蔡金貞，吳斌，鄭虹，張建軍（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

國際肝移植學(xué)會(huì)第十一屆年會(huì)于2014年6月20至23日在倫敦召開，此次大會(huì)匯集了40多個(gè)國家1 200多名專業(yè)人士近1 000篇的文章。132篇論文進(jìn)行了大會(huì)口頭交流。本次會(huì)議涵蓋了肝移植的各個(gè)方面：① 麻醉/重癥醫(yī)學(xué)；② 基礎(chǔ)科學(xué)；③ 擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的捐助者/疾病傳播；④ 暴發(fā)性肝功能衰竭；⑤ 丙型肝炎；⑥ 免疫抑制；⑦ 肝捐贈(zèng)；⑧ 惡性腫瘤；⑨ 預(yù)后；⑩ 患者選擇/器官分配；?兒童肝移植；?放射學(xué)；?復(fù)發(fā)腫瘤/病理學(xué)；?外科技術(shù)/并發(fā)癥等領(lǐng)域。肝移植器官保存的改進(jìn)和活體肝臟移植是本次大會(huì)的熱點(diǎn)問題。常溫機(jī)械灌注這一領(lǐng)域的進(jìn)展更是令人矚目，而相應(yīng)的擴(kuò)大供體來源的相關(guān)問題結(jié)合我國目前供體形勢則更具有借鑒作用。因此，筆者也關(guān)注與之相關(guān)的問題。

大會(huì)第一環(huán)節(jié)的發(fā)言報(bào)告是大會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)魑?，也叫“新星”學(xué)術(shù)研討會(huì)，為來自世界各個(gè)地區(qū)的6篇獲獎(jiǎng)文章，這6篇文章分別是：常溫機(jī)械灌注保存的人肝移植；非分泌狀態(tài)的巖藻糖轉(zhuǎn)移-2與原發(fā)性硬化性膽管炎患者肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄的相關(guān)研究；肝糖原貯積癥Ⅰ型門腔分流后在移植前發(fā)生肝腺瘤及其并發(fā)癥；海藻酸鈉微囊化人肝細(xì)胞優(yōu)化臨床移植；脫細(xì)胞支架肝擇優(yōu)誘導(dǎo)Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和抑制同種異體T細(xì)胞活化；循環(huán)死亡后器官捐獻(xiàn)（donors after circulatory death，DCD）供體原位常溫區(qū)域灌注（the normal temperature regional perfusion，NRP）修復(fù)的同種異體肝移植物。從獲獎(jiǎng)的文章也可看出，器官的機(jī)械灌注保存、DCD供體的應(yīng)用以及人工基因器官的創(chuàng)造是本次大會(huì)的熱點(diǎn)，而如何拓寬供體來源和提高供體的保存修復(fù)效果是我們研究的方向之一。

1 有關(guān)機(jī)械灌注方面的進(jìn)展

1.1 英國牛津大學(xué)、國王醫(yī)學(xué)院的Holroyed等［1］完成了世界上第一個(gè)使用常溫機(jī)械灌注（the normal temperature mechanical perfusion，NMP）裝置運(yùn)輸和存儲(chǔ)器官的肝臟移植手術(shù)的隊(duì)列研究。

患者來自國王醫(yī)學(xué)院，采用標(biāo)準(zhǔn)的腦死亡器官捐獻(xiàn)（donors both after brain death，DBD）供體獲取方式，器官保存使用UW液。在供體獲取醫(yī)院，對(duì)下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管插管同時(shí)進(jìn)行修整，在裝置里預(yù)先注入血液，并提高溫度至37℃，將供體連接至灌注裝置，調(diào)節(jié)穩(wěn)定后送到國王醫(yī)學(xué)院。該裝置提供的壓力/流量，氧氣/空氣輸送和加熱均采用自動(dòng)化控制，以保持生理環(huán)境。結(jié)果：2013年2月至8月，有10例肝移植患者使用NMP保存的DBD供體肝臟。供者平均年齡為60.9歲（44.0～78.0歲），NMP平均時(shí)間為10.8小時(shí)（4.2～16.5小時(shí)）。受者平均年齡為56.2歲（40.0～64.0歲），受者平均終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分為17.1分（11～27分）。適應(yīng)證：肝硬化失代償期8例，再移植肝動(dòng)脈血栓形成1例，丙型肝炎病毒感染1例。平均重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間為2.7天（2.0～5.0天），平均住院時(shí)間為13.4天（8.0～26.0天）。第一天轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到峰值，平均為468.1 U/L（160.0～1 188.0 U/L）。所有的移植物和患者均存活30天。討論：這是首個(gè)在人體肝臟移植中使用NMP的報(bào)告，納入風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的供者和受者。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)供體切取方法，在供體獲取醫(yī)院進(jìn)行修整，在常溫下運(yùn)輸和儲(chǔ)存，最終肝移植成功，表明這一方式具有安全性和可行性。

