趙煜毅，邱建磊，呂明波

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以消除患者疼痛和緊張情緒，使患者舒適地度過術(shù)后恢復(fù)期，還可以降低圍手術(shù)期各種并發(fā)癥，如降低術(shù)后肺不張和肺感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。目前隨著患者保健意識(shí)的增強(qiáng)，術(shù)后止痛泵的使用日益廣泛。臨床上常用的阿片類藥物雖然鎮(zhèn)痛作用較好，但存在著惡心、嘔吐、排尿困難等不良反應(yīng)。本課題旨在討論應(yīng)用氟比洛芬酯聯(lián)合布托啡諾在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中的效果，探討替代阿片類藥物的可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2010年3月—2013年2月在腰－硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行全子宮切除手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡39～63歲，體重47～82 kg。隨機(jī)分為兩組：氟比洛芬酯＋布托啡諾組（B組）和芬太尼組（F組），每組各45例。所選患者無腰－硬聯(lián)合麻醉禁忌證，無慢性疼痛病史、阿片類藥物濫用史及藥物過敏史。其中B組患者平均年齡（46．4±2．9）歲，體重（56．2±8．3） kg，手術(shù)時(shí)間（97±20） min；F組 平 均 年 齡 （45．7±4．1） 歲 ，體 重 （56．4±7．9） kg，手 術(shù) 時(shí) 間（102±18）min；兩組年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖 （ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2），選擇 L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0．5%鹽酸丁哌卡因15 mg，硬膜外腔留置頭向置管3．5 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T6～S5。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要，硬膜外分次追加0．5%鹽酸丁哌卡因5～10 ml，手術(shù)結(jié)束即刻接靜脈止痛泵。

1．3 鎮(zhèn)痛方法 B組：手術(shù)開始切皮前10 min給予氟比洛芬酯50 mg，術(shù)后即刻靜脈接止痛泵鎮(zhèn)痛（布托啡諾0．15 mg／kg＋托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 ml）；F組：芬太尼0．015 mg／kg ＋托烷司瓊 5 mg，加生理鹽水至 100 ml。接泵前B 組、F 組分別靜脈注射布托啡諾 0．5 mg、芬太尼 0．05 mg作為負(fù)荷劑量。兩組背景速度均為2 ml／h，鎖定時(shí)間為15 min，單次按壓劑量0．5 ml。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用怡新YX－2C輸注泵。

1．4 觀察記錄指標(biāo) 采用雙盲法由專人觀察并記錄術(shù)后1、4、8、12、24、36、48 h 的 VAS 鎮(zhèn)痛評(píng)分。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇痛；＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。記錄術(shù)中出血量、尿量、術(shù)后滲血量，記錄術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制 （RR＜10次／min或SpO2＜93%）等不良反應(yīng)。

1．5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組術(shù)中失血量（365±123） ml，術(shù)中尿量（331±48） ml，術(shù)后滲血量 （118±23） ml；F 組術(shù)中失血量 （358±119） ml，術(shù)中尿量（329±51） ml，術(shù)后滲血量（121±26） ml。兩組患者術(shù)中出血量、尿量和術(shù)后滲血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)B、F兩組患者VAS評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05，表1）。B組患者術(shù)后頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于F組（P＜0．05），兩組皮膚瘙癢和尿潴留發(fā)生率均較低，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），兩組術(shù)后均無呼吸抑制發(fā)生，見表2。

表1 兩組各時(shí)間 VAS評(píng)分比較（±s，n＝45）

表1 兩組各時(shí)間 VAS評(píng)分比較（±s，n＝45）

組別 n B組 45 F組 45 1 h 4 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h 3．9±1．1 3．7±1．2 3．5±1．0 3．3±1．1 3．2±0．9 3．1±0．7 2．6±0．7 4．0±1．4 3．8±1．3 3．6±1．0 3．4±1．0 3．1±0．8 3．0±0．5 2．5±0．6

3 討 論

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案經(jīng)常使用芬太尼等阿片類藥物，這類藥物鎮(zhèn)痛效果好，但會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等。由于手術(shù)損傷機(jī)體組織，可以刺激體內(nèi)釋放大量炎性因子 （如前列腺素、白細(xì)胞介素等）從而誘發(fā)疼痛。氟比洛芬酯可抑制環(huán)氧化酶分解，使前列腺素生成減少，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［1］。術(shù)前應(yīng)用使用氟比洛芬酯，可升高痛閾，降低神經(jīng)末梢的痛覺傳導(dǎo)，可以消除機(jī)體外周或降低中樞敏感化，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果［2］。靜脈注射氟比洛酚脂后不同于其他藥物在體內(nèi)呈均勻分布，作為一種新型靶向鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬脂可以選擇性地聚集在手術(shù)切口和炎癥部位進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，并且起效快、消化道損傷發(fā)生少、對(duì)中樞無明顯抑制作用。氟比洛芬酯對(duì)手術(shù)凝血無影響。但是氟比洛芬脂的鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”［3］，單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果欠佳。通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使不良反應(yīng)減少到最少，達(dá)到術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia）技術(shù)［4］。布托啡諾鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，呼吸抑制和藥物依賴發(fā)生率較低。布托啡諾通過阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果［5］。布托啡諾通過激動(dòng)脊髓κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，同時(shí)它又是μ受體拮抗藥，所以對(duì)由于孤束核μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用。

本研究將氟比洛芬酯與布托啡諾合用，結(jié)果顯示兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分相近（P＞0．05），提示聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯與布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛，能達(dá)到與芬太尼相同的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)在不良反應(yīng)方面，由于布托啡諾為μ受體拮抗藥、κ受體激動(dòng)藥，與具有致吐作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低。由此可得出，此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，又可以減少不良反應(yīng)，起到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，增加患者的舒適度。

［1］ Mihara R，Soen M，Kusaka H．Effect of continuous intravenous infusion of flurbiprofen axetil and tramadol hydrochloride for postoperative pain management of laparoscopic colectomy ［J］．Masui，2011，60（12）：1364－1369．

［2］郭 亮．氟比洛芬脂超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011（9）：98．

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