于冰 苑海燕

[摘要] 目的 探討游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌面軟組織缺損的療效。 方法 2011年6月～2013年3月，我們以手指掌面軟組織缺損的病例中，以踇趾腓側(cè)帶血管皮瓣行動(dòng)脈及伴行靜脈吻合，提供皮瓣供血與反流，使皮瓣成活修復(fù)手指掌面軟組織缺損。選取8例手指軟組織缺損伴有肌腱或骨質(zhì)外露病例。 結(jié)果 8例患者皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后4例隨診時(shí)間為6～24個(gè)月，皮瓣外形及質(zhì)感良好。 結(jié)論 游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌面軟組織缺損效果良好，使傷指外形及質(zhì)感有較為理想的恢復(fù)，是修復(fù)手指掌側(cè)軟組織缺損的良好方法。

[關(guān)鍵詞] 手指；游離皮瓣；顯微外科；皮膚缺損

[中圖分類號(hào)] R622.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0039-03

Free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects

YU Bing YUAN Haiyan

Department of Hand Surgery， Central People's Hospital of Siping City in Jilin Province， Siping 136000， China

[Abstract] Objective To explore the free hallux toe side skin break the curative effect of repairing finger plam tissue defects. Methods From June 2011 to March 2013，in these cases， 8 cases with tendon or bone exposure. Our soft tissue defect of the finger palm cases. With hallux toe and lateral lines with vascular flap artery and accompanying vein anastomosis， provide flap blood flow， make the skin flap survival reparing finger palm tissue defects. Results All 8 flaps survived. Donor site wound healing. The follow-up time was 6-24 months in 4 cases， the shape and texture of the flaps was good. Conclusion Free hallux toe fibular flap for repairing finger soft tissue defect of palm has good effect， Making the injury to the shape and texture has more ideal recovery， It is a good method to repair the soft tissue defect of the finger.

[Key words] Finger； Free flap； Microsargery； Skin defects

對(duì)于手指指腹皮膚軟組織缺損的修復(fù)，以往較為常見的方法有腹部皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣、足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣、游離前臂穿支皮瓣等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。足趾跖側(cè)皮膚與手指掌側(cè)皮膚十分相近，無論從外形還是質(zhì)感，足趾跖側(cè)皮膚都完美的代替了手指掌側(cè)皮膚，這使得該皮瓣成為修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的最佳皮瓣。2011年6月～2013年3月，我們?cè)诮馄蕦W(xué)的基礎(chǔ)上采用游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)指腹缺損8例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例患者中男6例，女2例；年齡20～40歲，平均30歲。致傷原因：機(jī)器壓傷6例，電鋸割傷2例；受損指型：示指3例，中指4例，環(huán)指1例。缺損范圍：末節(jié)至中節(jié)指腹缺損5指，中節(jié)指近節(jié)指腹3指，伴有肌腱外露4指，伴有指骨外露4指。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)手指掌側(cè)的缺損情況，以踇趾腓側(cè)趾動(dòng)脈的走行為軸線，在踇趾腓側(cè)指腹設(shè)計(jì)皮瓣。①皮瓣軸線：沿踇趾腓側(cè)固有神經(jīng)、血管束的體表投影線；②皮瓣皮支穿出點(diǎn)：沿軸線位于踇趾近端交界處作為皮瓣皮支發(fā)出點(diǎn)；③面：皮瓣遠(yuǎn)端不宜超過趾端，兩側(cè)方不宜超過趾掌側(cè)中央及腓側(cè)面[1-4]。

1.2.2 皮瓣切取 沿設(shè)計(jì)線先切開掌側(cè)皮膚及皮下組織，顯露指固有神經(jīng)血管束，在神經(jīng)血管束的深面銳性切取皮瓣及蒂部直至皮瓣穿出點(diǎn)附近；再切開皮瓣另一側(cè)，注意保護(hù)皮下淺靜脈，向近端盡可能多的游離，松止血帶，皮瓣及供區(qū)創(chuàng)面徹底止血，并觀察皮瓣供血，再小心結(jié)扎切斷趾固有神經(jīng)血管束，斷蒂，皮瓣切取完畢。待與受區(qū)神經(jīng)、血管束吻合[5-15]。

1.2.3 皮瓣及供區(qū)修復(fù) 將皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面縫合，應(yīng)用10-0無損傷縫合線將趾固有動(dòng)脈及皮下淺靜脈與傷指一側(cè)指固有動(dòng)脈及指背靜脈吻合，應(yīng)用9-0無損傷縫合線將趾固有神經(jīng)指神經(jīng)吻合以重建皮膚感覺，供區(qū)創(chuàng)面：可延長(zhǎng)足部切口后取足背全厚皮片游離植皮。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后按顯微外科護(hù)理常規(guī)，臥床10 d，應(yīng)用抗生素、抗凝血、解痙等藥物治療。術(shù)后2周拆線，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下患指練習(xí)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手功能按總活動(dòng)度測(cè)定法（total active moveme，TAM）即以某手指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)、近位指間、掌指關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各指間關(guān)節(jié)伸直受限之和。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：TAM正常；良：TAM>健側(cè)75%；尚可：TAM>健側(cè)50%；差：TAM<健側(cè)50%評(píng)定[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

患者隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，皮瓣膚色質(zhì)地良好，手指外形滿意，彈性良好，無色素沉著，皮瓣不臃腫能耐寒，皮瓣部位兩點(diǎn)分辨率為10～15 mm。術(shù)后傷指功能恢復(fù)良好，指間關(guān)節(jié)功能鍛煉后基本達(dá)到正常，傷指無瘢痕攣縮等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

