秦晉輝　李軍濤

[摘 要] 目的：探討介入手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（AN）療效及預(yù)后影響因素。方法：回顧分析我院100例AN患者臨床資料，患者手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤3d的39例為早期手術(shù)組，>3d的61例為延期手術(shù)組。對(duì)比分析兩組術(shù)后栓塞情況、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，分析可能影響預(yù)后因素。結(jié)果：早期手術(shù)組完全栓塞率為79.49%，延期手術(shù)組為57.38%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.861 P=0.022）；兩組大部分栓塞率以及部分栓塞率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。總并發(fā)癥發(fā)生率在早期手術(shù)組為7.69%，在延期手術(shù)組為11.48%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.921 P=0.108）。早期手術(shù)組死亡2例，延遲手術(shù)組死亡4例。預(yù)后良好81例（81%），預(yù)后不良有19例（19%）。手術(shù)時(shí)間、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)均為影響預(yù)后獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05）。結(jié)論：使用介入療法治療AN安全、有效，早期進(jìn)行介入栓塞其效果更好。手術(shù)時(shí)間、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)均為影響患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)因素。

[關(guān)鍵詞] 介入療法；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；影響因素

中圖分類號(hào)：R739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-068-03

DOI：10.11876/mimt201506027

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Aneurysm，AN）是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張導(dǎo)致腦血管瘤樣突起，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血首位病因，其死亡率約占腦血管疾病死亡率22%～25%[1]。其破裂出血對(duì)于患者危害性很高，如不及時(shí)給予合適治療，多數(shù)患者會(huì)留有肢體殘疾等后遺癥[2]。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)積極干預(yù)已獲得廣泛認(rèn)可。導(dǎo)管和栓塞應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療已逐漸成熟，應(yīng)用于臨床[3-7]。介入治療已成為部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法。但是對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后影響因素，目前研究報(bào)道較少。因此，本研究回顧分析曾在我院接受介入治療100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料，分析手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月至2014年4月我院收治的顱內(nèi)血管瘤破裂患者100例，男48例，女52例，年齡22～72歲，平均（48.9±8.6）歲。所有患者臨床資料完整，均經(jīng)過全腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，其中動(dòng)脈瘤單發(fā)65例，多發(fā)35例；有高血壓病史者37例。排除合并有其他腦血管疾病、合并其他嚴(yán)重臟器疾病患者。根據(jù)患者接受手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間將其分為兩組，≤3d39例為早期手術(shù)組，>3d61例為延期手術(shù)組。

1.2 方法

所有患者入院時(shí)均進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)，接受擇期血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，在栓塞前均進(jìn)行再次DSA檢查確定動(dòng)脈瘤位置、大小以及形態(tài)。肝素化后快速在動(dòng)脈腔內(nèi)填塞與動(dòng)脈瘤內(nèi)徑相吻合第1枚微彈簧圈，隨后逐漸加塞小規(guī)格彈簧圈，由外向內(nèi)，逐漸填塞滿。術(shù)后尼莫地平50mg/8h靜脈滴注，給予擴(kuò)容、抗生素等處理。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判斷

所有患者術(shù)后即進(jìn)行DSA檢查，評(píng)價(jià)介入治療效果[8]：栓塞程度為100%為完全栓塞；栓塞程度≥95%為大部分栓塞；栓塞程度為<95%記為部分栓塞。比較兩組栓塞程度、并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用改良Rankin量表（mRS）對(duì)患者出院時(shí)情況進(jìn)行短期預(yù)后評(píng)估[9]：1分為患者有癥狀，但已經(jīng)能照顧自己日常生活以及完成之前經(jīng)常從事簡(jiǎn)單工作；2分為輕度殘障，不能完成以前從事活動(dòng)，但可獨(dú)立處理個(gè)人事務(wù)；3分為中度殘障，行走、吃飯等部分活動(dòng)可獨(dú)立完成，但其他復(fù)雜事務(wù)需協(xié)助；4分為中重度殘障，需要他人照顧日常生活，協(xié)助下可行走；5分為重度殘障，需臥床，大小便失禁，日常需要持續(xù)看護(hù)照顧； 6 分為死亡。如評(píng)價(jià)≤2分記為預(yù)后良好，>3分記為預(yù)后不良。分析性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈瘤數(shù)量、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響 [10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，進(jìn)行單因素分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)意義因素進(jìn)一步使用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后栓塞程度

早期手術(shù)組患者完全栓塞率達(dá)79.49%，而延期手術(shù)組為57.38%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.861 P=0.022）；兩組大部分栓塞率以及部分栓塞率之間差異沒有統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

2.2 死亡率及并發(fā)癥情況

早期手術(shù)組死亡2例（5.12%），延遲手術(shù)組死亡4例（6.55%）。早期手術(shù)組發(fā)生術(shù)中出血1例，術(shù)后動(dòng)脈瘤再出血2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；延期手術(shù)組發(fā)生術(shù)中出血2例，術(shù)后動(dòng)脈瘤再出血2例，術(shù)后意識(shí)障礙2例，腦積水1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.48%，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.921 P=0.108）。

2.3 預(yù)后及影響因素

患者出院時(shí)mRS評(píng)分結(jié)果顯示，預(yù)后良好（≤2分）有81例（81%），預(yù)后不良（>3分）有19例（19%）。對(duì)性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈瘤數(shù)量、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)進(jìn)行分析，得出手術(shù)時(shí)間、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)對(duì)于預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)這三個(gè)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，得到手術(shù)時(shí)間、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)均為影響預(yù)后獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05）。見表2、表3。

