張 艷，龐玉玲，秦建平，湯善宏，陳 燕，蔣明德

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），是經(jīng)頸內(nèi)靜脈送入特殊導(dǎo)管和穿刺針，在肝靜脈和門(mén)靜脈之間通過(guò)人工支架植入建立血流通道，將門(mén)靜脈血經(jīng)肝靜脈分流下腔靜脈從而降低門(mén)靜脈壓力，是我國(guó)治療門(mén)靜脈高壓上消化道大出血、頑固性胸腹水的重要治療方法［1］。我科從2003年開(kāi)始開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)［2］，由于患者與家屬對(duì)該手術(shù)不了解，易產(chǎn)生恐懼心理，使術(shù)中、術(shù)后治療與康復(fù)受到一定的影響。我們對(duì)2005 年1 月-2012年12 月490例TIPS 術(shù)患者采取系統(tǒng)性護(hù)理與教育，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共490例，均為我院消化內(nèi)科行TIPS治療患者。其中男388例，女102例；年齡（48.2±13.7）歲；TIPS 手術(shù)原因：上消化道出血440例、頑固性胸腹水30例、肝腎綜合征20例。所有患者均接受了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后的系統(tǒng)性護(hù)理與教育。

1.2 方法

1.2.1 入院宣教 患者入院后由接診護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教,要求接診護(hù)士語(yǔ)言正規(guī)、通俗易懂，態(tài)度和藹，首先帶領(lǐng)患者及家屬了解病區(qū)環(huán)境，講解公用設(shè)施的使用方法及醫(yī)生辦公室、護(hù)士站的位置，醫(yī)務(wù)人員的上班時(shí)間安排等；介紹病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、主管醫(yī)生、同病室內(nèi)的患者及家屬，減輕患者及家屬對(duì)陌生環(huán)境的恐懼、焦慮。告知病區(qū)內(nèi)相關(guān)管理制度，并從患者角度解釋原因，如：減少探視、只留1 名陪護(hù)人員、按時(shí)關(guān)燈就寢是為了保持病室安靜，促進(jìn)患者情緒穩(wěn)定，保證患者充分的睡眠，有利于手術(shù)的順利實(shí)施和病情的康復(fù)。

1.2.2 術(shù)前系統(tǒng)性護(hù)理與教育（1）心理護(hù)理：由于肝硬化患者病程長(zhǎng)，病情逐漸發(fā)展加重,需TIPS 手術(shù)時(shí)患者均已出現(xiàn)明顯的癥狀及并發(fā)癥，大多數(shù)反復(fù)住院治療,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,常出現(xiàn)焦慮、悲觀的心理,情緒低落。因此要求護(hù)士熱情周到、耐心細(xì)致地做好解釋工作,多溝通交流；掌握患者的心理狀態(tài),講解手術(shù)的原則及注意事項(xiàng),調(diào)動(dòng)患者的積極性,使患者保持一種積極向上的精神狀態(tài),以愉快的心情、穩(wěn)定的情緒接受手術(shù),從而提高患者手術(shù)耐受及術(shù)后康復(fù)的速度；向患者及家屬介紹該技術(shù)實(shí)施者的基本情況、學(xué)術(shù)地位及以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)為經(jīng)頸靜脈途徑，創(chuàng)傷小、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，以及術(shù)中疼痛的處置方式等，讓患者對(duì)手術(shù)有全面的了解，解除其思想壓力。（2）術(shù)前常規(guī)檢查處置及意義：術(shù)前需檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、查血型，做交叉配血試驗(yàn)；行心電圖、胸片、B超、CT 或MRI 等影像檢查以了解全身重要臟器功能，評(píng)估患者是否有手術(shù)禁忌證，為醫(yī)生制訂手術(shù)方案提供依據(jù)；術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，為術(shù)中造影劑的選擇提供依據(jù)；雙側(cè)頸部備皮，常規(guī)使用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染；建立頸內(nèi)深靜脈通道，安置留置針為手術(shù)提供輸液通路；指導(dǎo)患者大小便器的使用方法，協(xié)助患者訓(xùn)練床上大小便。（3）術(shù)前指導(dǎo)：患者進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，以低鹽、低脂肪、低纖維素為宜，血氨升高者控制蛋白質(zhì)的攝入；忌食粗糙、過(guò)于辛辣食物，禁煙酒，避免受涼感冒；術(shù)前晚指導(dǎo)患者做好全身清潔并更換干凈病號(hào)服。告知術(shù)前禁食6～8小時(shí)、禁水4小時(shí)以防術(shù)中發(fā)生嘔吐物窒息。

