龍 婷 綜述，李作孝 審校

多發(fā)性硬化（Multiple sclerosis，MS）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、免疫失衡性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制不明。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，外周血中髓鞘特異性的T 細(xì)胞激活，借助黏附分子透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS），在抗原提呈細(xì)胞（APC）的作用下，再次激活并分泌Th1 型細(xì)胞因子（干擾素-γ和腫瘤壞死因子-α），同時(shí)與外周血B 細(xì)胞分泌的自身抗體共同參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。近年來發(fā)現(xiàn)，Th17 細(xì)胞在MS的發(fā)生發(fā)展中也起到關(guān)鍵作用。MS緩解期的治療旨在延緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)，延長緩解期時(shí)間，防止或減少功能殘疾，稱為疾病修正治療（disease-modifying therapy，DMTs）［1］。目前經(jīng)FDA 批準(zhǔn)的DMTs 分別為4 種β-干擾素制劑（Avonex、Betaseron、Extaria、Rebif）、醋酸格拉替雷、芬戈莫德、米托蒽醌、那他珠單抗、特立氟胺、富馬酸二甲酯。本文對(duì)上述幾種藥物的作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 一線使用藥物（β-干擾素、醋酸格拉替雷）

1.1 β-干擾素 IFN-β作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，可對(duì)免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)控：（1）IFN-β可以減少外周血樹突狀細(xì)胞的數(shù)量，并改變Toll受體（TLR）的表達(dá)［2］，或降低MHC-Ⅱ類分子表達(dá)，影響樹突狀細(xì)胞的抗原提呈功能；同時(shí)也可改變CNS內(nèi)APCs（單核細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞）的功能，減少其將髓鞘特異性抗原提呈給T 細(xì)胞，避免激活T 細(xì)胞而產(chǎn)生免疫應(yīng)答。（2）T 細(xì)胞是IFN-β主要的作用位點(diǎn)［3］。IFN-β可促使Th1 細(xì)胞向Th2 細(xì)胞轉(zhuǎn)換；增加調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的數(shù)量，包括CD4+、CD25+、FOXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及CD8+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；抑制Th17細(xì)胞的分化；誘導(dǎo)Th17細(xì)胞凋亡，從而對(duì)免疫反應(yīng)起到負(fù)性調(diào)控作用。同時(shí)可以減少促炎因子的產(chǎn)生，如腫瘤壞死因子、IL-17，增加抗炎因子的產(chǎn)生，如IL-10、IL-4、IL-5 等。另外INF-β可降低對(duì)血腦屏障具有破壞作用的基質(zhì)金屬蛋白內(nèi)切酶（MMP）的活性［4］，保護(hù)血腦屏障的完整性，從而阻止T 細(xì)胞進(jìn)入CNS。（3）IFN-β對(duì)B 細(xì)胞的作用，一方面降低B細(xì)胞MHC-Ⅱ類分子表達(dá)，減弱其抗原提呈作用；另一方面增加抗炎因子IL-10、TGF-β的分泌。（4）體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IFN-β還可干擾CD4+T 細(xì)胞氧化磷酸化基因的表達(dá)及線粒體的功能［5］，從而減少細(xì)胞內(nèi)ATP的產(chǎn)生，干擾細(xì)胞的能量代謝。

