歐陽海鷹，陳 玲，覃金美，周雪慧

1 病例報告

病例1：患者男性，59歲，因右足底包塊伴行走疼痛1 月,自割“雞眼”后，傷口不愈合,入院治療。經(jīng)抗感染、換藥、傷口清創(chuàng)縫合等治療，傷口愈合，1 月后發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)2 個蠶豆大的包塊，予以抗感染無效。包塊逐漸增大至雞蛋大伴疼痛，右下肢水腫，足底無潰爛、體溫血象正常。診斷為右下肢淋巴管炎、腹股溝淋巴結(jié)炎，經(jīng)大劑量聯(lián)合使用抗菌素、局部制動、包中藥、理療等治療1月，包塊稍縮小、腫痛減輕、包塊穿刺未抽出液體，繼續(xù)治療。2個月后患者出現(xiàn)糖尿病典型癥狀，經(jīng)化驗(yàn)確診為糖尿病，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，控制病情后轉(zhuǎn)回外科。查體見包塊增大為10cm×6cm×6cm；2cm×2cm×2cm,連體質(zhì)硬、壓痛，右下肢明顯水腫，右足底原“雞眼”處腫塊突出約2cm×1.5cm,中心發(fā)紫，穿刺未抽出液體。5個月后行右腹股溝區(qū)巨大淋巴結(jié)摘除術(shù)及右足底膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中見腫物為淋巴結(jié)融合為一體6cm×6cm×6cm；8cm×8cm×8cm呈亞鈴狀，為灰紫色，右足底包塊切開見2cm×2cm×2cm 壞死灶，呈紫黑色。病理診斷：惡性無色素黑色素瘤。術(shù)后給予股動脈插管化療，抗感染等治療，半年后終因惡性腫瘤晚期，廣泛轉(zhuǎn)移至肺、腹部及右下肢，右足底及腹股溝病灶廣泛壞死，潰爛并多次大出血，惡液質(zhì)，全身衰竭死亡。

病例2：患者男性，46歲，3個月前無明顯誘因，出現(xiàn)左側(cè)鼻腔鼻涕帶血，并漸進(jìn)性加重，1 個月前出現(xiàn)左側(cè)頭痛，左眼外突、復(fù)視，無眼球活動受限，無鼻塞、出血及嗅覺喪失等。體檢：左中鼻甲充血、糜爛，左中鼻甲及中鼻道見粉色新生物，質(zhì)脆、易出血，有血性分泌物。左額竇及篩竇區(qū)壓痛，左眼球輕度突出，運(yùn)動正常。左眼復(fù)視，視力粗測正常。CT 檢查：左側(cè)額竇、篩竇，上頜竇及鼻腔大部分被軟組織影充填，密度不均勻，CT值53Hu；左眼眶內(nèi)側(cè)壁見骨質(zhì)缺損區(qū)，病變侵及左眼眶內(nèi)側(cè)壁。術(shù)中見鼻腔、上頜竇、額竇口、篩竇充滿腫瘤組織，逐塊予以切除，額竇及上頜竇內(nèi)有部分黏液潴留。紙樣板已破壞，眶骨膜受侵犯，切除侵犯眶骨膜的腫瘤，以電凝燒灼各處殘余組織。術(shù)后病理報告：左側(cè)鼻腔鼻竇惡性黑色素腫瘤，腫瘤組織中見少許骨組織。一年后因顱內(nèi)及脊髓播撒性轉(zhuǎn)移而死亡。