1.2.3 術(shù)后系統(tǒng)性護(hù)理與教育（1）術(shù)后即刻指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床24小時(shí)，變換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，以防新置入的支架發(fā)生移位或脫落；減少頸部活動(dòng)，以防右側(cè)頸靜脈穿刺點(diǎn)出血或形成皮下血腫；如無(wú)惡心、嘔吐鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑通過(guò)尿液排出體外；進(jìn)食流質(zhì)飲食如稀飯、藕粉、米糊等；并告知患者術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓的意義。（2）術(shù)后第二天指導(dǎo)患者近一周內(nèi)限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，每日大便2～3次，如一日未解應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予食醋清潔灌腸防止肝性腦病的發(fā)生；頸靜脈穿刺解除包扎后兩日內(nèi)禁沾水，以防感染；向患者及家屬講解規(guī)范使用抗凝劑的目的及重要性，用藥過(guò)程中注意觀察，如出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦、鼻腔出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）術(shù)后第三天指導(dǎo)患者及家屬觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者及家屬觀察和測(cè)量患者腹圍有無(wú)增大，以觀察是否有腹水的形成；大便的顏色、性狀是否正常，了解是否有消化道出血的發(fā)生；如患者出現(xiàn)大量腹水或消化道出血應(yīng)高度懷疑TIPS支架發(fā)生狹窄或閉塞；每日評(píng)估有無(wú)撲翼樣震顫，行為、性格有無(wú)改變，有無(wú)頭暈、健忘等癥狀，如有異常應(yīng)懷疑有肝性腦病的發(fā)生；術(shù)后第四天指導(dǎo)患者及家屬食醋灌腸。對(duì)術(shù)后大便不規(guī)律及血氨較高患者講解院外食醋灌腸的重要性，并以實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，以文字形式強(qiáng)調(diào)灌腸液的溫度、劑量、速度及灌腸中的注意事項(xiàng)。

1.2.4 出院指導(dǎo) 出院健康教育對(duì)TIPS 治療患者手術(shù)中遠(yuǎn)期療效非常重要。告訴患者注意勞逸結(jié)合，生活要有規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不暴飲暴食和進(jìn)食大量高蛋白飲食，飲食宜清淡易消化，禁煙酒、刺激性食物，保持大便通暢。堅(jiān)持服用抗凝劑，定期復(fù)查凝血功能，根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)節(jié)用量及改換藥物，3 個(gè)月行肝功能、胃鏡、B 超或CT 檢查，9～12 月作超聲造影了解支架功能狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)以上精心護(hù)理，483例在術(shù)中穿刺成功并建立門(mén)靜脈-肝靜脈或下腔靜脈分流，成功率為98.6%（483/490）。7例失敗患者主要由于肝臟縮小明顯，導(dǎo)致門(mén)靜脈與肝靜脈角度過(guò)大，很難穿刺成功，另外有2例門(mén)靜脈血栓形成，穿刺成功后仍不能建立有效的通道。所有成功建立門(mén)-體分流術(shù)的患者經(jīng)治療與精心護(hù)理后出院。

3 討論

TIPS是治療肝硬化門(mén)脈高壓癥尤其是伴有食道胃底曲張靜脈破裂所致的上消化道出血患者的有效方法。該方法微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少，能有效降低門(mén)脈壓，患者易于接受，臨床療效肯定［3］。由于該項(xiàng)技術(shù)大部分患者不了解，住院后通過(guò)醫(yī)務(wù)人員宣教，護(hù)士有計(jì)劃、有組織的系統(tǒng)性護(hù)理與健康教育使TIPS 患者自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，術(shù)前將生理、心理調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，使手術(shù)順利完成；術(shù)后合理飲食、規(guī)律生活、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、按時(shí)復(fù)查，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療行為的理解,減少醫(yī)療糾紛,降低醫(yī)療成本。

［1］秦建平，蔣明德，曾維政，等.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥56例［J］.世界華人消化雜志，2006，14（14）：1420-1424.

［2］Qin JP,Jiang MD,Tang W,et al.Clinical effects and complications of TIPS for portal hypertension due to cirrhosis：a single center［J］.World J Gastroentero,2013,19（44）：8085-8092.

［3］龐玉玲，陳燕，張艷，等.TIPS 術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥患者圍手術(shù)期護(hù)理［J］.西南軍醫(yī),2012,14（2）：354-355.