1.2 醋酸格拉替雷（glatiramer acetate，GA）GA 是由谷氨酸、賴氨酸、丙氨酸等氨基酸殘基組成的多聚混合物，其可對(duì)機(jī)體固有免疫和適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)［6］：（1）GA 可與其他抗原肽競爭性結(jié)合APCs 表面的MHCⅡ類分子，從而改變APCs 細(xì)胞功能，抑制T 細(xì)胞活化。GA 對(duì)多種APCs 均有調(diào)節(jié)作用，如樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞。（2）適應(yīng)性調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（iTreg）主要分泌IL-10、TGF-β，這兩種細(xì)胞因子皆以發(fā)揮免疫抑制作用見長。GA 可以提升T 細(xì)胞Foxp3 基因的表達(dá)活性,增加iTreg 含量。（3）GA 可誘導(dǎo)Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)變，改變Th1/Th2細(xì)胞之間的平衡。同時(shí)經(jīng)GA 治療的患者在外周血中可產(chǎn)生GA 特異性T 細(xì)胞，該細(xì)胞可穿過血腦屏障，進(jìn)入CNS，分泌抗炎因子。（4）GA在重塑B細(xì)胞的功能、調(diào)節(jié)抗體和細(xì)胞因子的分泌方面發(fā)揮了獨(dú)特的作用。經(jīng)GA 治療的患者體內(nèi)產(chǎn)生特異性的IgG1，而IgG2含量較低，這也驗(yàn)證了，Th1 向Th2 細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。Sara 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)GA治療的患者，外周血B細(xì)胞產(chǎn)生的IL-10 含量增加，而IL-6 含量降低。（5）GA 可誘導(dǎo)產(chǎn)生多種神經(jīng)營養(yǎng)因子，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain derived neurotrophic factor,BDNF）［8］、神經(jīng)營養(yǎng)蛋白-3,4（NT-4、NT-3），胰島素樣生長因子-1,2（TGF-1、TGF-2）。上述這些物質(zhì)可以起到營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，改善突觸的可塑性，達(dá)到神經(jīng)保護(hù)與促進(jìn)髓鞘再生的作用。

2 免疫抑制劑（米托蒽醌、那他珠單抗）

2.1 米托蒽醌（Mitoxantrone，MA）MA 是一種蒽環(huán)類的抗腫瘤藥物,常用于乳腺癌、前列腺癌等惡性腫瘤的治療，2000 年被FDA 批準(zhǔn)用于繼發(fā)-進(jìn)展型MS（SPMS）、進(jìn)展-復(fù)發(fā)型MS（PRMS）、惡化的復(fù)發(fā)-緩解型MS的治療。MA可與細(xì)胞的DNA發(fā)生交叉連接，導(dǎo)致DNA 鏈斷裂，同時(shí)也可抑制DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶-Ⅱ（TOPO-Ⅱ），抑制DNA 的損傷修復(fù)，干擾DNA的結(jié)構(gòu)和功能。TOPO-Ⅱ在DNA 復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)，形成正確的染色體結(jié)構(gòu)等方面中發(fā)揮重要作用?；谄鋵?duì)細(xì)胞的這種非特異抑制作用，在MS 患者中，可用于抑制T、B 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的增殖。同時(shí)MA也具有免疫抑制作用，通過增加Treg 的數(shù)量［9］，調(diào)節(jié)外周血T 淋巴細(xì)胞和可溶性炎癥細(xì)胞因子（如IL-2、INF-γ、TNF-α）的水平，從而到達(dá)抑制炎癥反應(yīng)和髓鞘損傷的作用。

2.2 那他珠單抗（natalizumab，NA）NA 在2004 年11 月經(jīng)FDA 批準(zhǔn)用于MS 的治療，是針對(duì)整合素α4亞單位的單克隆抗體，是一種選擇性的黏附分子抑制劑。MS 的發(fā)病環(huán)節(jié)中，攻擊髓鞘抗原成分的自身免疫細(xì)胞經(jīng)活化后高表達(dá)整合素α4β1（VLA-4），而血管內(nèi)皮細(xì)胞高表達(dá)VLA-4的受體即VCAM-1,繼而兩者結(jié)合，T細(xì)胞進(jìn)入CNS,引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。NA 與整合素α4 結(jié)合，阻斷了致病性淋巴細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘連，阻止其進(jìn)入CNS［10］。同時(shí)，NA 還可以降低CD4+/CD8+T 細(xì)胞的比例，增加外周血NK 細(xì)胞數(shù)量及CD34+造血干細(xì)胞數(shù)量［11］等。雖然那他珠單抗作用機(jī)制復(fù)雜，但最主要的機(jī)制還是直接抑制淋巴細(xì)胞進(jìn)入CNS 到達(dá)炎癥反應(yīng)部位，防止病灶的形成。然而那他珠單抗能否進(jìn)入CNS，能否阻止已經(jīng)發(fā)生的炎癥反應(yīng)還不清楚，仍需大量實(shí)驗(yàn)明確。

