伊正甲，高海軍，王浩，陳光（天津市第一中心醫(yī)院放射科導(dǎo)管室，天津 300192）

肝動(dòng)脈-門靜脈瘺多繼發(fā)于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺活檢后，是肝移植術(shù)后一種很少見(jiàn)的血管并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺活檢是肝移植術(shù)后經(jīng)常需要進(jìn)行的檢查手段之一［1］，它能夠造成門靜脈高壓并引發(fā)一系列并發(fā)癥。天津市第一中心醫(yī)院收治了2例肝移植術(shù)后經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺活檢后引發(fā)的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者，經(jīng)影像學(xué)確診，均采用經(jīng)微導(dǎo)管彈簧圈栓塞瘺口治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 患者1：男性，48歲，丙型肝炎后肝癌行肝移植術(shù)后3年，定期復(fù)查。2014年4月10日復(fù)查時(shí)，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺活檢：從右側(cè)第8肋間腋前線，用18G穿刺針取出1條移植肝組織，術(shù)后無(wú)明顯不適，病理回報(bào)肝炎復(fù)發(fā)。2014年5月7日，行增強(qiáng)CT掃描檢查回報(bào)：移植肝內(nèi)肝動(dòng)脈-門靜脈分流形成，腹腔積液，脾大；2014年7月14日，患者體征：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌與蜘蛛痣，脾于肋下可觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）7.19×109/L，血紅蛋白（Hb）79 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）27×109/L，白蛋白（Alb）30.2 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）5.9 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）25.7 U/L，總膽紅素（TBil）30.85 μmol/L，丙型肝炎病毒（HCV）RNA正常。7月15日超聲報(bào)告顯示（圖1）：門靜脈主干內(nèi)徑1.9 cm，收縮期流速16.7 cm/s；門靜脈右支血流信號(hào)藍(lán)色逆肝血流表現(xiàn)，收縮期流速-16.3 cm/s；肝動(dòng)脈粗大：舒張期流速155 cm/s，收縮期流速51.5 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值3.12，脾臟厚度7.5 cm，肝周、脾周及下腹腔探及液性暗區(qū)，水深8.8 cm。超聲提示：移植肝門靜脈右支腔內(nèi)逆向血流（動(dòng)脈-靜脈瘺不除外），脾大，腹腔積液。

2014年8月7日患者行介入栓塞治療，使用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，于數(shù)字減影血管造影（DSA）下行肝動(dòng)脈造影（圖2）：肝動(dòng)脈走行未見(jiàn)異常，動(dòng)脈期可見(jiàn)門靜脈提前顯影，提示肝動(dòng)脈-門靜脈瘺形成。將微導(dǎo)管超選至肝動(dòng)脈-門靜脈瘺口處，采用直徑3 mm的彈簧圈封堵瘺口兩端，再使用明膠海綿條填補(bǔ)彈簧圈縫隙，達(dá)到雙重栓塞的效果，封堵成功后再次行肝動(dòng)脈造影可見(jiàn)肝右動(dòng)脈分支顯影良好，門靜脈未見(jiàn)顯影（圖3）。8月11日實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：WBC 1.72×109/L，Hb 86 g/L，PLT 24×109/L，Alb 30.2 g/L，ALT 5.9 U/L，AST 25.0 U/L，TBil 30.22 μmol/L，直接膽紅素（DBil）13.28 μmol/L，間接膽紅素（IBil）16.94 μmol/L。復(fù)查超聲報(bào)告顯示（圖4）：門靜脈主干內(nèi)徑1.2 cm，腔內(nèi)血流方向恢復(fù)為正向入肝血流，血流速度略偏低，收縮期流速21.6 cm/s。肝動(dòng)脈粗大：舒張期流速92 cm/s，收縮期流速22 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值4.18，脾臟厚度6.9 cm，右肝前探及液性暗區(qū)，范圍5.3 cm×4.3 cm；腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū)，下腹腔積液深8.0 cm。超聲提示移植肝門靜脈血流恢復(fù)，余大血管及血流未見(jiàn)明顯異常，腹腔積液。由超聲可見(jiàn)，介入治療后門靜脈主干寬度明顯減小，血流恢復(fù)正常，脾大有所緩解，腹腔積液減少。術(shù)后患者回病房后給予利尿劑治療，腹腔積液明顯減少后出院。

