楊 玲，楊愛民，李建玲，李 樂，王 平，李 艷（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

氫嗎啡酮和芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響

楊 玲，楊愛民，李建玲，李 樂，王 平，李 艷△
（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

目的：比較鹽酸氫嗎啡酮和芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：擇期全麻行口腔頜面部良性腫物切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為三組。建立靜脈通路后，H1組、H2組、F組患者分別靜脈注射氫嗎啡酮0.2mg、0.4mg和芬太尼0.2mg，5min之后常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管。記錄患者入室后5min（T0），插管前即刻（T1），插管即刻（T2），插管后1min（T3）、3min（T4）、5min（T5）、10min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。結(jié)果：三組藥物對(duì)MAP、HR的影響存在組間差異，其中H2組不同時(shí)相MAP、HR較平穩(wěn)。結(jié)論：0.4mg鹽酸氫嗎啡酮和0.2mg芬太尼均能有效減弱全麻氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，且0.4mg鹽酸氫嗎啡酮在不同時(shí)相對(duì)患者M(jìn)AP、HR的影響更小，全麻誘導(dǎo)插管更為平穩(wěn)。

全身麻醉；氣管插管；應(yīng)激反應(yīng)；鹽酸氫嗎啡酮；芬太尼

氣管插管反應(yīng)是機(jī)體對(duì)氣管插管等傷害性刺激做出的應(yīng)激反應(yīng)，可使機(jī)體兒茶酚胺分泌增加，患者血壓升高、心率增快，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生心肌缺血和嚴(yán)重心律失常等風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明，完善的鎮(zhèn)痛可減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，但芬太尼對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大，且有明顯的呼吸抑制等副作用。鹽酸氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，且副作用較小，但鹽酸氫嗎啡酮用于全麻誘導(dǎo)對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響目前尚不清楚。本研究擬比較鹽酸氫嗎啡酮與芬太尼對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 擇期全麻行口腔頜面部良性腫物切除術(shù)患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡20-65歲，體重指數(shù)女19-29、男20-30，清醒合作，無嚴(yán)重肝、腎、內(nèi)分泌、心血管、呼吸及精神系統(tǒng)疾病，且無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用藥史。60例患者隨機(jī)分為三組（n=20）：氫嗎啡酮低劑量組（H1組）、高劑量組（H2組）和芬太尼組（F組）。

1.2 麻醉方法 三組患者均無術(shù)前用藥，入室建立靜脈通路后，H1、H2和F組患者分別靜注氫嗎啡酮0.2mg、0.4mg和芬太尼0.2mg，之后靜注咪達(dá)唑侖0.04mg/ kg，丙泊酚1.0-2.0mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，2-3min后行常規(guī)氣管插管。術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨全麻維持，機(jī)控呼吸。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓、心率和ASA分級(jí)。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者入室后5min（T0），插管前即刻（T1），插管即刻（T2），插管后1min（T3）、3min（T4）、5min（T5）、10min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組MAP比較 三組藥物對(duì)MAP的影響存在組間差異。H2組MAP較H1組、F組平穩(wěn)，H2組其余各時(shí)間點(diǎn)MAP與T0比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與H1組比較，H2組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MAP較低（P＜0.05）；H2組與F組比較，僅T1時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)組明顯低于H2組（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

2.2 三組HR比較 三組藥物對(duì)HR的影響存在組間差異。與H1組比較，H2組、F組HR比較平穩(wěn)，兩組其余各時(shí)間點(diǎn)HR與T0比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與H1組比較，H2組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的HR較低（P ＜0.05）；H2組與F組比較，僅T1時(shí)間點(diǎn)HR比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)組明顯低于H2組（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表：

附表 三組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較（±s，n=20）

附表 三組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較（±s，n=20）

與本組T0比較：aP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)H1組比較：bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)H2組比較：cP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)H1組比較：dP＜0.05

組別 　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6H190.83±15.38 　82.08±11.20 　133.58±28.17a115.75±20.21a103.00±13.55 91.50±17.44 82.58±12.77 MAP H2　97.58±9.97 　78.91±9.83 　105.92±17.09d94.42±13.53d　90.00±11.07d89.08±8.30 　88.58±10.02 F 　94.58±12.65 71.08±10.33aabc102.08±23.96b90.17±17.22b　87.08±19.41b83.58±16.59 80.64±12.22 H179.75±13.86 　78.17±14.24 　100.42±19.34a101.50±12.26a90.50±11.54 84.42±12.65 75.92±15.10 HR 　H277.08±11.62 　75.33±11.81 　84.50±16.90d80.58±11.58d　77.33±9.50d　75.92±9.60d　69.58±9.47 F 　76.42±9.11 　63.25±6.92bc　79.55±22.54b78.83±16.44b75.92±17.97b71.42±13.02b67.08±11.09