3 口服的DMTs（芬戈莫德、特立氟胺、富馬酸二甲酯）

3.1 芬戈莫德（Fingolimod）鞘氨醇-1-磷酸（S1P）是一種生物信號(hào)分子，與5 種G 蛋白偶聯(lián)受體亞型（S1PR1-5）結(jié)合，具有多種生物活性，如免疫調(diào)節(jié)、炎癥誘導(dǎo)等。芬戈莫德是非選擇性的S1PR 拮抗劑，可與淋巴細(xì)胞表面S1PR1 結(jié)合，改變淋巴細(xì)胞的遷移，阻止淋巴細(xì)胞從淋巴結(jié)中釋放，降低外周血中淋巴細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)可防止自身反應(yīng)性T 淋巴細(xì)胞進(jìn)入CNS。芬戈莫德雖然降低了外周血中淋巴細(xì)胞的數(shù)量，但卻增加了外周淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)等二級(jí)淋巴器官中淋巴細(xì)胞的數(shù)量，表明其可誘導(dǎo)外周淋巴細(xì)胞發(fā)生“歸巢作用”。而這種“歸巢作用”是可逆的，即在停藥后外周血淋巴細(xì)胞的數(shù)量可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常水平，故不具有細(xì)胞毒性作用。另外，芬戈莫德可以穿過BBB，與星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等神經(jīng)細(xì)胞的S1PR 結(jié)合［12］，從而起到抑制膠質(zhì)細(xì)胞增生及軸突損傷，促進(jìn)髓鞘再生的作用。

3.2 特立氟胺（Terifunomide）特立氟胺是2012 年經(jīng)FDA 批用于緩解期的新型口服藥物，是抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物來氟米特的一種活性代謝產(chǎn)物。二氫乳清酸脫氫酶（DHODH）是嘧啶從頭合成過程中的一種關(guān)鍵酶。特立氟胺能夠競爭性結(jié)合DHODH 的輔酶Q10 結(jié)合位點(diǎn)，可逆性抑制DHODH 的活性［13］，從而阻斷嘧啶核苷酸的合成，致使DNA合成障礙，因此抑制了自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞的增殖。而處于休眠狀態(tài)的淋巴細(xì)胞，如記憶性T細(xì)胞則可以通過補(bǔ)救合成途徑獲取嘧啶核苷酸，故不受特立氟胺的抑制［14］。當(dāng)嘧啶合成受阻時(shí)，與嘧啶合成有關(guān)的淋巴細(xì)胞的一系列功能也會(huì)受到影響，如脂質(zhì)的活化需要胞苷二磷酸的參與，當(dāng)嘧啶合成受阻時(shí)，B 細(xì)胞脂質(zhì)依賴的IgM 的分泌將會(huì)減少。同時(shí)特立氟胺還存在一些非DHODH 依賴的作用機(jī)制，如抑制酪氨酸激酶，真核細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子kappa B（NF-κB）活化，降低黏附分子ICAM-1 的表達(dá)，降低MMP 的活性，干擾T 細(xì)胞與APC、整合素的結(jié)合等，這些機(jī)制仍在進(jìn)一步研究中。

3.3 富馬酸二甲酯（dimethyl fumarate，DMF）DMF是2013 年經(jīng)FDA 批準(zhǔn)的另一種新型口服藥物，是一種延胡索酸甲酯,早期曾用于銀屑病的治療。DMF治療MS 的機(jī)制目前不明，可能與其激活轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子2（Nrf2）有關(guān)［15］。Nrf2是細(xì)胞防御氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子，它可與抗氧化反應(yīng)元件（ARE）結(jié)合，上調(diào)抗氧化蛋白的合成，增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化能力。同時(shí)DMF 也可增加還原性谷胱甘肽、血紅素加氧酶含量，上調(diào)細(xì)胞氧化還原電位及線粒體膜電位等途徑來增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性，提高抗氧化的能力［16］。故DMF 具有潛在的細(xì)胞，特別是神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用。在體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，DMF 還具有一定的免疫抑制作用，其可促進(jìn)TH2分泌產(chǎn)生IL-4、IL-5，降低TH1細(xì)胞活性，并抑制胞內(nèi)黏附因子-1（IAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）的表達(dá)。

