宋 娜

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎?。‥SRD）維持性血液透析患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，皮膚瘙癢在血液透析患者中發(fā)生率約為 60%～80%，其中10%為頑固性皮膚瘙癢［1］，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本研究采用高通量血液透析器（high flux hemodialysis，HFHD）串聯(lián)血液灌流器（hemoperfusion，HP）的方式治療 UP患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院接受維持性血液透析合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者36例。男19例，女17 例；年齡 30～69 歲，平均（50.1±10.7）歲。 原發(fā)?。郝阅I小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，痛風(fēng)性腎病2例。所有入選患者已接受常規(guī)透析12個(gè)月以上，試驗(yàn)前1個(gè)月及治療期間無(wú)嚴(yán)重肝病、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤及活動(dòng)性自身免疫性疾病，近期未使用激素及細(xì)胞毒性藥物，有頑固性皮膚瘙癢患者經(jīng)抗組胺藥物或物理治療無(wú)效，排除能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病。

1.2 研究分組 隨機(jī)分為2組。A組：HFHD串聯(lián)HP 透析 18 例，男 10 例，女 8 例；平均（49.8±7.6）歲；平均透析時(shí)間（34.4±5.4）個(gè)月；B 組：HFHD 18例，男 11 例，女 7 例；平均（50.4±11.3）歲；平均透析時(shí)間（33.6±4.9）個(gè)月。

1.3 治療方法 2組均采用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的4008系列透析機(jī)，透析器均一次性使用，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，采用超純透析用水 （雙重反滲），HFHD組采用超純透析液（超濾器），每月檢測(cè)反滲水、透析液的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素，內(nèi)毒素均低于0.003 EU/ml，細(xì)菌菌落數(shù)均低于 0.01 CFU/ml，符合AAMI標(biāo)準(zhǔn)。透析時(shí)間4 h，3次/周，低分子肝素鈣抗凝，透析液流量500 ml/min，血流量 250～300 ml/min，平均單次透析超濾量2500 ml左右，不超過(guò)身體質(zhì)量的5%。①A組每周2次HFHD，1次HFHD＋HP，灌流器串聯(lián)于透析器前，先HFHD＋HP 2 h，取下灌流器，繼續(xù)透析2 h。其中HFHD采用Fresenius FX60透析器，有效面積為1.4 m2，超濾系數(shù)（Kuf）46 ml/h·mmHg ，HP 采用 HA130 型大孔樹(shù)脂灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物料有限公司）。②B組透析器同A組。透析器不復(fù)用，正常給予患者重組人促紅素（EPO）、鐵劑、鈣劑、活性維生素D及降壓藥等，試驗(yàn)前后藥物的使用方法及劑量無(wú)改變。評(píng)估患者治療前、治療后3個(gè)月的皮膚瘙癢程度及血清生化指標(biāo)的變化。

1.4 皮膚瘙癢評(píng)分 按Sergo D［2］介紹的方法對(duì)瘙癢評(píng)分。①瘙癢程度評(píng)分：不需要抓撓為1分，需要抓撓但無(wú)抓傷為2分，抓撓后瘙癢無(wú)緩解為3分，抓撓傷后瘙癢仍持續(xù)為4分，瘙癢導(dǎo)致嚴(yán)重睡眠障礙為5分。②分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位為1分，多個(gè)部位為2分，全身瘙癢為3分。③對(duì)睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢蘇醒為2分。

1.5 觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)治療前及治療3個(gè)月后的皮膚瘙癢評(píng)分；分別于初始治療前、治療后3個(gè)月透析前從內(nèi)瘺動(dòng)脈端抽血監(jiān)測(cè)血肌酐 （SCr）、尿素氮（BUN）、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血漿白蛋白水平（ALB）、超 C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 for Windows版軟件完成。2組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后的差值進(jìn)行組間比較使用方差分析，P＜0.05為差異顯著并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者基礎(chǔ)資料 2組患者的性別、年齡、透析時(shí)間、透析充分性、貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況（ALB、血脂水平）、服藥情況（鐵劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）與血管緊張素受體抑制藥（ARB）均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 2 組治療前后皮膚瘙癢改善情況變化 ①2組在治療前皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②2組治療3個(gè)月后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③A、B組在治療后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾均有改善（P＜0.05），A 組皮膚瘙癢程度、對(duì)睡眠干擾較B 組減輕更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 2 組治療前后生物化學(xué)指標(biāo)變化 ①2組在治療前血磷、hs－CRP、iPTH均相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②2組治療后血磷、iPTH、hs－CRP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③A、B組在治療3個(gè)月后血磷、iPTH、hs－CRP均明顯下降（P＜0.01），A 組與 B 組相比血磷、iPTH 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 治療前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾比較（±s）

