◆周新歌 孫 琳 申昆玲 陳 暉 徐 佳 閆春梅 常春明 高 娟 李明悅

周新歌 孫 琳 申昆玲* 陳 暉 徐 佳 閆春梅 常春明 高 娟 李明悅

1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 北京 100069

患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的前提和基本要求，沒(méi)有患者安全，就談不上醫(yī)療質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都包含一定程度的不安全性［1］，這需要我們利用一切可利用的資源來(lái)明確各環(huán)節(jié)安全問(wèn)題，并提出有效的預(yù)防措施。以往文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療投訴事件的分析主要是為了尋找預(yù)防醫(yī)療糾紛的有效途徑，以此來(lái)緩解醫(yī)患關(guān)系［2－3］。本研究以某大型兒科?？漆t(yī)院的醫(yī)療投訴事件為對(duì)象，旨在通過(guò)分析投訴事件，使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，探究其產(chǎn)生的原因，并制定一套針對(duì)性強(qiáng)、易操作的患者安全防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以2011年1月 ～2013年12月某大型兒科?？漆t(yī)院的醫(yī)療投訴事件為研究對(duì)象。采用回顧性研究法，結(jié)合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及原國(guó)家衛(wèi)生部提出的“首訴負(fù)責(zé)制”(2011年)等，設(shè)定篩選標(biāo)準(zhǔn):(1)投訴事件記錄必須完整，即有原因、經(jīng)過(guò)及處理結(jié)果;(2)投訴內(nèi)容必須真實(shí)，即經(jīng)調(diào)查院方確實(shí)存在失誤或過(guò)失。過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)師是否違反注意事項(xiàng)，在醫(yī)療行為上具體表現(xiàn)為違反法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)學(xué)技術(shù)操作規(guī)范、技術(shù)程序、處置原則等。經(jīng)篩選，涉及患兒安全投訴事件共183 例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel 軟件錄入和統(tǒng)計(jì)183 例醫(yī)療投訴事件的投訴方式、投訴對(duì)象、訴求等數(shù)據(jù)，對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行了歸納整理和描述性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)院年門診量與年投訴量

2011年 ～2013年，年總投訴事件占醫(yī)院總門診量比例分別為0.015%、0.014%、0.01%，呈 下降趨勢(shì)。這表明醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理水平在不斷提高，但依然存在不安全因素，見(jiàn)表1。

2.2 投訴方式與投訴對(duì)象

183 例投訴事件投訴渠道為醫(yī)院內(nèi)部和外部，投訴方式有:直接給客服部反映問(wèn)題(138，75.41%)，醫(yī)院行政值班投訴(37，20.22%)，發(fā)郵件或寄信投訴到北京市衛(wèi)生局信訪辦(6，3.28%)，12320 電話投訴(2，1.09%)。可見(jiàn)，該院醫(yī)療投訴來(lái)源雖多，但以院內(nèi)投訴為主(175，95.63%)，說(shuō)明該醫(yī)院內(nèi)部投訴便利性強(qiáng)。從被投訴對(duì)象來(lái)看，以醫(yī)生為主(151，82.51%)，其次是醫(yī)技人 員(24，13.11%)和 護(hù) 理 人 員(21，11.48%)。

2.3 投訴內(nèi)容

投訴內(nèi)容主要有:(1)用藥安全。如醫(yī)生用藥錯(cuò)誤、藥品配發(fā)錯(cuò)誤、藥品質(zhì)量差等;(2)診療安全。醫(yī)生診斷不全面或延誤、搶救不及時(shí)、約束患兒措施使用不當(dāng)?shù)?(3)手術(shù)安全。手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)效果差等;(4)護(hù)理安全。操作技術(shù)不熟練，程序紕漏或穿刺技術(shù)差、身份識(shí)別錯(cuò)誤等;(5)檢查和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果有誤、檢驗(yàn)項(xiàng)目錯(cuò)誤等;(6)醫(yī)療器械安全及其它。見(jiàn)表2。

表2 投訴具體內(nèi)容(n，%)