1.2 英國的Andrew等［2］完成了另一個(gè)關(guān)于DCD供體機(jī)械灌注的研究，即對(duì)DCD供體肝臟使用NRP并進(jìn)行移植。由于肝臟從DCD供體獲取到保存之前有一段熱缺血，導(dǎo)致了更短的生存時(shí)間，且移植后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。

該研究的目的是評(píng)估NRP對(duì)肝臟恢復(fù)及后續(xù)移植物功能的影響。作者報(bào)告了3個(gè)移植中心21例DCD供者，在供者心臟停搏后，經(jīng)腹部主動(dòng)脈和下腔靜脈插管后建立NRP，并維持灌注2小時(shí)之后切取器官。每30分鐘監(jiān)測1次血?dú)夂蜕?，以評(píng)估肝功能。如果供者功能熱缺血時(shí)間＜30分鐘，在NRP期末丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜4倍上限，則肝臟被認(rèn)為是可用于移植。結(jié)果：供者平均功能熱缺血時(shí)間為25分鐘（16～48分鐘），而從心臟停搏到重建平均時(shí)間為15分鐘（10～23分鐘）。供者平均年齡為39歲（19～74歲）。11例患者接受了肝臟移植，平均冷缺血時(shí)間（CIT）為6小時(shí)2分鐘（2小時(shí)49分鐘～7小時(shí)30分鐘），受者的年齡中位數(shù)為62.5歲（43～67歲）。在第一周，移植后ALT的平均峰值為389 U/L （58～3 043 U/L）。1例患者出現(xiàn)原發(fā)性移植物無功能（PNF），需要再次移植。7例受者平均隨訪12.6個(gè)月（6～32個(gè)月），沒有臨床或放射學(xué)證據(jù)顯示有缺血性膽道病變。還有3例術(shù)后隨訪時(shí)間不超過1個(gè)月。與標(biāo)準(zhǔn)DCD獲取相比，NRP協(xié)助DCD器官獲取，供體的修復(fù)率顯著提高（52%比30%）。初步得出結(jié)論：從短期和中期效果來看，與標(biāo)準(zhǔn)DCD獲取相比，NRP提高了肝臟的修復(fù)率。

2 活體肝臟移植也是拓展供體來源的一個(gè)渠道

對(duì)于任何活體肝移植手術(shù)，供體的安全是至關(guān)重要的。供者的利益和風(fēng)險(xiǎn)，必須等同于受者的需要和利益的緊迫性，Allan等［3］更新報(bào)道了全球活體肝移植的供體發(fā)病率及病死率。

作者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：在2006年，有15例死亡與手術(shù)有直接關(guān)系（美洲4例，亞洲6例，歐洲5例）；到2012年，這一數(shù)據(jù)升至21例 （美洲7例，亞洲7例，歐洲6例，非洲1例）。2006年，有6例死亡可能與手術(shù)無直接關(guān)系（美洲3例，亞洲2例，歐洲1例），到2012年，這一數(shù)據(jù)升至7例（美洲3例，亞洲3例，歐洲1例）。根據(jù)供肝的分葉，到2009年有14例右葉、2例左葉和3例未指明肝葉供體死亡；到2012年，有16例右葉、2例左葉和3例未指明肝葉供體死亡。右葉捐獻(xiàn)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。死亡的原因如表1所示。有5例供體行緊急肝移植。在2012年的調(diào)查中，涉及21個(gè)國家71個(gè)肝移植中心11 553例捐贈(zèng)者肝切除總體并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，總病死率為0.2%。