4 展 望

隨著第一種DMTs（IFN-β）1963 年批準(zhǔn)用于臨床以來，DMT 已經(jīng)過了40 余年的變遷和演變。目前國內(nèi)尚無國產(chǎn)自主研發(fā)的DMTs上市，國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）先后批準(zhǔn)引進(jìn)了INF-β1（利比）和INF-β1b（倍泰龍）。但因治療費(fèi)用昂貴，在我國使用率低。雖然MS 治療藥物種類較多,但是仍缺乏比較成熟的治療方案。隨著對(duì)DMTs 藥物作用機(jī)制的研究深入，更高效、更專一的治療藥物，將會(huì)是MS治療的新選擇。

［1］Weinstock-Guttman B.An update on new and emerging therapies for relapsing-remitting multiple sclerosis［J］.Am J Manag Care,2013,19（17）：343-354.

［2］Balashov KE，Aung LL.Interferon-beta inhibits toll-like receptor 9 processing in multiple sclerosis［J］.Ann Neurol,2010,68（6）：899-906.

［3］Kasper LH,Reder AT.Immunomodulatory activity of interferon-beta［J］.Ann Clin Transl Neurol,2014,1（8）：622-631.

［4］Dhib-Jalbut S,Marks S.Interferon-beta mechanisms of action in multiple sclerosis［J］.Neurology,2010,74（1）：17-24.

［5］Haghikia A,Faissner S.Interferon-beta affects mitochondrial activity in CD4+lymphocytes：Implications for mechanism of action in multiple sclerosis［J］.Mult Scler,2014,5：1352458514561909.

［6］Aharoni R.Immunomodulation neuroprotection and remyelination-The fundamental therapeutic effects of glatiramer acetate：A critical review［J］.Autoimmun,2014,54：81-92.

［7］Ireland SJ,Guzman AA,O'Brizen DE,et al.The Effect of Glatiramer Acetate Therapy on Functional Properties of B Cells From Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis［J］.Jama Neurol,2014,71（11）：1421-1428.

［8］Linker RA,Lee DH,Demir S,et al.Functional role of brain-derived neurotrophic factor in neuroprotective autoimmunity：therapeutic implications in a model of multiple sclerosis［J］.Brain,2010,133（5）：2248-2263.

［9］張璐，方宇，許予明，等.米托蒽醌對(duì)RRMS患者外周血T淋巴細(xì)胞及可溶性炎性細(xì)胞因子水平的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（27）：59-60.

［10］Schwab N,Schneider-Hohendorf T,Wiendl H.Therapeutic uses of anti-α4-integrin（anti-VLA-4）antibodies in multiple sclerosis［J］.Int Immunol,2014,27（1）：47-53.

［11］Saure C,Warnke C,Zohren F,et al.Natalizumab and impedance of the homing of CD34+hematopoietic progenitors［J］.Arch Neurol,2011,68（11）：1428-1431.

［12］Groves A,Kihara Y.Fingolimod：direct CNS effects of sphingosine 1 -phosphate（SIP）receptor modulation and implications in multiple sclerosis therapy［J］.Neurol Sci,2013,328：9-18.

［13］Claussen MC,Korn T.Immune mechanisms of new therapeutic strategies in MS：teriflunomide［J］.Clin Immunol,2012,142（1）：49-56.

［14］Tanasescu R,Evangelou N,Constantinescu CS.Role of oral teriflunomide in the management of multiple sclerosis［J］.Neuropsychiatr Dis Treat,2013,9：539-553.

［15］Niture SK,Kaspar JW,Shen J,et al.Nrf2 signaling and cell survival［J］.Toxicol Appl Pharmacol,2010,244（1）：37-42.

［16］Scannevin RH,Chollate S,Jung MY,et al.Fumarates promote cytoprotection of central nervous system cells against oxidative stress via the nuclear factor（erythroid-derived 2）-like 2 pathway［J］.Pharmacol Exp Ther,2012,341：274-284.