3 建議

3.1 規(guī)范醫(yī)療操作流程

本次涉及患兒安全的投訴中，診療安全事件占23.5%。其中，12.02% 是由于醫(yī)生診斷不全面，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)未及時(shí)告知患者或家屬，延誤患兒病情。醫(yī)療資源有限造成患兒搶救不及時(shí)的占5.46%;患兒年齡較小，就醫(yī)依從性差，加上部分醫(yī)務(wù)人員給患兒做檢查時(shí)約束措施使用不當(dāng)，導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)不滿占6.01%?？梢?jiàn)，醫(yī)生診療規(guī)范程度影響患兒安全。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范醫(yī)療操作:(1)提高醫(yī)務(wù)人員技能水平，減少醫(yī)療差錯(cuò)。如引進(jìn)人才，聘請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平高的專家指導(dǎo)工作等。同時(shí)，有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)，反復(fù)訓(xùn)練專業(yè)技能，做到技術(shù)精湛，從根本上防止醫(yī)療差錯(cuò)或事故的發(fā)生。完善醫(yī)院臨床聯(lián)合查房制度，聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家，就兒科新知識(shí)、新技術(shù)舉辦講座，增進(jìn)不同學(xué)科之間的相互交流，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，帶動(dòng)醫(yī)、教、研整體水平的提升。(2)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員溝通技能，提高其職業(yè)素養(yǎng)。由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)的差異及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，這就需要醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)詢問(wèn)患兒病史并耐心解釋疑問(wèn)，準(zhǔn)確把握家長(zhǎng)關(guān)注的重點(diǎn)，幫助和引導(dǎo)其作出準(zhǔn)確的疾病診斷并選擇合理的治療方案。同時(shí)，了解有關(guān)疾病治療和所用藥物信息，提高其參與度和依從性。為提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力，可定期指派年輕醫(yī)生到醫(yī)政管理崗位輪訓(xùn)，參與醫(yī)療投訴調(diào)解與處理，在實(shí)踐中鍛煉自己［4］。(3)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。在日常醫(yī)療工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹(shù)立醫(yī)療糾紛防范觀念，以保證患者安全和自我保護(hù)意識(shí)，完善必要的告知和簽字，認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。

3.2 加強(qiáng)藥品管理

表1 年投訴量與年門診量統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)顯示，用藥安全事件占32.79%，其 中 用 藥 錯(cuò) 誤 占24.59%，部分醫(yī)務(wù)人員疏于職守，未向患兒家長(zhǎng)交待用法或交待不清，致使患者用藥失誤外，部分醫(yī)生用藥不謹(jǐn)慎，處方字跡潦草或藥品名字、劑量、單位等書寫錯(cuò)誤，后續(xù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，導(dǎo)致藥品調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生。有的藥品的質(zhì)量有待提高、藥品的安全管理存在缺陷等。為切實(shí)保障患者安全用藥，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥品安全管理:(1)完善用藥安全管理制度，改善流程。醫(yī)院應(yīng)制定適用的臨床常用藥物指南，定期組織全體人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥水平。醫(yī)師在診療活動(dòng)中應(yīng)實(shí)事求是，結(jié)合患兒病情需要，認(rèn)真書寫藥物處方并仔細(xì)核對(duì)，尤其是藥品的劑量、用法、濃度及相關(guān)禁忌等?？紤]到目前我國(guó)兒童專用藥品稀少，許多兒童用藥缺少給藥劑量參考等，醫(yī)院相關(guān)科室根據(jù)本院用藥情況，結(jié)合《處方管理辦法》，制定了醫(yī)院常用藥物手冊(cè)，包含常用藥品介紹和常見(jiàn)中毒解救及兒科急救常用藥物等內(nèi)容，以方便醫(yī)生臨床用藥。(2)規(guī)范儲(chǔ)存，完善設(shè)備。完善配藥室硬件設(shè)備，如功能齊全的冷藏設(shè)備和藥品儲(chǔ)柜等，并保持干燥整潔［5］;對(duì)藥品進(jìn)行分類，排放整齊，并加注明顯標(biāo)識(shí)。尤其是高危藥品和相似藥品，要嚴(yán)格審復(fù)核其儲(chǔ)存和出庫(kù);若藥品含量或存放位置有變更，須及時(shí)告知每位調(diào)劑人員。如有條件，可以配備自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，節(jié)省患兒家長(zhǎng)排隊(duì)時(shí)間，提高發(fā)藥速度和準(zhǔn)確率。但為防機(jī)器故障，需輔以人工核對(duì)，避免差錯(cuò)發(fā)生。(3)嚴(yán)格執(zhí)行退藥管理制度，保證藥品安全。原則上所有售出藥品一律不予退換，如因醫(yī)生或藥師自身過(guò)失造成退藥的，經(jīng)濟(jì)上的損失由責(zé)任人承擔(dān)。所以，首診醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒用藥史、過(guò)敏史、家族史等。復(fù)診醫(yī)生也應(yīng)認(rèn)真閱讀患兒病歷，了解其有無(wú)過(guò)敏史和用藥史，同時(shí)注意藥品禁忌，耐心向家長(zhǎng)解釋用藥注意事項(xiàng)，減少退藥。同時(shí)，藥師發(fā)藥時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，加強(qiáng)對(duì)不合理處方的監(jiān)管。