表1 截止到2012年全球活體肝移植供體的死亡原因

3 邊緣供體、DCD供體使用帶來的相關(guān)問題

另一個(gè)與擴(kuò)大供體池相關(guān)的問題是邊緣供體、DCD供體使用帶來的相關(guān)問題，對(duì)我國供體捐獻(xiàn)具有借鑒作用。

3.1 老年供體

3.1.1 使用八旬老年捐助者作為肝移植的捐贈(zèng)者是有爭議的，因?yàn)楣┱吣挲g的增加與移植物無功能和缺血性膽道病變（ischemic biliary lesions，ITBL）的風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，意大利的Davide等［4］報(bào)道了年逾八旬的供者與ITBL的關(guān)系。

方法：2003年1月至2012年12月，109例患者使用了年齡＞80歲供體，排除隨訪＜6個(gè)月和無肝活檢病例，最終86例被納入研究。中位隨訪時(shí)間為3.8年（1.7～5.4年）。20例（23.2%）患者經(jīng)歷了后期的ITBL。使用Cox回歸分析，結(jié)果顯示：供者膽紅素峰值〔風(fēng)險(xiǎn)比（HR）＝1.1，P＝0.02〕和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（HR＝3.0，P＝0.04）是ITBL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ITBL發(fā)生率與活檢相關(guān)變量（脂肪變性、纖維化、壞死、炎癥和動(dòng)脈增厚）無顯著相關(guān)。根據(jù)公式：風(fēng)險(xiǎn)值＝0.136×膽紅素（每次增加1 mg/L）+ 1.1（如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），當(dāng)患者的風(fēng)險(xiǎn)值＞1.14時(shí)，ITBL發(fā)生率升高3倍（34.9%比11.6%，P＝0.01）。結(jié)論：移植供者年齡＞80歲都與高ITBL發(fā)生率相關(guān)。不過，選擇合適的老年供體可以獲得最佳的效果。對(duì)于老年供者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和高膽紅素值必須仔細(xì)評(píng)估，并結(jié)合組織學(xué)方面進(jìn)行選擇。

3.1.2 英國的研究報(bào)告了肝移植使用老年捐助者的結(jié)果：DBD與DCD在英國的經(jīng)驗(yàn)［5］。

背景：為了延長壽命加上需要更多的捐助者，在移植中使用老年捐助者呈上升趨勢。然而，使用老年供體仍存在爭議。研究中心對(duì)2002年至2013年間所有肝移植進(jìn)行審查。入選標(biāo)準(zhǔn)：① DBD年齡≥70歲；② DCD年齡≥60歲。比較兩組捐贈(zèng)者的特征（包括死亡、ICU停留時(shí)間、使用升壓藥、鈉、CIT）和受體特征〔包括慢性與急性肝病、MELD和供體相關(guān)MELD評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥如原發(fā)性移植物無功能（primary non-function，PNF）、早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）、肝動(dòng)脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）、膽道并發(fā)癥、排斥反應(yīng)等〕。比較DBD組和DCD組之間受者和移植物的存活率。結(jié)果：2 374例肝移植中149例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，87例接受DBD移植，供體中位年齡為73歲（70～86歲），62例接受DCD移植，供體中位年齡為65歲（60～79歲）。DBD組受者有更長的CIT，ICU停留時(shí)間更長（P＜0.000 5和P＜0.008）。DCD組中有2例發(fā)生PNF，DBD組無一例發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與DBD組比較，DCD組EAD的發(fā)生率（P＝0.000 1）和肝外膽管狹窄的發(fā)生率（P＜0.000 5）增加，但缺血性膽管病變的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DBD組1、3、5年生存率分別為89%、85%和80%，DCD組分別為91%、91%和85%。兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.565）。結(jié)論：與老年DBD供體相比，雖然老年DCD供體移植物可能增加EAD和肝外膽管狹窄的發(fā)生率，但總體生存率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 DCD供體