圖1 患者1介入栓塞治療前超聲顯示門靜脈明顯增寬，血流為逆肝血流

圖2 患者1行介入栓塞治療時(shí)DSA肝動(dòng)脈造影：肝動(dòng)脈走行未見(jiàn)異常，動(dòng)脈期可見(jiàn)門靜脈提前顯影

圖3 患者1介入栓塞治療后，DSA肝動(dòng)脈造影：肝動(dòng)脈正常顯影，未見(jiàn)門靜脈顯影

圖4 患者1介入栓塞治療后超聲顯示門靜脈寬度明顯減小，血流恢復(fù)為向肝血流

1.2 患者2：男性，60歲，乙型肝炎肝硬化，肝移植術(shù)后1年，術(shù)后定期復(fù)查。2014年4月24日復(fù)查超聲提示肝移植術(shù)后，移植肝門靜脈近吻合口區(qū)狹窄，附壁血栓形成?；颊哂诋?dāng)日行經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈支架植入術(shù)，放置內(nèi)支架及球囊擴(kuò)張后造影顯示門靜脈主干狹窄明顯改善，測(cè)壓顯示門靜脈吻合口遠(yuǎn)端壓力為14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），近端壓力為14 mmHg。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院。2014年5月29日復(fù)查，超聲顯示：肝門區(qū)探及圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，大小約為1.9 cm×2.0 cm，血流信號(hào)為湍流血流，頻譜為動(dòng)脈頻譜檢出。門靜脈供體段內(nèi)徑1.6 cm，門靜脈主干腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲支架影，支架直徑0.7 cm，支架內(nèi)收縮期流速37 cm/s，肝動(dòng)脈：舒張期流速72 cm/s，收縮期流速43 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值1.62，肝周陰性（-），盆腔（-），胸腔（-），脾臟切除。超聲提示：肝移植術(shù)后，門靜脈支架位置正常；移植肝大血管及血流未見(jiàn)明顯異常；肝門區(qū)波動(dòng)性包塊（首先考慮假性動(dòng)脈瘤）。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：WBC 7.56×109/L，Hb 119 g/L，PLT 315×109/L，Alb 41.1 g/L，ALT 11.4 U/L，AST 16.9 U/L，TBil 9.42 μmol/L，IBil 7.55 μmol/L。

2014年5月30日患者行介入栓塞治療，術(shù)者使用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，于DSA下行肝動(dòng)脈造影（圖5～6）：肝動(dòng)脈走行未見(jiàn)異常，動(dòng)脈期可見(jiàn)門靜脈顯影，并且局部可見(jiàn)類圓形對(duì)比劑濃聚區(qū)與門靜脈相連，靜脈期仍可見(jiàn)顯示，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常染色，提示肝動(dòng)脈-門靜脈瘺形成，門靜脈靜脈瘤。將微導(dǎo)管超選至肝動(dòng)脈-門靜脈瘺口處，使用彈簧圈封堵瘺口兩端，封堵成功后再次行肝動(dòng)脈造影可見(jiàn)門靜脈及類圓形對(duì)比劑濃聚區(qū)均未見(jiàn)顯影（圖7）。9月15日患者來(lái)院復(fù)查，實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：WBC 7.52×109/L，Hb 132 g/L，PLT 334×109/L，Alb 45.1 g/L，ALT 31.1 U/L，AST 24.9 U/L，TBil 8.92 μmol/L，DBil 2.08 μmol/L。9 月16日復(fù)查超聲顯示：移植肝形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，肝門區(qū)未見(jiàn)異常聲像。門靜脈供體段內(nèi)徑1.6 cm，門靜脈主干腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲支架影，支架直徑0.7 cm，支架內(nèi)流速31.5 cm/s，支架遠(yuǎn)端流速23.9 cm/s，肝動(dòng)脈：舒張期流速50.8 cm/s，收縮期流速29.8 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值1.7，肝周（-），盆腔（-），胸腔（-），脾臟切除。超聲提示：肝移植術(shù)后，門靜脈支架位置正常，支架內(nèi)及遠(yuǎn)端血流速度一致；移植肝大血管及血流未見(jiàn)明顯異常。由超聲可見(jiàn)，介入治療過(guò)后，肝門區(qū)波動(dòng)性包塊消失，血流恢復(fù)正常。

2 討 論

自從1967年P(guān)reger［2］報(bào)道了第一例肝移植術(shù)后經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺活檢導(dǎo)致肝動(dòng)脈-門靜脈瘺后，就很少有此類病例報(bào)道。目前肝移植術(shù)后由于穿刺引發(fā)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的發(fā)生率還不確定，僅有一項(xiàng)動(dòng)脈造影的前瞻性研究中表明，早期肝活檢導(dǎo)致的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的發(fā)生率為5.4%～38.0%［3］，差異很大。這是由于很多無(wú)癥狀的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺能夠自發(fā)性愈合，僅僅在少數(shù)情況下，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺才能引發(fā)癥狀并能得到診斷［4］。

圖5 患者2介入栓塞治療前DSA肝動(dòng)脈造影：肝動(dòng)脈走行未見(jiàn)異常，動(dòng)脈期可見(jiàn)門靜脈提前顯影及肝右葉可見(jiàn)局部對(duì)比劑濃聚區(qū)

圖6 患者2介入栓塞治療前DSA肝動(dòng)脈造影：肝右葉局部類圓形對(duì)比劑濃聚區(qū)，靜脈期仍可見(jiàn)顯示

圖7 患者2經(jīng)介入栓塞治療后，肝動(dòng)脈造影顯示：門靜脈及類圓形對(duì)比劑濃聚區(qū)均未見(jiàn)顯影

肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的病因分為先天性和后天性。先天性病因包括遺傳性疾病、先天性動(dòng)靜脈畸形、先天性肝臟淀粉樣變和血管瘤，較少見(jiàn)；后天性的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺較常見(jiàn)，病因較多，創(chuàng)傷如槍擊傷和其他貫通傷、肝破裂等，有肝動(dòng)脈參與的疾病如肝硬化、肝細(xì)胞癌、肝腺癌、肝海綿狀血管瘤等亦能引起肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，另外醫(yī)源性因素如經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺診療引發(fā)的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。引起肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈-門靜脈瘺最常見(jiàn)的原因是繼發(fā)于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺診療［5-8］。

