朱春燕，陳玉萍，熊建華，段 利，劉 丹

隨著食管癌開胸手術(shù)患者的增多，各種術(shù)后并發(fā)癥也逐漸受到患者和廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。其中，肺部感染、肺不張與低氧血癥，是食管癌開胸術(shù)后最常見的并發(fā)癥。食管癌手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后活動受限、體力衰弱及懼怕疼痛等因素影響，易使呼吸道分泌物積聚不易排出，從而發(fā)生肺部炎癥，甚至致肺葉或全肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。加強呼吸道護理，及時消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，能有效防治食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后［1］。所以臨床護理中加強對食管癌手術(shù)患者的呼吸道護理至關(guān)重要。我們通過對我科2011 年5月-2013年2月56例食管癌開胸手術(shù)患者術(shù)后呼吸道的有效排痰護理，降低了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，減輕了患者身體痛苦，取得了滿意的護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年5 月-2013 年2 月我科收治的56例食管癌住院患者，年齡34～71 歲，平均（46±6.2）歲，其中男39例，女17例。手術(shù)方式均為食管癌全麻開胸手術(shù)，患者術(shù)前均無感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為食管癌，行開胸手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有胸腔或肺部感染的患者；合并有心、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等主要器官或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；受試依從性差的患者。采用隨機數(shù)字表法將56例患者分為實驗組和對照組，每組28例，兩組間性別、年齡、文化程度、術(shù)后用藥及用藥天數(shù)等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理

1.2.1.1 術(shù)前護理 56例食管癌開胸手術(shù)患者術(shù)前護理無差別，入院后均予以相同的術(shù)前護理及準(zhǔn)備：術(shù)前要求患者至少戒煙2周以上，指導(dǎo)患者進行術(shù)前肺功能鍛煉、腹式呼吸訓(xùn)練、臥位有效咳嗽訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、預(yù)防感冒。

1.2.1.2 術(shù)后護理 兩組均予以相同的術(shù)后基礎(chǔ)護理，按一般術(shù)后常規(guī)，包括消炎、預(yù)防感染、常規(guī)霧化、化痰治療，適當(dāng)補液，準(zhǔn)確記錄24h出入量，保證患者體內(nèi)每日的正常需水量，以利于痰液的稀釋，使其便于咳出。痰液粘稠咳不出者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用鼻導(dǎo)管吸痰，如癥狀無改善，可在支氣管鏡下吸痰。同時給予營養(yǎng)支持，鼓勵活動。實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加強排痰護理，具體方法如下：（1）濕化呼吸道，術(shù)后吸氧，采用濕化劑加溫法，使水溫保持在50～60℃，吸入氣體溫度在32℃左右。對痰液較多的患者一般采用超聲霧化吸入，每6～8 h吸入1次，用生理鹽水、氨溴索、地塞米松霧化吸入。（2）叩背體療，術(shù)后第1 天開始，白天（8：00～20：00）每隔2h 執(zhí)行叩背體療，每次呼氣叩擊3 次，持續(xù)時間5～10 min。（3）指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，手術(shù)后第1 天開始指導(dǎo)患者實施呼吸訓(xùn)練：屏氣3～5s，使肺泡最大限度膨脹，然后呼氣,呼氣時縮唇慢呼氣4～6s,3 次／d（均在霧化后進行）。呼吸訓(xùn)練過程中注意觀察患者傷口情況及患者反應(yīng)，如有不適立即停止。（4）誘導(dǎo)咳嗽，從術(shù)后第1 天開始，在叩背體療及呼吸訓(xùn)練的同時進行誘導(dǎo)咳嗽，方法：由一護士站在患者術(shù)側(cè)，捂住胸部切口，以減輕咳嗽時引起的切口疼痛；另一護士站在對側(cè)，用食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓至觸及氣管，引發(fā)咳嗽反射，當(dāng)患者開始用力咳嗽時，迅速放開按壓手指。