術(shù)后8例皮瓣均成活，供區(qū)植皮全部成活，且皮瓣膚色、質(zhì)地、外形、功能均取得良好效果。經(jīng)過短暫功能康復(fù)訓(xùn)練后，在手功能TAM評(píng)定法中，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)，且優(yōu)良率達(dá)100%。

3 典型病例

患者男，22歲，因電鋸割傷導(dǎo)致左中指掌側(cè)皮膚軟組織損傷1 h于2012年4月8日入院。查體：左中指掌側(cè)中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織缺損伴肌腱外露，創(chuàng)面約1.6 cm×4.6 cm，應(yīng)用上述手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)，術(shù)中切取皮瓣大小為1.8 cm×4.8 cm。術(shù)后隨訪12個(gè)月，左中指皮瓣與周邊皮膚色澤非常接近，質(zhì)地柔軟，外觀良好，皮瓣部位兩點(diǎn)分辨率為10～15 mm。見圖1～4。

4 討論

對(duì)于手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損的修復(fù)，傳統(tǒng)行腹部皮瓣移植和遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移的方法，存在后期皮片攣縮或皮瓣臃腫，移植組織與受區(qū)皮膚在質(zhì)地、色澤的不相匹配以及供區(qū)的繼發(fā)缺損等問題，往往不被患者所接受。通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，為了最大程度的修復(fù)傷指的功能及外形，我們應(yīng)用游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌面軟組織缺損，獲得了良好的效果。既滿足了手指功能的最大恢復(fù)，同時(shí)也獲得了其他手術(shù)方法無法比擬的外形，因此在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

4.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

皮瓣的血供：將踇趾腓側(cè)趾固有動(dòng)脈與受區(qū)指固有動(dòng)脈吻合建立動(dòng)脈供血，兩血管斷端口徑相差無幾，吻合容易；皮瓣的靜脈回流：皮瓣的皮下靜脈與受區(qū)指背或掌側(cè)皮下靜脈吻合，建立靜脈回流途徑。感覺功能的重建：將踇趾腓側(cè)趾固有神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)吻合，以重新建立傷指皮瓣的皮膚感覺。

4.2 皮瓣的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：手指掌側(cè)皮膚、軟組織缺損在手部創(chuàng)傷中較常見，修復(fù)方法較多，應(yīng)最大程度地恢復(fù)其功能，尤其應(yīng)恢復(fù)良好的外形及感覺功能，傳統(tǒng)的鄰指帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣治療時(shí)間長(zhǎng)，手部需制動(dòng)機(jī)二次手術(shù)斷蒂，且感覺功能及外形差，已非首選。近年來采用掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損取得了一定效果，但掌背動(dòng)脈皮瓣外形及感覺恢復(fù)尚難滿意，供區(qū)需皮膚移植修復(fù)、手背處瘢痕較大，嚴(yán)重影響手背外觀，皮瓣感覺恢復(fù)差。為了最大程度的修復(fù)傷指的功能及外形，我們選擇游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指掌面軟組織缺損，此皮瓣選擇的部位及皮膚質(zhì)地外形無與倫比的接近手指的功能及外形要求，并囊括了以下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣不臃腫，指腹飽滿，外形逼真；②皮瓣內(nèi)包含指神經(jīng)，皮膚感覺恢復(fù)良好，有較高的兩點(diǎn)分辨率；③踇趾腓側(cè)皮瓣神經(jīng)血管束的解剖恒定、血供可靠，切取方便；④供區(qū)與受區(qū)的血管口徑相差無幾，吻合血管簡(jiǎn)單，成活率高；⑤皮瓣供區(qū)位于踇趾腓側(cè)，植皮供區(qū)也可在足背同一切口，對(duì)患者來說供區(qū)隱蔽，損傷最?。虎扌g(shù)后皮瓣彈性好，無色素沉著、耐磨。

缺點(diǎn)：本手術(shù)方法的設(shè)計(jì)思路與依據(jù)，因?yàn)檑[趾腓側(cè)皮瓣因解剖恒定、膚色級(jí)質(zhì)地十分接近手指掌側(cè)皮膚等特點(diǎn)，成為臨床上設(shè)計(jì)手指掌側(cè)皮膚、軟組織缺損的最佳參考方法。但此術(shù)式不宜修復(fù)面積較大的創(chuàng)面，踇趾腓側(cè)供區(qū)畢竟有限，在創(chuàng)面都較大時(shí)，則不宜選則，趾蹼間血管位置相對(duì)較深，需要術(shù)者熟悉該部位的血管解剖及具備嫻熟的顯微外科操作技術(shù)[16]。

4.3 注意事項(xiàng)

①在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，需要對(duì)受區(qū)創(chuàng)面仔細(xì)測(cè)量，皮瓣近端不應(yīng)超過踇趾趾蹼水平，避免設(shè)計(jì)在指蹼處，以免造成術(shù)后功能障礙。②設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)長(zhǎng)寬應(yīng)略大于受區(qū)，防止皮瓣縫合后因張力過大而影響血運(yùn)；③切取遠(yuǎn)端皮瓣時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好神經(jīng)血管蒂內(nèi)趾動(dòng)脈，充分顯露，沿途結(jié)扎動(dòng)脈分支，防止術(shù)后出血影響皮瓣血運(yùn)。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、解痙藥防止吻合血管栓塞或痙攣。⑤術(shù)后3周功能練習(xí)，逐步恢復(fù)傷指功能。

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（收稿日期：2015-08-04）