臨床上肝動(dòng)脈-門靜脈瘺明顯的癥狀主要是門靜脈高壓的表現(xiàn)，如脾大、食管-胃底靜脈曲張、出血、腹腔積液等［9］。這些臨床癥狀是否出現(xiàn)主要取決于瘺口的位置、分流量、阻力以及肝臟門靜脈的血流量和壓力。如果肝內(nèi)膽道有創(chuàng)傷，并且創(chuàng)口與肝動(dòng)脈-門靜脈瘺相關(guān)聯(lián)，也會(huì)引起膽道的出血［4，10］。

由于彩色多普勒超聲肝動(dòng)脈-門靜脈瘺有特征性改變且超聲檢查方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，故通常作為首選檢查方法，其特征性表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}由高阻低流速變?yōu)榈妥韪吡魉?，并且有彩色的血流在肝?dòng)脈與門靜脈之間溝通，門靜脈血流反向［11］。

治療的重點(diǎn)是消除肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，并恢復(fù)正常的血液循環(huán)。大多數(shù)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺沒(méi)有任何臨床癥狀，無(wú)需治療也可以自發(fā)性愈合。如果出現(xiàn)明顯臨床癥狀需要治療時(shí)，目前有兩種治療方法，分別是經(jīng)導(dǎo)管栓塞肝動(dòng)脈-門靜脈瘺和外科手術(shù)治療?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為外科手術(shù)不適于肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的治療，這是因?yàn)榀浛谕ǔＮ挥诟蝺?nèi)，手術(shù)發(fā)現(xiàn)困難；另外肝動(dòng)脈主干結(jié)扎易導(dǎo)致移植肝臟膽道缺血引起膽道并發(fā)癥。相反，使用經(jīng)導(dǎo)管栓塞肝動(dòng)脈-門靜脈瘺治療既能準(zhǔn)確封堵瘺口，又可保留正常肝臟的動(dòng)脈血供［4，12］。

為了達(dá)到靶向栓塞肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的目的，導(dǎo)管口應(yīng)該盡可能地接近瘺口，而肝動(dòng)脈的分支末梢通常很細(xì)、很長(zhǎng)并且非常扭曲，這時(shí)只能使用微導(dǎo)管將其超選至瘺口處，根據(jù)具體情況選用合適直徑的彈簧圈（直徑過(guò)大的彈簧圈不容易在細(xì)小的肝動(dòng)脈分支末梢內(nèi)成型，直徑過(guò)小的彈簧圈在較大瘺口處容易被血流沖走，造成彈簧圈的異位栓塞），然后使用彈簧圈栓塞瘺口兩端（栓塞瘺口兩端的目的是為了防止遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈分支末梢側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生新的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺；好處是能夠最大限度地保留正常肝動(dòng)脈的血供和大量正常肝組織，這對(duì)于移植術(shù)后的肝臟至關(guān)重要），并使瘺口閉塞。也有文獻(xiàn)報(bào)告，有時(shí)候僅使用彈簧圈想要穩(wěn)固地栓塞高流量瘺口是很困難的，當(dāng)瘺口血流速度過(guò)大的時(shí)候，彈簧圈就不足以穩(wěn)定地栓塞住瘺口（如血流過(guò)大，會(huì)將彈簧圈沖走，造成異位栓塞）［13］，這時(shí)我們可以在DSA透視下通過(guò)微導(dǎo)管安裝一個(gè)可脫式球囊，首先將微導(dǎo)管送至瘺口處，然后在透視下將球囊膨脹（如果感覺(jué)釋放的位置不好，可以收縮球囊，尋找最佳釋放位置后再次膨脹），分離球囊，栓塞瘺口。如果有一個(gè)較寬的瘺口，最好選用膨脹起來(lái)橫截面直徑比瘺口兩端肝動(dòng)脈直徑要大的球囊，這樣會(huì)降低球囊釋放后移位的風(fēng)險(xiǎn)。由于球囊長(zhǎng)時(shí)間放置于體內(nèi)可能會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性收縮，導(dǎo)致球囊移位，這時(shí)我們可以在第一個(gè)球囊的近端放置第二個(gè)可脫式球囊，或者在釋放第一個(gè)球囊的同時(shí)，在球囊近端釋放彈簧圈。術(shù)者如何選擇栓塞的材料、選擇一種或幾種栓塞材料要根據(jù)術(shù)中肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的具體情況來(lái)決定。

總之，對(duì)于肝移植術(shù)后出現(xiàn)的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，彩色多普勒超聲對(duì)于其診斷有特征性改變。且一旦診斷明確，介入栓塞治療是治療該疾病的首選治療手段。