病例3：患者女性，52歲，因左足拇趾“灰趾甲”修腳治療并多次外傷，局部皮膚潰爛2 年入院。2 年前發(fā)現(xiàn)左足拇趾長“灰趾甲”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院修甲治療。后因被石頭砸傷行動不便又被自家的耕牛踩傷，先后在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院、骨科醫(yī)院及縣醫(yī)院治療，行足部照片未見趾骨骨折，趾甲脫落，經(jīng)傷口清創(chuàng)、換藥，仍皮膚潰爛，疼痛，要求轉(zhuǎn)我院治療。入院查體：一般情況好，心肺腹部檢查未見異常，左下肢跛行，左拇趾趾甲脫落，見2.5cm×3cm潰爛創(chuàng)面，四周黑色皮膚隆起，有黃色液體流出，無明顯臭味。DR檢查：左側(cè)拇趾趾骨未見異常。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為：肺炎克雷伯氏菌生長。B 超提示：左側(cè)腹股溝區(qū)探及淋巴結(jié)聲象（部分稍大），數(shù)枚大小不等相對低回聲結(jié)節(jié)，大者約1.0cm×0.62cm，內(nèi)回聲不均，可見皮髓質(zhì)分界。入院診斷：左側(cè)拇趾外傷性慢性濕性壞疽。行左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)。病理報告：左側(cè)拇趾惡性黑色素瘤。術(shù)后10天傷口拆線甲級愈合，轉(zhuǎn)省腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療，行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

惡性黑色素腫瘤（malignant melanoma，MM）來源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞在多種因素作用下形成的惡性腫瘤，發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%～3%。60%是由黑痣惡變而來，原發(fā)病灶90%在皮膚，多發(fā)生于足底、小腿、指（趾）間、手掌、指甲下、甲溝、頭皮、頸部等，也可發(fā)生在軀干皮膚，少數(shù)發(fā)生于皮膚以外的部位，如黏膜、呼吸道、消化道、心臟、生殖系統(tǒng)、眼脈絡(luò)膜及軟腦膜等處［1］。目前已知的發(fā)病因素有：紫外線照射；結(jié)構(gòu)不良痣；遺傳；外傷；內(nèi)分泌物；化學(xué)因素等。多見于中老年人，青少年少見，兒童罕見，年齡越大，發(fā)病率越高。由于惡性程度高，復(fù)發(fā)率高，早期易發(fā)生淋巴和血道轉(zhuǎn)移，預(yù)后效果差。臨床少見，病情發(fā)生、發(fā)展比較隱襲。臨床表現(xiàn)及病理學(xué)表現(xiàn)千變?nèi)f化，組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多樣，尤其無黑色素者，極易誤診，皮膚惡性黑色素腫瘤的臨床誤診率為40%～50%，黏膜惡性黑色素瘤的誤診率為78%［2-3］。

惡性黑色素瘤目前手術(shù)仍是主要的治療手段和唯一提供確切療效的療法，切除方法有一般外科切除和顯微外科切除，合理的臨床分期可指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的治療。根據(jù)美國癌癥協(xié)會（AJCC）新修訂的TNM 分期：1 期，原發(fā)灶（T）病變厚度＜1.5mm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2 期：病變厚＜1.51～4.0mm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3 期：病變厚度＞4mm，局部淋巴結(jié)(N）有轉(zhuǎn)移或局部播撒轉(zhuǎn)移，包括衛(wèi)星病灶、潰瘍；4 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M），其中血清乳脫氫酶水平升高也作為轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。新的分期把手術(shù)過程中的淋巴結(jié)定位及前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果考慮在內(nèi)。其中早期診斷極為重要，如腫瘤厚度＜1.0mm時就診，預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)50%～70%，若能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，其5年生存率也可達(dá)90%～95%［4］陳熠等［5］認(rèn)為常規(guī)外科手術(shù)切除、化療、免疫治療等綜合治療生存期高于單純手術(shù)。對于轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，化療能提高局部轉(zhuǎn)移惡性黑色素瘤患者的生存率，但整體療效還不能令人滿意［6］。惡性黑色素瘤對放療不敏感，只有一定局部控制作用，生物學(xué)治療方面，干擾素（IFN-a）［7］是唯一被50多個國家批準(zhǔn)用于黑色素瘤術(shù)后常用佐劑。目前仍有多種生物制劑處于臨床試驗(yàn)階段。

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