3.2.1 DCD肝移植心臟停搏前肝素化優(yōu)于心臟停搏后纖溶：西班牙Amelia等［6］研究顯示，DCD器官移植如果沒有預(yù)先肝素化，循環(huán)停止會(huì)導(dǎo)致血栓形成從而影響器官的灌注。

研究以供體豬進(jìn)行肝素重建方案，分為3組：① 心臟停搏前無肝素或組織型纖溶酶原激活物（tPA，對(duì)照組）；② 心臟停搏前沒有肝素化，但推注+輸液tPA（tPA組）；③ 心臟停搏前肝素化，沒有使用tPA（肝素組）。獲取肝臟，冷儲(chǔ)存4小時(shí)后移植。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM?）分析監(jiān)測tPA的效果，指標(biāo)為纖維蛋白最大溶解量（ML，通常＜15%）和測定開始后30'溶解量（LI 30值，正常94%～100%）。結(jié)果：tPA和對(duì)照組均有9個(gè)供體，但3個(gè)由于腹部血管的大量血栓無法進(jìn)行NRP不得不放棄。肝素組沒有肝臟被丟棄。最終，各組中分別進(jìn)行了6個(gè)肝移植。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM?）分析顯示，tPA組和對(duì)照組在NRP中測得的纖維蛋白溶解參數(shù)有明顯差異〔LI 30值：tPA組比對(duì)照組為0%（IQR 0～58%）比 98%（96% ～ 100%），P＝ 0.011；ML值：tPA組比對(duì)照組為100%（100%～100%）比14%（12%～17%），P＝0.002〕。再灌注后的任何受者均未檢測到正在進(jìn)行的纖溶作用。雖然NRP期間溶栓治療充分，tPA組和對(duì)照組在NRP期間或移植后所測得的肝轉(zhuǎn)氨酶值以及流量值無明顯差異。然而，比較NRP期間流量值以及受體的轉(zhuǎn)氨酶值這兩項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，循環(huán)停止前肝素化組均優(yōu)于未預(yù)先肝素化組，并且未預(yù)先肝素化組有無在NRP期間的溶栓治療不影響這一結(jié)果。結(jié)論：雖然NRP期間的溶栓治療并沒有持續(xù)影響肝移植受者，但NRP期間的溶栓治療無法有效抵抗發(fā)生于豬DCD供體的巨大血栓形成。根據(jù)這一經(jīng)驗(yàn)，心臟停搏前的肝素化應(yīng)進(jìn)行，以盡可能防止出現(xiàn)心臟搏動(dòng)過程中血管內(nèi)凝血的有害后果。

3.2.2 比利時(shí)Verhoeven等［7］的研究報(bào)告顯示，miRNA能在DCD肝臟HMP期間評(píng)估熱缺血損傷。

DCD由于其熱缺血時(shí)間的變化影響早期移植物功能和增加缺血性膽道病變的風(fēng)險(xiǎn)。HMP可以優(yōu)化DCD移植物的質(zhì)量，并在移植前對(duì)移植物質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)估。最近，冷藏期間釋放的肝細(xì)胞和膽管上皮源性miRNA（HDmiRs和CDmiRs）被證明是預(yù)測膽道損傷的標(biāo)志物。這項(xiàng)研究調(diào)查miRNAs是否為豬DCD肝臟HMP期間評(píng)估移植物損傷的敏感標(biāo)志物。方法：豬肝臟進(jìn)行熱缺血0～120分鐘，每組6只，隨后HMP保存4小時(shí)。在HMP期間收集灌注液分析天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，通過實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（RT-qPCR）分析HDmiR-122和CDmiR-222的水平，并留取活組織標(biāo)本作切片檢查。CDmiR-222在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)水平經(jīng)證實(shí)是在肝和膽管組織上表達(dá)水平的8倍。HMP期間從灌注液中檢出HDmiRs和CDmiRs。結(jié)果：HMP期間AST水平增加，但在HMP 1小時(shí)不同熱缺血時(shí)間組的移植物中ALT水平卻無明顯差異。相反，HDmiR-122表達(dá)水平則因熱缺血時(shí)間的不同存在明顯差異（P＜0.01），并且與肝活檢的組織形態(tài)有著更強(qiáng)的相關(guān)性（P＝0.005，R＝0.359）。同時(shí)，CDmiR-222的表達(dá)水平能更敏感地體現(xiàn)熱缺血時(shí)間長短之間的差異（P≤0.01）。結(jié)論：這項(xiàng)研究表明，與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，HDmiRs和CDmiRs能更敏感地評(píng)估DCD肝臟HMP期間的移植物損傷。更重要的是，CDmiR-222能夠敏感地反映不同熱缺血時(shí)間的移植物損傷，并且在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)表達(dá)水平明顯高于肝組織，這就說明其是評(píng)估在DCD移植肝臟膽管損傷程度的潛在標(biāo)志物。

