唐宏超

[摘要] 目的 比較局麻下單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效。 方法 選取2012年1月～2014年12月骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者84例共122個(gè)椎體，隨機(jī)分為單側(cè)組（n=42，60個(gè)椎體）和雙側(cè)組（n=42，62個(gè)椎體），分別采用局麻下單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療。 結(jié)果 單側(cè)組單節(jié)椎體手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥灌注量及X線(xiàn)曝光次數(shù)均明顯少于雙側(cè)組（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高較術(shù)前明顯改善（P<0.05或P<0.01），且術(shù)后兩組VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷，均無(wú)感染及肺栓塞發(fā)生，單側(cè)組和雙側(cè)組分別發(fā)生骨水泥滲漏6例和4例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P>0.05）。 結(jié)論 局麻下單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均安全有效，不增加骨水泥滲漏發(fā)生率。與雙側(cè)手術(shù)相比，單側(cè)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、骨水泥灌注量低及X線(xiàn)曝光次數(shù)少等優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 椎體壓縮骨折；骨質(zhì)疏松；球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)；局麻；單側(cè)椎弓根入路；雙側(cè)椎弓根入路

[中圖分類(lèi)號(hào)] R589 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0004-04

Curative effect comparison of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty on osteoporotic vertebral fracture under local anesthesia

TANG Hongchao

Department of the Second Orthopedics，Jiaxing Armed Police Hospital in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To compare the curative effect of unipedicular or bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty on osteoporotic vertebral fracture under local anesthesia. Methods 122 centrums from 84 cases of patients with osteoporotic vertebral fracture from Jan 2012 to Dec 2014 were selected，and divided into unipedicular group（n=42 cases，60 centrums） and bipedicular group（n=42 cases， 62 centrums），who were given unipedicular and bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty respectively. Results The operation time，amount of bleeding during the operation， single segment vertebral bone cement perfusion volume and X-ray exposure times of patients in unipedicular group were much shorter or less than those in bipedicular group（P<0.05）.The VAS，Cobb's angle，ODI and front height of vertebral body of patients in two groups were obviously improved one month after operation than before（P<0.05 or P<0.01），and after comparing the VAS，Cobb's angle，ODI and front height of vertebral body of patients in two groups，no statistical differences appeared（P>0.05）.No occurrences of nerve or spinal cord injury，infection or pulmonary embolism of patients in two groups appeared. 6 and 4 cases of bone cement leakage appeared on patients in unipedicular group and bipedicular group with little amount，and after comparing the occurrence rates of bone cement leakage，no statistical differences were appeared（χ2=0.15，P>0.05）. Conclusion Both unipedicular and bipedicular approach to percutaneous kyphoplasty have safe and effective curative effect on osteoporotic vertebral fracture under local anesthesia.Compared with bipedicular operation，unipedicular operation has shorter operation time，less amount of bleeding during the operation，less amount of bone cement perfusion volume，less X-ray exposure times and other advantages，with no increase of bone cement leakage.

[Key words] Vertebral fracture； Osteoporotic； Percutaneous kyphoplasty； Local anesthesia； Unipedicular approach； Bipedicular approach

椎體壓縮骨折是中老年骨質(zhì)疏松癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起患者腰背部疼痛和脊柱畸形，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的主要手術(shù)方式，其療效確切，已逐漸在臨床上推廣應(yīng)用[2，3]。以往臨床上球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)常采用雙側(cè)椎弓根入路穿刺進(jìn)行，近年來(lái)，單側(cè)椎弓根入路穿刺越來(lái)越得到認(rèn)可，發(fā)現(xiàn)其具有手術(shù)操作時(shí)間短、X線(xiàn)暴露減少和骨水泥使用量少等優(yōu)點(diǎn)，但有研究認(rèn)為經(jīng)椎弓根入路穿刺可造成骨水泥在椎體內(nèi)分布不均，引起椎體單側(cè)承重加大而引起脊柱不穩(wěn)定、椎體壓縮變形[4，5]。本研究對(duì)局麻下單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月浙江省嘉興武警醫(yī)院骨科住院并行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者84例共122個(gè)椎體。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后腰背部嚴(yán)重疼痛，伴行走受限。（2）X線(xiàn)、CT和磁共振（MR）等影像學(xué)檢查證實(shí)為急性或亞急性期骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折或脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等非骨質(zhì)疏松性骨折；（2）伴有神經(jīng)根、脊椎損傷等并發(fā)癥。將納入的84例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為單側(cè)組（n=42例，60個(gè)椎體）和雙側(cè)組（n=42例，62個(gè)椎體），分別采用局麻下單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者椎體數(shù)、性別構(gòu)成、年齡分布和病程等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，納入研究前均取得患者的知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者予以積極術(shù)前準(zhǔn)備，取俯臥位，胸部及髂部墊枕使腹部懸空脊柱過(guò)伸以利于骨折復(fù)位，常規(guī)C臂X線(xiàn)檢查確定傷椎位置，選擇1%利多卡因局部浸潤(rùn)下麻醉浸潤(rùn)至椎弓根基底部骨膜。單側(cè)組[6]采用雙側(cè)椎弓根入路，在C臂X線(xiàn)透視下由后上向前下穿剌，將14G穿刺針于一側(cè)椎弓根外上緣鉆入，至針尖達(dá)到椎體前中1/3處退出針芯，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠?，透視下使用精?xì)鉆擴(kuò)孔，置入Kyphon公司特制球囊，緩慢加壓膨脹球并擴(kuò)張使被壓縮的松質(zhì)骨向四周擠壓形成潛在空腔，調(diào)制好含鋇PMMA骨水泥，使用壓力注射器將骨水泥推入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后壁時(shí)停止注射，待骨水泥即將凝固時(shí)拔出注射裝置，拔出套管， 縫合切口。雙側(cè)組[7]采用雙側(cè)椎弓根入路，穿剌方法同單側(cè)組，先行單側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)后同法處理對(duì)側(cè)，均C臂X線(xiàn)透下雙側(cè)同時(shí)將骨水泥推入椎體內(nèi)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)臥床休息24 h，第2天可佩戴腰圍下床行走，并口服補(bǔ)鈣、維生素 D及降鈣素等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、單節(jié)椎體骨水泥灌注量及X線(xiàn)曝光次數(shù)，并比較兩組術(shù)前和術(shù)后疼痛評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分、Cobb's角及椎體前緣高度恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。其中采用VAS疼痛分級(jí)法[8]進(jìn)行評(píng)估，分值介于0～10分，其中0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問(wèn)卷表選用ODI的1.0版本，它由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅游等10個(gè)方面的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題最高分5分[9]。Cobb's角測(cè)量采用側(cè)位X線(xiàn)片上壓縮椎體上終板與下終版的垂線(xiàn)夾角就是Cobb's角[10]。椎體前緣高度采用椎體側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量壓縮椎體前緣的高度[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、單節(jié)椎體骨水泥灌注量及X線(xiàn)曝光次數(shù)比較