表1 治療前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對(duì)睡眠干擾比較（±s）

注：A、B 兩組間比較＊P＜0.05

組別 n 皮膚瘙癢程度（分） 分布范圍（分） 對(duì)睡眠干擾（分）治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值A(chǔ) 組 18 9.34±1.60 2.50±0.79＊ ＜0.01 2.53±0.93 1.35±0.27 ＜0.01 1.56±0.35 0.32±0.16＊ ＜0.01 B 組 18 9.37±1.58 4.38±1.08 ＜0.01 2.56±0.91 1.55±0.21 ＜0.01 1.45±0.17 0.77±0.27 ＜0.01

表2 治療前、后血生物化學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表2 治療前、后血生物化學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

注：A、B 兩組間比較＊P＜0.05，全段甲狀旁腺激素（iPTH），超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）

組別 n hs－CRP（mg/L） iPTH（mmol/L） 磷（mmol/L）治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值A(chǔ) 組 18 6.02±1.46 3.69±1.00 ＜0.01 380.44±65.71 230.65±54.73＊ ＜0.01 2.53±0.38 1.53±0.24＊ ＜0.01 B 組 18 5.99±1.06 3.87±0.78 ＜0.01 379.52±54.14 296.4±59.37 ＜0.01 2.48±0.41 1.97±0.24 ＜0.01

3 討 論

MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的機(jī)制尚未完全定論，目前大多研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，其中以中分子物質(zhì)蓄積、鈣磷沉積、尿毒素刺激、微炎癥狀態(tài)、透析過(guò)程中過(guò)敏毒素釋放等因素有關(guān)［2］。另外，MHD長(zhǎng)期接觸透析設(shè)備，也可活化循環(huán)中的粒細(xì)胞并釋放多種生物活性物質(zhì)，加重了瘙癢癥狀［3］。磷代謝紊亂、高甲狀旁腺激素，還可使轉(zhuǎn)移性鈣化使心血管并發(fā)癥的發(fā)生增加［4］，造成透析患者的多重傷害［5］。近期研究發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢的MHD患者h(yuǎn)s－CRP水平是明顯升高的，炎癥反應(yīng)可能參與了皮膚瘙癢的發(fā)生發(fā)展。筆者資料顯示，36例MHD患者均有不同程度皮膚瘙癢，而且血iPTH、血磷、hs－CRP都處于較高的水平，從而說(shuō)明，血PTH、血磷、鈣磷乘積、hs－CRP與MHD患者皮膚瘙癢有關(guān)，與有關(guān)文獻(xiàn)資料相一致［6］。

HFHD即應(yīng)用高通量高生物相溶性膜透析器在容量控制的透析機(jī)上進(jìn)HD，可減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激，清除方式也從低通量透析彌散為主的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閺浬?、?duì)流及吸附相結(jié)合，在保證對(duì)小分子物質(zhì)清除的基礎(chǔ)上明顯提高了對(duì)大、中分子溶質(zhì)的清除［7］。另外HFHD采用超純透析液，避免了細(xì)菌內(nèi)毒素所致的炎癥反應(yīng)。本研究使用高通量的透析器進(jìn)行透析治療，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，2組患者的血磷、iPTH、hs－CRP水平顯著下降 （P＜0.01），皮膚瘙癢癥狀顯著改善（P＜0.05）。 本研究顯示：HFHD不僅可減少甲狀旁腺分泌PTH，間接降低PTH的水平［8］，此外血磷的降低，鈣磷乘積的降低，有利于活性維生素D的持續(xù)使用，使PTH下降更明顯。另外在改善MHD患者皮膚瘙癢癥狀方面，可能也與HFHD改善了MHD患者的微炎癥狀態(tài)有關(guān)。

HFHD能有效清除患者體內(nèi)參與瘙癢的中分子物質(zhì)，對(duì)磷的清除優(yōu)于低通量透析，而灌流器所使用的樹(shù)脂吸附劑，具有多孔、高比表面積，吸附容量大，吸附速率快，機(jī)械強(qiáng)度高等特點(diǎn)，可以增加ESRD患者體內(nèi)大、中分子物質(zhì)的清除，因此，HFHD串聯(lián)HP能夠更有效地糾正高磷血癥、降低鈣磷乘積，使PTH下降更顯著，能更有效緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀，這也與表1中的A組皮膚瘙癢程度、對(duì)睡眠干擾較 B組減輕更為明顯（P＜0.05），表 2中的A組與B組相比血磷、iPTH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）結(jié)果相一致。

總之，高通量血液透析器串聯(lián)灌流器，能更好地清除中大分子物質(zhì)，改善患者皮膚瘙癢癥、鈣磷代謝紊亂及微炎癥狀態(tài)，有助于提高患者生存率和生存質(zhì)量。

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