3.2.3 一項(xiàng)來自加拿大的研究表明，功能性熱缺血時(shí)間是一項(xiàng)預(yù)測移植物功能喪失和膽道并發(fā)癥的指標(biāo)［8］。

背景：熱缺血時(shí)間最被廣為接受的定義是從生命支持撤出到供體器官冷灌注開始之前的時(shí)間間隔。后來，越來越多的研究關(guān)注“功能熱缺血時(shí)間”這一定義，并且發(fā)現(xiàn)這一血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是一個(gè)能更好地預(yù)測DCD肝臟移植結(jié)果的指標(biāo)。方法：加拿大多倫多大學(xué)和西部大學(xué)2006年7月至2013年9月所有的馬斯特里赫特（Maastricht）Ⅲ類DCD肝移植受者接受研究。研究從生命支持撤出到供體器官冷灌注開始的這段時(shí)間間隔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。主要包括：① 失敗變量（原發(fā)性移植物無功能，或缺血性膽道并發(fā)癥，或90天內(nèi)移植物功能喪失）；② 任何膽道并發(fā)癥。結(jié)果：共納入91例患者。其中10%的患者觀察到失敗變量，18%的患者觀察到膽道并發(fā)癥。單變量分析顯示，總熱缺血時(shí)間（total warm ischemia time，WIT）、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和收縮壓（systolic pressure，SBP）這4個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中任何一個(gè)指標(biāo)單獨(dú)無法預(yù)測失敗變量。只有供者年齡是一個(gè)顯著預(yù)測因子（P＝0.019）。按供者年齡分為≥55歲組和＜55歲組，失敗率分別為33%和7%（P＝0.005）。SBP＜50 mmHg持續(xù)時(shí)間（P＝0.02）和MAP＜50 mmHg持續(xù)時(shí)間（P＝0.013）均能顯著預(yù)測膽道并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)MAP＜50 mmHg時(shí)的平均1分鐘時(shí)間早于出現(xiàn)SBP＜50 mmHg時(shí)。WIT和血氧飽和度不是顯著預(yù)測指標(biāo)。MAP＜50 mmHg持續(xù)時(shí)間的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC）最大（0.77）。當(dāng)MAP＜50 mmHg時(shí)，將患者分為≥25分鐘和＜25分鐘兩組，膽道并發(fā)癥的發(fā)生率分別為56%和9%（P＜0.001）。結(jié)論：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不能很好地預(yù)測失敗變量，只有供者年齡能顯著預(yù)測失敗率：供體年齡大于55歲失敗率較高。MAP＜50 mmHg是最佳的預(yù)測膽道并發(fā)癥的指標(biāo)：供體MAP＜50 mmHg且持續(xù)時(shí)間＜25分鐘時(shí)，受體相對(duì)較少地發(fā)生膽道并發(fā)癥。WIT和血氧飽和度都不是預(yù)測失敗變量或膽道并發(fā)癥的良好指標(biāo)。

