白崇峰，王 云，范韶偉，羅 強(qiáng)，黎 濤

連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，其死亡率高達(dá)10%～20%［1］，近年來多主張手術(shù)內(nèi)固定治療［2］。鹽酸氨溴索是一種黏液溶解劑，具有促進(jìn)呼吸道分泌物排出，改善呼吸功能的作用，廣泛應(yīng)用于胸外科圍術(shù)期。本研究通過對(duì)連枷胸圍術(shù)期患者應(yīng)用鹽酸氨溴索，觀察其療效，并分析其在連枷胸圍術(shù)期的肺保護(hù)作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月筆者所在醫(yī)院收治的接受手術(shù)內(nèi)固定治療的連枷胸患者72例。男47例，女25例；年齡20～72歲，平均（42．03±13．36）歲。其中交通傷 46 例，高處墜落傷12例，機(jī)器擠壓傷9例，重物砸傷5例。單側(cè)連枷胸者56例，雙側(cè)連枷胸者16例。72例均為閉合性損傷，全部合并氣胸、血胸或血?dú)庑?；同時(shí)合并肺挫傷者70例，心包積液者2例，胸腹聯(lián)合傷（包括肝、脾、腎、胃、小腸、后腹膜損傷及膈疝）者17例，顱腦損傷者14例，其他如胸骨骨折者7例，鎖骨骨折者19例，肩胛骨折者16例，脊椎骨折者15例伴截癱4例，骨盆、四肢骨折者39例，入院時(shí)出現(xiàn)失血性休克28例。72例患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組36例，兩組在傷情、年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 72例患者的一般資料

本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在納入前均取得本人及其家屬知情同意。

1．2 治療方法 所有患者入院后均按胸部外傷常規(guī)處理，予吸氧、胸帶固定、抗休克等治療，根據(jù)具體情況決定是否予胸腔閉式引流術(shù)，有合并傷者請(qǐng)?？茣?huì)診給予相應(yīng)治療。除部分合并腹腔臟器損傷及四肢開放性骨折需行急診手術(shù)治療外，其余患者均在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)固定治療。肋骨內(nèi)固定手術(shù)可單獨(dú)進(jìn)行，亦可與其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。在圍術(shù)期兩組患者均給予改善通氣、控制液體輸入量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素等綜合治療。研究組在此基礎(chǔ)上再給予鹽酸氨溴索（30 mg靜脈滴注，3 次 ／d）干預(yù)。

1．3 觀察指標(biāo) 分別觀察記錄患者手術(shù)后第3、5、7天咳痰難易程度及痰液性質(zhì)變化。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫正常后即可停用抗生素，記錄抗生素的應(yīng)用天數(shù)。于術(shù)后第7天胸部X線復(fù)查，觀察肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1．4 療效評(píng)價(jià) 顯效：痰液稀薄，易咳出；有效：痰液較稀，較易咳出；無效：痰液黏稠，咳出困難。有效率＝（顯效＋有效）／總例數(shù)×100．0。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者均未發(fā)生鹽酸氨溴索明顯的不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后的觀察情況詳見表2、3。在手術(shù)后第3天，研究組患者咳痰的難易程度及痰液性質(zhì)的觀察結(jié)果好于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），而對(duì)比第5天和第7天的觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者存在著顯著性差異（P＜0．05），且隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，其差異更加顯著（術(shù)后第 7 天對(duì)比，P＜0．01）。另外，抗生素使用時(shí)間研究組明顯短于對(duì)照組 （P＜0．05），而肺部并發(fā)癥肺部感染和肺不張的發(fā)生比例明顯低于對(duì)照組（P＜0．05）。

表2 術(shù)后第3、5、7天兩組患者咳痰情況及痰液性質(zhì)

表3 兩組患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間及肺部并發(fā)癥情況

3 討 論

連枷胸是一種常見的外科危重病，常合并肺挫傷、血?dú)庑氐?。由?chuàng)傷所致的肺組織內(nèi)出血、水腫，使肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，容易發(fā)生肺不張、肺部感染以及急性肺損傷，如不能得到有效控制，很有可能進(jìn)一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷早期死亡的重要原因之一［1］。目前，對(duì)于連枷胸的治療雖然仍存在很多爭(zhēng)議［3］，但越來越多的外科醫(yī)師已逐漸接受采用手術(shù)內(nèi)固定治療［4，5］。該手術(shù)操作簡(jiǎn)便，能迅速恢復(fù)胸廓完整性，糾正胸廓畸形，減輕疼痛，避免肋骨斷端對(duì)胸內(nèi)臟器的繼發(fā)損傷，早期恢復(fù)患者咳痰功能。但由于手術(shù)需要全身麻醉，術(shù)后常需機(jī)械通氣改善呼吸困難和低氧血癥，易引起肺部感染［6］、氣道損傷［7］等相關(guān)并發(fā)癥。

鹽酸氨溴索是一種肺表面活性物質(zhì)激活劑，能有效促進(jìn)排痰，改善呼吸系統(tǒng)癥狀［8］。此外，大劑量的鹽酸氨溴索還具有明顯的祛痰作用及抗炎［9］、抗氧化［10］作用，因而在圍術(shù)期具有較好的肺保護(hù)作用［11］。其主要機(jī)制包括：①促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)（PS）的生成，降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷；②減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷；③減少多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕過度炎癥反應(yīng)所引起的肺破壞作用，從而抑制肺泡上皮細(xì)胞的損傷，維護(hù)上皮細(xì)胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度。此外，鹽酸氨溴索還具有協(xié)同抗生素作用，使某些抗生素在血漿及肺組織中的濃度上升，縮短抗生素治療的時(shí)間［12］。

目前臨床上對(duì)鹽酸氨溴索的應(yīng)用劑量和時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，劑量范圍從幾十毫克到幾百毫克不等。有關(guān)應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索的研究主要集中在大型手術(shù)前后預(yù)防肺部并發(fā)癥［11，13］，但使用依據(jù)并不充分，研究結(jié)果也并不統(tǒng)一。吉春宇等［14］報(bào)道治療劑量為90 mg／d的鹽酸氨溴索可明顯改善開胸手術(shù)患者的肺功能，并減少術(shù)后并發(fā)癥。連枷胸患者多伴有合并傷以及不同程度的肝、腎功能受損，在本研究中選擇的鹽酸氨溴索治療劑量為90 mg／d，研究組患者在痰液稀釋和咳痰功能方面明顯改善，抗生素應(yīng)用時(shí)間也明顯縮短，肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，治療效果顯著提高。另外，在藥物的安全性方面，所有患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，在連枷胸圍手術(shù)期應(yīng)用鹽酸氨溴索可有效減輕肺損傷程度，改善呼吸系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)。但本研究病例數(shù)偏少，且鹽酸氨溴索最佳應(yīng)用劑量、方法、停用標(biāo)準(zhǔn)以及不良反應(yīng)觀察等仍需進(jìn)一步研究。

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