華榮祥 張史昭

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

膜性腎病(membranousnephropathy，MN)是臨床上以無癥狀蛋白尿或腎病綜合征（NS）為主要臨床表現(xiàn)，以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為病理特征的一組疾病。分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathicMN，IMN)和繼發(fā)性膜性腎?。╯econdaryMN,SMN）。前者病因不明，后者常繼發(fā)于感染、腫瘤、藥物和自身免疫性疾病等[1]。約1/3的MN患者蛋白尿可自發(fā)緩解，1/3的患者蛋白尿的量及腎功能指標均保持穩(wěn)定，其余1/3患者將逐漸發(fā)展成為終末期腎臟病(ESRD)[2]。但迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學仍未提出公認行之有效的治療本病的方案，有些患者將不可避免地進展成為終末期腎病。西醫(yī)常用的治療除改善腎臟循環(huán)、抗凝、降血脂等基礎治療外，主要治療藥物是免疫抑制劑。常用于治療MN的免疫抑制劑包括糖皮質激素、烷化劑、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等。但是免疫抑制劑療效有限、不良反應較多，所以尋求一種更安全、更有效、更易接受的治療方案已經(jīng)成為國內(nèi)外腎病學者亟待解決的共同課題。

中醫(yī)自古無“膜性腎病”這一病名，根據(jù)本病顏面及四肢浮腫、大量蛋白尿、血漿白蛋白減少等主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將本病歸入“水腫”、“尿濁”等范疇，臨床中多采用四診合參、辨證論治。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥在減少MN患者尿蛋白及改善腎功能方面有較好的治療效果，近年來應用中醫(yī)治療MN已經(jīng)收到了較多較好的療效反饋。現(xiàn)將近年來中醫(yī)辨證治療膜性腎病的思路總結如下：

1 探討病因病機

《內(nèi)經(jīng)》很早便有關于“水”病的概念?！鹅`樞·水脹》里提到：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”此即水腫的臨床表現(xiàn)。其病因病機則在《素問·水熱穴論》里提到:“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫。”《素問·至真要大論》又指出:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！本C上提示肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病關系十分密切。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》里根據(jù)水腫的表里上下，將水腫分為風水、皮水、正水、石水和黃汗五種，又根據(jù)五臟引起水腫的不同的機制及證候的迥異提出了五臟水的概念（心水、肝水、肺水、脾水、腎水）。后續(xù)醫(yī)家對水腫進行了發(fā)揮，如宋代嚴用和在《濟生方·水腫門》里將水腫分為陰水、陽水，說明陰陽失調(diào)是導致水腫重要因素。明朝李梴在《醫(yī)學入門·水腫》更提出瘡毒導致水腫的的觀點。張景岳則在《景岳全書·水腫》提到:“大人小兒素無脾虛泄瀉等證，而忽而通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致。”亦在《景岳全書·腫脹》說:“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！薄胺菜[等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！比绱藙t讓中醫(yī)對水腫的認識更進了一步。