3 討論

全麻誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管時(shí)會(huì)刺激人體咽喉部和氣管內(nèi)的神經(jīng)末梢，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，即反射性交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，繼而出現(xiàn)血壓升高和心率加快等一系列反應(yīng)［1-2］。該反應(yīng)在插入氣管導(dǎo)管后30-45s最為強(qiáng)烈，可持續(xù)3-5min［3］。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過度時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，心腦血管負(fù)擔(dān)加重、心肌耗氧量增加，致使麻醉過程中發(fā)生心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。研究表明，全麻誘導(dǎo)時(shí)使用阿片類藥物，能有效抑制兒茶酚胺的釋放，減輕或阻斷插管等傷害性刺激的傳入，從而有效緩解心血管系統(tǒng)的反應(yīng)［5］。

芬太尼作為一種經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)［6］。但芬太尼存在較強(qiáng)的抑制呼吸中樞的副作用，反復(fù)使用可蓄積，并可發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制，增加了患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，芬太尼還可興奮心臟迷走神經(jīng)，偶可引發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過緩［7］。

鹽酸氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ和κ受體起到鎮(zhèn)痛作用，且親和力高于嗎啡，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的6-10倍，脂溶性是嗎啡的10倍［8］。由于氫嗎啡酮與嗎啡化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異，使得其在藥效學(xué)和藥代學(xué)上更具有優(yōu)勢(shì)。已有越來越多的醫(yī)務(wù)人員開始關(guān)注氫嗎啡酮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用和很少代謝物蓄積的特點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行臨床研究。

本研究結(jié)果顯示，不同劑量的氫嗎啡酮和芬太尼對(duì)患者全麻誘導(dǎo)插管應(yīng)激反應(yīng)的影響不同，三組患者誘導(dǎo)后MAP、HR均有所下降，但芬太尼組下降更明顯；插管后三組患者的MAP、HR均有所上升，但H1組上升較明顯，H2和F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，0.2mg的氫嗎啡酮復(fù)合麻醉用于抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的效果不理想，而0.2mg的芬太尼和0.4mg的氫嗎啡酮均能有效抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，且0.4mg鹽酸氫嗎啡酮在不同時(shí)相的MAP和HR更為平穩(wěn)。

［1］Russell WJ， Morris RG， Frewin DB， et al. Changes in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubation［J］. Br J Anaesth， 1981， 53（8）： 837-839.

［2］Sameenakousar， Mahesh， Srinivasan KV. Comparison of fentanyl and clonidine for attenuation of the haemodynamic response to laryngocopy and endotracheal intubation［J］. J Clin Diagn Res，2013， 7（1）： 106-111.

［3］于愛蘭，傅志儉，張宗旺，等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，44（10）：1032-1035.

［4］Sener EB， Ustun E， Ustun B. Hemodynamic responses and upper airway morbidity following tracheal intubation in patients with hypertension： conventional laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway［J］. Clinics （Sao Paulo），2012，67（1）： 49-54.

［5］王雯，傅潤(rùn)喬.喉鏡和氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生和預(yù)防［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（8）：817-819.

［6］張捍平，杜印洪，柴偉.國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口異丙酚預(yù)防全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的比較觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（2）：107-108.

［7］任鵬程，安麗君，呂海港，等.地佐辛抑制全麻氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的效果［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（11）：1296-1297.

［8］Kumar P， Sunkaraneni S， Sirohi S， et al. Hydromorphone effi cacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opioid receptor regulation［J］. Eur J Pharmacol， 2008， 597（1-3）： 39-45.

EFFECTS OF HYDROMORPHONE AND FENTANYL ON STRESS REACTION DURING TRACHEAL INTUBATION OF GENERAL ANESTHESIA

YANG Ling， YANG Ai-min， LI Jian-ling， et al

（The Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Chengde 067000， China）

Objective： To compare the effects of hydromorphone hydrochloride and fentanyl on stress reaction in patients during tracheal intubation of general anesthesia. Methods： 60 patients with oral and maxillofacial region benign tumor who were undergoing selective general anesthesia surgery were randomly divided into H1 group， H2 group and F group （n=20）. The patients in H1group， H2group and F group were respectively injected 0.2mg hydromorphone

General anesthesia； Tracheal intubation； Stress reaction； Hydromorphone hydrochloride； Fentanyl

R614.2

A

1004-6879（2015）02-0120-03

2014-05-23）

hydrochloride， 0.4mg hydromorphone hydrochloride and 0.2mg fentanyl； 5 minutes later， the patients accepted anesthesia induction and intubation. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of patients were recorded at 5 minutes after entering operation room （T0）， immediately before intubation （T1）， intubation （T2）， 1 minute after intubation （T3）， 3 minutes after intubation （T4）， 5 minutes after intubation （T5） and 10 minutes after intubation （T6）. Results：The effects of 3 drugs on MAP and HR were different. The MAP and HR of patients in H2group were relatively stable at different time point. Conclusions： 0.4mg hydromorphone hydrochloride and 0.2mg fentanyl all can weaken the stress reaction during tracheal intubation of general anesthesia. Moreover， 0.4mg hydromorphone hydrochloride has less effects on MAP and HR at different time point， and induction intubation of general anesthesia is more smoothly.