3.3 提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量

投訴事件中，投訴手術(shù)和護(hù)理不安全事件43 例，占23.50% ，除了受疾病自身發(fā)展規(guī)律的影響，也存在醫(yī)生對(duì)病情估計(jì)不到位、手術(shù)操作不當(dāng)、手術(shù)器械準(zhǔn)備不妥或消毒不合格，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致手術(shù)效果不理想。因此，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)操作水平對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中病情多變的患兒尤為重要，醫(yī)院應(yīng):(1)制訂術(shù)前訪視制度，做好術(shù)前評(píng)估。巡回護(hù)士必須閱讀患兒病史，了解患兒病情、身體狀況及相關(guān)禁忌癥，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，還需與家屬及時(shí)溝通，做好配合工作。(2)完善重大手術(shù)備案制度，做好患兒及家長(zhǎng)心理工作。醫(yī)務(wù)處和臨床科室落實(shí)重大手術(shù)備案制度，重大手術(shù)除了需要手術(shù)醫(yī)師將病情、可選擇的治療方案、手術(shù)治療必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等向患方告知，還需醫(yī)務(wù)處直接與患方以談話溝通形式，督查手術(shù)醫(yī)師向患方充分告知相關(guān)醫(yī)療信息，確認(rèn)患方對(duì)手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)是否理解和認(rèn)可［6］?？剖遗c醫(yī)務(wù)處兩次與患方進(jìn)行術(shù)前談話，不僅可以進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)管理制度，提高病歷質(zhì)量，杜絕手術(shù)告知過(guò)程中的疏漏，在內(nèi)容和形式上完善術(shù)前談話制度，而且可以緩解其術(shù)前緊張、恐懼的情緒，增強(qiáng)手術(shù)成功的信心。(3)建立手術(shù)安全核查制度，做好查對(duì)工作。由于患兒年齡小，準(zhǔn)確應(yīng)答能力差，為避免差錯(cuò)和事故發(fā)生，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，尤其是術(shù)前患者身份、手術(shù)部位、過(guò)敏史及相應(yīng)禁忌等，所需醫(yī)療器械的消毒及運(yùn)行情況的核對(duì)，術(shù)后輔助醫(yī)生做好手術(shù)物品的核對(duì)。

3.4 健全醫(yī)療器械管理體制

數(shù)據(jù)顯示，因醫(yī)療器械不安全或檢查結(jié)果有誤引起的醫(yī)療投訴共13 例，占7.10%。為加強(qiáng)器械安全管理，醫(yī)院應(yīng)健全醫(yī)療器械管理體制，制定醫(yī)療器械安全法規(guī)，完善醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度，要求各臨床科室嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療器械安全法律法規(guī)，認(rèn)真調(diào)查、記錄、報(bào)道與器械相關(guān)事件，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施［7］。此外，還應(yīng)完善醫(yī)療器械采購(gòu)、使用和維修管理制度，改變以往重維修輕維護(hù)的觀念，堅(jiān)持“完善管理、服務(wù)臨床、保障后勤”的工作原則，定期組織全院醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療器械不良事件上報(bào)培訓(xùn)，增強(qiáng)器械安全意識(shí)。

3.5 完善醫(yī)療安全檢查監(jiān)督制度

在本次涉及患者安全的投訴事件中，由于查對(duì)制度執(zhí)行不力，出現(xiàn)醫(yī)生藥品處方和檢驗(yàn)項(xiàng)目書寫錯(cuò)誤，輸血輸液時(shí)患兒身份識(shí)別錯(cuò)誤及手術(shù)部位識(shí)別錯(cuò)誤等問(wèn)題。雖然部分醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并加以糾正，但因擔(dān)心自身或同事受到責(zé)罰，部分選擇隱瞞不報(bào)，使得一些沒(méi)有或輕微引起病人損傷的差錯(cuò)經(jīng)常被忽略，為更嚴(yán)重的醫(yī)療安全事故埋下隱患。為保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)患者安全的目的，醫(yī)院規(guī)定:(1)嚴(yán)格參照醫(yī)療安全管理相關(guān)法律法規(guī)的要求，高度關(guān)注患者安全問(wèn)題，做好醫(yī)療安全教育和防范工作，落實(shí)患者安全目標(biāo)管理。除了重點(diǎn)工作如病歷質(zhì)量、器械、藥品、精密儀器等要常查外，重要節(jié)日及特定時(shí)間要重點(diǎn)檢查，減少人心浮動(dòng)，精力轉(zhuǎn)移等影響因素，做好應(yīng)付突發(fā)事件的準(zhǔn)備。(2)加強(qiáng)患者安全文化建設(shè)，完善非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng)。由于醫(yī)院處理不良事件多采用懲罰當(dāng)事人或計(jì)入科室績(jī)效考核評(píng)分，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員隱瞞上報(bào)問(wèn)題，尤其是漏報(bào)或不報(bào)尚未造成嚴(yán)重后果的不良事件。為此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則等要求，制定并完善醫(yī)院醫(yī)療安全事件無(wú)責(zé)報(bào)告制度，規(guī)范、鼓勵(lì)醫(yī)療安全事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件和安全隱患，共同分析錯(cuò)誤形成原因及可采取的補(bǔ)救和預(yù)防措施，強(qiáng)化院內(nèi)安全。

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