現(xiàn)代中醫(yī)多將膜性腎病歸入“水腫”進行研究及辨證治療。水腫發(fā)病的機理通常被總結為肺失通調(diào)、脾失健運、腎失開闔、三焦氣化失司四個方面。肺主氣、主通調(diào)水道，若風邪犯肺，肺失宣發(fā)素降，水液輸布排泄障礙而至水腫；脾主運化，可將水谷精微和水液布散周身，若脾氣不運，土不制水，則水濕痰飲積聚，更至水腫；腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化及其開闔功能，肺的宣發(fā)素降、脾的運化水液功能均受腎陰腎陽的資助，若久病過勞，傷及腎臟，則腎失蒸化、開闔不利，水液泛溢肌膚而至水腫。三焦的功能為疏通水道、運行水液，若三焦水道通暢則精液源源不斷滲入膀胱，三焦失常則水液代謝障礙導致水腫。陳以平[3]教授認為脾腎氣虛是MN發(fā)病的基本病機，脈絡瘀滯、濕熱內(nèi)蘊是MN病情纏綿難愈的病理基礎，她創(chuàng)新性地將現(xiàn)代病理學診斷引入到中醫(yī)辨證及治療中。認為MN免疫復合物沉積于上皮下、基底膜增厚等病理變化當歸入中醫(yī)“瘀血證”；補體的激活、膜攻擊復合物形成當歸入中醫(yī)“濕熱”或“熱毒”之候，認為“濕熱膠著成瘀”是MN發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。王紅軍等[4]在活瘀祛濁法治療膜性腎病的臨床研究指出腎絡瘀阻、濕濁互阻是MN發(fā)病的主要病機，并貫穿于膜性腎病的整個發(fā)病過程的始終。吳康衡[5]則主張?zhí)叼龌ソY、水毒相攻而至膜性腎病的發(fā)生。張佩青[6]教授提出脾腎虛損是膜性腎病的主要病理基礎，脾虛易生痰濕，濕熱搏結加重病情，血瘀則貫穿本病的始末。沈丕安[7]提出MN的高脂血癥及高黏度血癥與中醫(yī)的“痰濁”“瘀血”關系密切，高血脂癥為“血中之痰濁”作祟，血液流變學異常是血脈癖阻的現(xiàn)代醫(yī)學指標。周錦[8]教授則堅持認為無論是IMN還是SMN，均以氣虛血瘀、癥積形成為基本病機，。葉傳蕙[9]亦認為本病由正虛標實所引起，體虛為本，標在瘀、濕、熱、水。韓東彥等[10]則以氣血水理論為依據(jù)，認為氣、血、水的病理變化是導致MN發(fā)生發(fā)展的主要原因。有些學者的研究則更加具體，如鄒燕勤[11]等通過大量臨床觀察認脾腎不足，腎氣虛憊，風寒（熱）濕瘀膠著于腎是膜性腎?、笃诨颊哧P鍵的病機。部分研究雖未直接提到MN，但對MN病因病機研究提供了一定的參考價值。如王永鈞[12]教授在長期臨床實踐基礎上通過古籍研究。認提出風濕內(nèi)擾于腎是腎病綜合征（NS）的關鍵病機，“風性開泄”則干擾腎之封藏，白蛋白等精微物質從尿中大量丟失,尿蛋白多大于3.5g/天,血白蛋白則小于30g/L；風“善行而數(shù)變”導致本病出現(xiàn)不穩(wěn)定因素增多,如困乏、眩暈等癥狀的出現(xiàn)，風邪多與濕邪相合為病,故腎病綜合征具有“纏綿難愈”的特點?！?/p>

2 明確辨證分型

中醫(yī)臨床上，膜性腎病較為常用的中醫(yī)分型多參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]中慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證候分型標準，具體分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛四型。除此之外，也有學者對本病進行了更加深入的中醫(yī)證候分型研究。如陳以平[14]教授將本病初期多辨為脾失健運、濕熱蘊結，屬正虛邪實；經(jīng)治療后多變?yōu)楸鏋樾叭フ?、脾腎陽虛，正虛為主。在證型的具體分布上，如俞東容等[15]對28例MN患者進行辨證分析，指出本病以氣陰兩虛證、脾腎氣虛證兩種證候為多見，其余證型相對較少。黎民安等[16]對113例IMN患者進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)本病以多氣陰兩虛和脾腎氣虛兩種證型為主，前者48例(占42.5%)，后者40例(占35.4%)，脾腎陽虛和肝腎陰虛相對較少，分別為20例(17.7%)和5例(4.4%)。韓東彥等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，脾腎陽（氣）虛證多見于慢性腎病1～2期的患者，氣陰兩虛證以慢性腎病2～3期患者中為常見，兩型間CKD分期比較差異有統(tǒng)計學意義（P=＜0.05）。劉玉寧[18]教授則將本病分為瘀水交阻、濕熱內(nèi)蘊、脾虛氣虛、肝郁氣滯四種證型進行臨床辨治。