3 討論

AN破裂出血以及引起腦血管痙攣是其高致殘率和高致死率主要原因，有研究報(bào)道AN首次破裂出血死亡率約為18%，如不及時(shí)給予合適治療，其2年內(nèi)死亡率可迅速上升至80%，而存活患者中約50%會(huì)有肢體殘疾等后遺癥[11]。因此，對(duì)AN患者早期進(jìn)行診斷治療對(duì)于挽救患者生命以及提高其生活質(zhì)量極為關(guān)鍵。AN治療方法有兩種，一種是傳統(tǒng)開顱手術(shù)，包括動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)等，一種是血管內(nèi)介入治療，包括彈簧圈栓塞、載瘤動(dòng)脈閉塞等[12]。在本次研究結(jié)果可見，介入治療AN可以取得較好栓塞治療效果，大部分患者預(yù)后較良好，尤其在發(fā)病3dd內(nèi)接受治療患者完全栓塞情況更好，考慮是因?yàn)锳N破裂出血3dd內(nèi)，紅細(xì)胞尚且保持完整形態(tài)，之后則會(huì)大量溶解引起大量血紅蛋白釋放，這容易使得腦血管出現(xiàn)痙攣 。早期手術(shù)效果較好也符合以往關(guān)于AN在首次出血后24～72h內(nèi)約10%會(huì)再次出血，需盡快進(jìn)行栓塞報(bào)道[14]。Hunt-Hess分級(jí)對(duì)于患者預(yù)后影響可能是因?yàn)榛颊卟∏樵絿?yán)重，動(dòng)脈瘤再次出血、腦血管發(fā)生痙攣以及腦積水風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)Hunt-Hess分級(jí)在Ⅳ級(jí)或以上時(shí)，患者往往已經(jīng)有較嚴(yán)重腦血管痙攣、腦腫脹，甚至引起腦部缺血性神經(jīng)功能障礙等情況， 因此患者預(yù)后不佳。有高血壓病史患者由于長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)，對(duì)于患者顱內(nèi)血管壁有所損傷，其導(dǎo)致血管擴(kuò)張和動(dòng)脈高壓，動(dòng)脈瘤更容易發(fā)生破裂，高血壓導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變也會(huì)影響到介入治療時(shí)血管壁擴(kuò)張效果[15]。

綜上所述，使用介入療法治療AN安全、有效，早期進(jìn)行介入栓塞其效果更好。手術(shù)時(shí)間、高血壓病史以及Hunt-Hess分級(jí)均為影響患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)因素，在臨床上應(yīng)給予重視。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王愛平，王昆鵬，孫瑞迅，等.93例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（3）：243-245.

[2] 鄧其峻，廖旭興，鐘偉健，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中出血防治[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（1）：90-92.

[3] Szmuda Tomasz，Sloniewski Pawel.Early and long-term outcome of surgically treated giant internal carotid artery aneurysms--comparison with smaller aneurysms.[J].Acta Neurochir （Wien），2011，153（8）：1611-9+1619.

[4] 黃永旺，范學(xué)政，唐景峰，等.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（4）：4-7.

[5] SCHONFELD A R，MCMULLEN M A.Treatment of brain aneurysms.[J].Radiol Technol，2008，79（6）：515-31+4.

[6] White P M， Lewis S C， Gholkar A， et al. Hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms （HELPS）： a randomised controlled trial[J]. The Lancet， 2011， 377（9778）： 1655-1662.

[7] McAuliffe W， Wycoco V， Rice H， et al. Immediate and midterm results following treatment of unruptured intracranial aneurysms with the pipeline embolization device[J]. American Journal of Neuroradiology， 2012， 33（1）： 164-170.

[8] 張洪濤，吳鑫，陳永安，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)間窗臨床評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（4）：366-368.

[9] YUICHI murayama，SATOSHI tateshima，Nestor R. Gonzalez，et al.Matrix and bioabsorbable polymeric coils accelerate healing of intracranial aneurysms： long-term experimental study[J].Stroke： Journal of the American Heart Association，2003，34（8）：2031-2037.

[10] Mohr J P， Parides M K， Stapf C， et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations （ARUBA）： a multicentre， non-blinded， randomised trial[J]. The Lancet， 2014， 383（9917）： 614-621.

[11] 趙立軍，張春陽(yáng)，侯曉峰，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦積水治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（12）：1266-1267.

[12] Berge J， Biondi A， Machi P， et al. Flow-diverter silk stent for the treatment of intracranial aneurysms： 1-year follow-up in a multicenter study[J]. American Journal of Neuroradiology， 2012， 33（6）： 1150-1155.

[13] Cebral J R， Mut F， Raschi M， et al. Aneurysm rupture following treatment with flow-diverting stents： computational hemodynamics analysis of treatment[J]. American journal of neuroradiology， 2011， 32（5）： 95-97.

[14] 張延平，曲良鎖，路威，等.61例術(shù)前破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（6）：544.

[15] McDougall C G， Johnston S C， Gholkar A， et al. Bioactive versus Bare Platinum Coils in the Treatment of Intracranial Aneurysms： The MAPS （Matrix and Platinum Science） Trial[J]. American Journal of Neuroradiology， 2014， 35（5）： 935-942.