3.2.4 一項(xiàng)來自西班牙巴塞羅那的研究提示：MaastrichtⅡ類DCD供者的凝血并不代表外源性纖維蛋白溶解（纖溶）的發(fā)生［9］。

背景：曾有觀點(diǎn)提出，循環(huán)停止后的血液淤滯會(huì)導(dǎo)致微血管血栓的形成，并且來自DCD供體即不受控制的供體器官活力可通過溶栓治療得到改善。為了確認(rèn)這一說法，設(shè)計(jì)本研究。目的：充分分析MaastrichtⅡ類DCD供體的凝血資料，明確溶栓治療是否能夠改善凝血功能異常。方法：采集在急癥室內(nèi)宣布死亡的潛在DCD供者的全血，用ROTEM?進(jìn)行分析。血液被外在重組組織因子激活，并且分析持續(xù)60分鐘。纖溶亢進(jìn)定義是在＞15%分析中的最大溶解量，而暴發(fā)性纖溶則定義為30分鐘內(nèi)血栓溶解。結(jié)果：分析30例潛在的DCD供體血樣。28例（93%）為男性，平均（53±8）歲，獲取到宣布死亡的平均時(shí)間為（76±16）分鐘。所有潛在的供者均有纖溶亢進(jìn)，即有98%～100%最大溶解量。此外，21例（70%）為暴發(fā)性纖溶。有趣的是，潛在供者的30分鐘溶栓指標(biāo)與肝轉(zhuǎn)氨酶水平顯著相關(guān)〔pearson相關(guān)系數(shù)＝0.553，P＝0.014〕。最后，5例肝臟被移植：2例來自ROTEM?分析有暴發(fā)性纖溶的供者均出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并需要早期再次移植；3例來自沒有暴發(fā)性纖溶的供者術(shù)后肝臟功能良好。結(jié)論：觀察所有潛在DCD供者的內(nèi)源性纖溶，大多數(shù)是暴發(fā)性的。在本研究中無其他溶栓治療。同時(shí)，ROTEM?分析出的暴發(fā)性纖溶表示顯著肝損傷，并且可以作為一種用來幫助選擇適合移植的DCD移植物的輔助工具。

3.2.5 高風(fēng)險(xiǎn)移植物使用與肝移植術(shù)后急性腎損傷（acute kidney indury，AKI）發(fā)生率增加的相關(guān)性研究：供給和肝移植需求之間日益擴(kuò)大的差距導(dǎo)致有必要更多地使用高風(fēng)險(xiǎn)移植物［10］。

DCD肝移植受者術(shù)后AKI發(fā)生率增加，假設(shè)其他高風(fēng)險(xiǎn)移植也可能對(duì)腎功能有負(fù)面影響。本研究的目的是研究使用高風(fēng)險(xiǎn)移植物與肝移植術(shù)后AKI發(fā)生率增加的相關(guān)性。方法：對(duì)單中心2000年1月至2011年12月1 152例接受首次肝移植治療的慢性肝病患者進(jìn)行研究。為了評(píng)估供體/移植物/受體時(shí)間變化對(duì)移植物質(zhì)量的影響，分成3個(gè)4年時(shí)間段：2000年1月至2003年12月，2004年1月至2007年12月，2008年1月至2011年12月。排除移植前腎臟替代治療和術(shù)后7天死亡者。高風(fēng)險(xiǎn)移植物定義：圍手術(shù)期AKI 肌酐＞2倍基準(zhǔn)〔2012 改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南〕；慢性腎病估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml /（min·1.73 m2）。結(jié)果：移植前受體的eGFR影響術(shù)后隨訪時(shí)間以及術(shù)后1、2、3天他克莫司谷濃度平均下降水平（均P＜0.001）。接受風(fēng)險(xiǎn)較高的移植物患者比例在3個(gè)時(shí)間段逐漸增加（2000年至2003年為31.8%，2004年至2007年為40.9%，2008年至2011年為59.1%；P＜0.001）。平均捐贈(zèng)者的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分別為1.60、1.65、1.90（P＜0.001）。結(jié)果同樣顯示，AKI逐漸增加（2000年至2003年OR＝1.00；2004年至2007年OR＝1.43；2008年 至 2011年 OR＝ 2.40，95%CI＝1.63～3.53；P＜0.001）。通過以分鐘為單位增加熱缺血時(shí)間來調(diào)整受體變量（OR＝1.02，P＝0.019），結(jié)果：DCD移植（OR＝2.67，P＜0.001）、供者年齡≥60歲（OR＝1.49，P＝0.020）和供體的體重指數(shù)≥30 kg/m2（OR＝1.99，P＜0.001）是AKI的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)論：高風(fēng)險(xiǎn)供肝使用與AKI的發(fā)生率增高相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)支持了需要通過治療最大限度地減少肝臟缺血/再灌注損傷。

3.3 劈離式供體：半肝的劈離式肝移植（split liver transplantation，SLT），來自于一項(xiàng)美國單中心9年經(jīng)驗(yàn)［11］。