3 合理辨證治療

目前，各醫(yī)家多從八綱辨證、臟腑辨證來認識膜性腎病及辨證施治。但由于學術觀點和臨床經(jīng)驗等的差異，導致中醫(yī)治療膜性腎病的方法百家爭鳴、各具特色。陳以平[3]教授立足于膜性腎病“虛、濕、瘀、熱”的四大病機及“濕熱膠著成瘀”理論，提出了健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療原則。具體選藥上則采用黃芪、山藥、白術等健脾益氣，以期達到既補元氣之虛又調(diào)整免疫狀態(tài)的效果；并且重用半枝蓮、白花蛇舌草、車前子之輩以清利熱濕，以丹參、川芎、當歸、水蛭之類活血化瘀。韓莉等[19]對234例應用益氣活血化濕方案治療的MN患者臨床療效進行了回顧，結果提示完全緩解率為42.31%，基本緩解率23.08%，緩解后復發(fā)的患者有6例，復發(fā)原因多考慮因未堅持服用中藥導致。王紅軍等[4]則十分推崇活血化瘀法對本病的治療，常用藥包括:丹參、赤芍、三七參、水蛭、川樸、紅景天、鬼箭羽等。吳康衡[5]將MN分濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結、腎陽虛衰、精血匱竭四個證型,相應治療以清熱解毒、利濕益腎,消痰軟堅、散結祛瘀，溫補腎陽、利水消腫,益氣養(yǎng)血、填精補髓為主。提出類似觀點還包括沈丕安[7]教授，他認為治療本病當以活血化瘀、燥濕化痰、清熱解毒為大法,方用金雀根湯加減。方中主藥金雀根味甘、微辛、性平,功效為益氣健脾活血通絡，主治水腫及風濕痹痛?，F(xiàn)代藥理學[20]證實金雀根具有免疫抑制作用,其免疫抑制效果臨床觀察相當于硫唑嘌呤,本品無毒副反應所以可以長期使用。周錦[8]教授認為MN為“瘀”、“濕”夾雜，因本病氣虛明顯，故治療主張一方面大劑量補氣，另一方面利濕活血消癥積，方劑用補陽還五湯加減。葉傳蕙[9]教授認為本虛是MN發(fā)病之根本，腎脾兩虛為虛證中的關鍵，不同個體及不同階段證型則各有偏頗，或脾腎氣（陽）虛為主；或以濕（水）熱瘀互結為重，故其治療原則主張健脾益腎、清利濕熱、活血化瘀、利水消腫。韓東彥[10]等認為氣、血、水的病理變化是MN發(fā)生發(fā)展的主要原因，臨證時須掌握氣、血、水三者之間的平衡，采用益氣活血利水法協(xié)調(diào)氣、血、水三者的關系，加強機體對水液代謝的自我調(diào)控能力，便可促進疾病向愈。對于膜性腎?、笃诓∏檩^危重的患者，鄒燕勤[11]主張采大補腎元、健脾益腎、搜風剔絡、活血利水等法治療，并提出外邪可通過咽喉長驅直入，累及腎臟，咽喉腫痛亦是腎病常見的并發(fā)癥及惡化因素。所以十分強調(diào)清肺利咽的對于膜性腎病補充治療作用。馬傳武等[21]常以黃芪豬苓湯為基礎方加減治療MN，熱盛者加生地、白茅根、丹皮；水腫嚴重者加大腹皮、冬瓜皮、薏苡仁；血瘀明顯或合并腎靜脈栓塞者加水蛭、紅花、土鱉蟲；腎虛明顯者，加芡實、肉桂、桑螵蛸等。聶莉芳[22]教授在長期診治MN的臨床實踐中，形成了一套以健脾補腎、活血化濕解毒法為主的治療方案。健脾補腎和胃法方劑多選參苓白術丸合香砂六君子湯加減；清熱解毒法方用五味消毒飲加減。聶教授對繼發(fā)性MN也有獨到的見解，對于類風濕性關節(jié)炎所致的MN，主張辨證基礎上加用青風藤、秦艽、威靈仙、忍冬藤等,對肝炎病毒相關性MN主張以五味消毒飲加半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等進行治療,以突顯清熱之功。曹廣順[23]在治療表現(xiàn)為腎病綜合征的MN時主張采用補陽之品,曹老認為激素多為陽熱之品，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣，壯火食氣”的理論，少量運用激素則起到“少火生氣”的作用，過量使用激素可使體內(nèi)產(chǎn)生“壯火”，對人體不利，故主張在中醫(yī)綜合治療中適當添加補陽之品，以替代部分的激素抗炎抗免疫作用，方中常配伍使用附子、肉桂、干姜、黃芪等。

4 總結

綜上所述，膜性腎?。∕N）的中醫(yī)病因病機眾說紛紜，尚不完全統(tǒng)一，但大體不離正虛邪擾、氣血不暢、陰陽失調(diào)這條主線。正虛可見脾腎氣虛、脾腎陽虛、肺氣不足、氣陰兩虛等；邪擾包括風邪犯肺、濕熱浸淫等；氣血不暢即氣滯血瘀，血瘀貫穿于膜性腎病發(fā)生發(fā)展的始終；陰陽失調(diào)是疾病發(fā)病發(fā)展的總綱，膜性腎病亦不例外。辨證治療上仁者見仁、智者見智、各具特色，大體亦不離扶正祛邪、活血化虛、調(diào)節(jié)陰陽等大方向、大原則。但值得提出的是，對于膜性腎病的中醫(yī)臨床研究目前仍處在初級階段，已有的臨床研究或經(jīng)驗介紹中作者均報道以西藥為主、中藥為輔的觀點，只有個別作者主張單純中醫(yī)治療[24]。由此可見，尋求一種更安全、更有效、更易接受的治療MN新方案的任務仍在進行，中醫(yī)辨治膜性腎病的確切效果仍有待于我們進一步的臨床和實驗研究加以證實，以造福于民。

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