1.2.2 評價指標(biāo)（1）分別觀察兩組患者24h、72h、120h 有效排痰率。（2）胸腔閉式引流管拔管時間（當(dāng)引流量每天少于50mL，無氣體引出時，依據(jù)肺部聽診及胸片結(jié)果，提示肺復(fù)張好為拔引流管的指證）。（3）兩組患者術(shù)后7 d 內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥的情況，以胸片復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)。（4）平均住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，本實驗所有數(shù)據(jù)均采用（±s）表示，獨立樣本均數(shù)比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組患者24h、72h、120h有效排痰率實驗組28名患者中在24h、72h、120h的有效排痰人數(shù)分別為13人、22人、28人，而對照組28名患者中在24h、72h、120h 的有效排痰人數(shù)分別為7 人、14 人、28人。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組食管癌開胸術(shù)患者術(shù)后不同時間段有效排痰情況比較［n（%）］

2.2 胸腔閉式引流拔管時間 實驗組胸腔閉式引流管平均拔管時間為（5±1.2）d，對照組胸腔閉式引流管平均拔管時間為（6±1.4）d，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗P ＞0.05，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 平均住院天數(shù) 實驗組平均住院時間為（20±3.2）d，對照組平均住院時間為（22±4.3）d，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗P ＞0.05，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)病率 兩組患者術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥情況的比較：實驗組28例患者中，發(fā)生肺部并發(fā)癥者2例（7.14%），其中肺不張0例、肺部感染2例；對照組28例患者中，發(fā)生肺部并發(fā)癥者5例（17.86%），其中肺不張1例、肺部感染4例。兩組比較，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組食管癌開胸術(shù)患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

3 討論

食管癌開胸手術(shù)后患者，由于手術(shù)對患者肺部的擠壓、牽拉以及病灶切除等操作對肺組織造成損傷,引起呼吸道分泌物、痰液增多，肺泡通氣功能下降［2］。加上開胸手術(shù)對肋間肌肉的損傷、術(shù)后傷口疼痛以及胸腔置管使肋間肌、膈肌運動受限。致使分泌物難以排除，從而容易發(fā)生通氣不足、肺部感染等各種呼吸道并發(fā)癥［3-4］。且這些并發(fā)癥常常發(fā)生于術(shù)后早期。有研究顯示［5］，術(shù)后第1～5天，痰液屈服應(yīng)力、粘性、彈性呈逐漸下降趨勢，且傷口疼痛逐漸減輕，至第5 天可基本恢復(fù)正常，使痰液易于排出。我們在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)開胸手術(shù)患者術(shù)后1～5 天咳嗽排痰狀況最差。所以早期的護理干預(yù)對減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥具有重要作用。我們予以食管癌開胸術(shù)后患者濕化呼吸道護理，q2h叩背體療及呼吸訓(xùn)練等方法加強排痰。原理是利用呼吸道柱狀上皮細胞纖毛一黏液系統(tǒng)的傳送帶作用，運用濕化呼吸道、稀釋痰液，體位引流、叩打、振動等作用，幫助潴留的分泌物向上推移，最終通過咳嗽清除分泌物，從而增強黏膜纖毛系統(tǒng)的清除效率［6-7］。因此能有效預(yù)防因排痰不暢所引起的如肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，運用本文所示方法能有效的促進1～3天的排痰效率（P ＜0.05）。同時，我們的研究發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組，證明早期的護理干預(yù)，幫助患者早期排痰，對食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的減少能起到極其重要的作用。雖然本研究發(fā)現(xiàn)，促進開胸術(shù)后排痰護理對食管癌術(shù)后的胸腔引流管拔管時間及住院時間并沒有明顯的影響。但總的來說，對于食管癌開胸手術(shù)治療的患者，加強排痰護理，降低了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，減少了患者的痛苦，降低了患者的醫(yī)療費用，減輕了患者及家屬的心理壓力，獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益［8］。

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