采用半肝的劈離式肝移植可以擴(kuò)大成人受體的供體捐獻(xiàn)池。然而，在當(dāng)前以“病得最重第一”為原則的MELD肝臟分配系統(tǒng)下，適合劈離的供肝通常需要分配給那些不適宜進(jìn)行劈離肝移植的患者，因此，技術(shù)和運(yùn)輸?shù)睦щy妨礙了這項(xiàng)技術(shù)的有效擴(kuò)散。從2004年4月至2012年6月，共進(jìn)行25例肝葉移植（10例左葉，15例右葉），16例右三段移植和814例全肝成人移植。94%半肝捐助者在肝臟原位進(jìn)行劈離。22例半肝接受者（88%）移植物重量受者體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）均大于1.0%。3種類型移植物均為UNOS統(tǒng)一分配（P＝0.09），MELD評(píng)分沒有差異（P＝0.56）。嚴(yán)重門靜脈高壓的半肝受者與無嚴(yán)重門靜脈高壓受者相比，GRWR較大（1.96%比1.40%，P＜0.05）。左葉移植受者膽漏的發(fā)生率（20%）比右葉移植受者（6.7%）和全肝移植受者（1.1%）要大（P＜0.000 1）。半肝的5年存活率為80.8%，這一水平與全肝移植無明顯差別（77.1%，P＝0.67）。移植物類型并不影響移植物存活率（P＝0.48）。然而，供體高鈉血癥（≥3 565 mg/L）與低GRWR（＜1.5%）這兩個(gè)因素結(jié)合在一起時(shí)，與未結(jié)合時(shí)比較，移植物衰竭的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加高達(dá)9.2倍（P＝0.014）?？傊谂c適當(dāng)?shù)囊浦彩苷咂ヅ淝闆r下，SLT使用半肝移植能達(dá)到極好的效果。如何安全地?cái)U(kuò)大使用半肝移植物是一個(gè)重要的課題，特別是在當(dāng)前MELD系統(tǒng)調(diào)節(jié)器官分配情況下。

3.4 ABO血型不合（ABO-i）的活體肝移植：來自韓國的研究調(diào)查了使用利妥昔單抗和巴利昔單抗的ABO-i活體肝移植患者的B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）的動(dòng)力學(xué)和同種凝集素滴度水平［12］。

背景：ABO-i的活體肝移植已有各種脫敏方案。本研究調(diào)查了ABO-i活體肝移植術(shù)后同種凝集素滴度水平以及淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)力學(xué)。方法：2012年1月至2013年3月，韓國國立癌癥中心應(yīng)用ABO-i活體肝移植患者入選。脫敏方案為術(shù)前2周使用利妥昔單抗（300 mg/m2）1次，多次使用血漿置換、巴利昔單抗、注射免疫球蛋白，無移植物局部灌注和脾切除。結(jié)果：16例患者（男性11例，女性5例）接受了ABO-i活體肝移植，其中肝癌12例，肝硬化4例?；颊呔鶡o超急性和抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)發(fā)生。使用利妥昔單抗后CD19+B細(xì)胞迅速消除，并在術(shù)后8個(gè)月仍處于抑制水平。CD3+和CD4+T細(xì)胞水平高于CD8+T細(xì)胞水平，CD4/CD8比值在術(shù)后1個(gè)月增加，移植后CD16+CD56+NK細(xì)胞明顯降低，術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)到基線水平。6例O型血、Rh陽性受者中，有4例非抗供體的同種凝集素滴度迅速恢復(fù)到正常水平，但抗供體的同種凝集素滴度手術(shù)后抑制良好。16例患者中，3例死亡；2例患者1年以內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，1例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，1例超米蘭標(biāo)準(zhǔn)；1例患者術(shù)后丙型肝炎病毒（HCV）感染快速復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)難治性腹腔積液，預(yù)防使用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物，無乙肝復(fù)發(fā)；4例肝外膽管狹窄；1例巨細(xì)胞病毒感染；1例單純皰疹病毒感染。然而，所有患者手術(shù)后沒有嚴(yán)重的細(xì)菌和病毒感染。結(jié)論：在只使用藥物脫敏方案不加外科手術(shù)干預(yù)情況下能完成ABO-i活體肝移植。然而，術(shù)后B細(xì)胞和NK細(xì)胞被抑制仍可能是腫瘤復(fù)發(fā)和HCV病毒活化的危險(xiǎn)因素。