單側(cè)組患者單節(jié)椎體的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥灌注量及X線(xiàn)曝光次數(shù)均明顯少于雙側(cè)組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度均較術(shù)前明顯改善（P<0.05或P<0.01），且術(shù)后兩組VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷，均無(wú)感染及肺栓塞發(fā)生，單側(cè)組和雙側(cè)組分別發(fā)生骨水泥滲漏6例和4例，量較少，未予特殊處理，兩組骨水泥滲漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P>0.05）。

3 討論

對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者以往臨床上多采取保守治療，包括臥床休息、口服鎮(zhèn)痛藥及輔助物理治療及佩戴支具治療，大部分患者疼痛可緩解，但仍有約1/3患者會(huì)出現(xiàn)劇烈腰背部疼痛、脊柱畸形等癥狀，往往需進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是撐開(kāi)椎體、固定植骨，其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者常不能耐受[12，13]。球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)的出現(xiàn)，為此類(lèi)患者提供了一種更安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，通過(guò)對(duì)后凸的椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張和灌注骨水泥，不僅快速緩解患者腰背部疼痛癥狀，而且可明顯恢復(fù)傷椎的高度及后突畸形，糾正腰背部畸形，減輕其后凸畸形，已逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最常用的術(shù)式[14-16]。

采用雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)典的操作方法[17-19]，而近年來(lái)不少學(xué)者提出單側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)也能達(dá)到雙側(cè)椎弓根入路相同的臨床效果，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生[20，21]。其生物力學(xué)的理論依據(jù)是經(jīng)單側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)注入骨水泥也可經(jīng)過(guò)椎體中線(xiàn)達(dá)到對(duì)側(cè)，可接近雙側(cè)手術(shù)的相同的生物力學(xué)效果，不會(huì)引起非注射側(cè)的塌陷和脊柱側(cè)凸；而且其手術(shù)止痛作用在于傷椎骨水泥強(qiáng)化后的穩(wěn)定性，而與手術(shù)的穿刺入路和骨水泥灌注量無(wú)明顯的相關(guān)性[22-26]。胡阿威等[27]發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)與雙側(cè)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效基本相當(dāng)，且單側(cè)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、X線(xiàn)放射暴露時(shí)間短、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的優(yōu)先選擇。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)組患者單節(jié)椎體的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥灌注量及X線(xiàn)曝光次數(shù)均明顯少于雙側(cè)組，提示局麻下單側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)相比治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折與雙側(cè)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、骨水泥灌注量低及X線(xiàn)曝光次數(shù)少等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后兩組VAS評(píng)分、Cobb's角、ODI評(píng)分及椎體前緣高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷，均無(wú)感染及肺栓塞發(fā)生，單側(cè)組和雙側(cè)組分別發(fā)生骨水泥滲漏6例和4例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示局麻下單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均安全有效，兩組在腰背部疼痛、活動(dòng)能力、Cobb's角及及椎體前緣高度恢復(fù)改善率方面療效基本相當(dāng)，且不增加骨水泥滲漏發(fā)生率。

總之，局麻下單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路穿刺球囊擴(kuò)張-椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均安全有效，兩組在腰背部疼痛、活動(dòng)能力、Cobb's角及椎體前緣高度恢復(fù)改善率方面療效基本相當(dāng)。與雙側(cè)手術(shù)相比，單側(cè)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、骨水泥灌注量低及X線(xiàn)曝光次數(shù)少等優(yōu)勢(shì)，且不增加骨水泥滲漏發(fā)生率。

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（收稿日期：2015-08-03）