徐 琴，王志毅，吳 晶

(宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓，644000)

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是婦科常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于30 ～50 歲女性［1］。子宮肌瘤臨床治療以外科手術(shù)為主，近年隨著女性生育年齡的延遲，以往全子宮切除術(shù)無法實現(xiàn)患者保留生育功能的要求［2］，因此婦科微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)開始在子宮肌瘤的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡與宮腔鏡是目前治療子宮肌瘤主要的微創(chuàng)術(shù)式，均適于子宮壁間肌瘤患者［3］，但國內(nèi)外兩種腔鏡切除術(shù)治療子宮肌瘤效果的報道較少。本研究選取近期收治的150例子宮壁間肌瘤患者，分別行腹腔鏡切除術(shù)與宮腔鏡切除術(shù);對比兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、術(shù)后肌層愈合率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、首次妊娠距手術(shù)時間、術(shù)后妊娠率及新生兒出生體重等，探討兩種腔鏡切除術(shù)對子宮壁間肌瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年2 月至2014 年2 月我院收治的子宮壁間肌瘤患者150 例，采用隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組，每組75 例。A 組患者21 ～34 歲，平均(25.10±3.34)歲;肌瘤直徑23 ～60 mm，平均(33.72±7.47)mm，肌瘤切除數(shù)量平均(1.68±0.55)枚。B 組患者20 ～35 歲，平均(25.32±3.40)歲;肌瘤直徑25 ～63 mm，平均(33.81±7.51)mm，肌瘤切除數(shù)量平均(1.74±0.58)枚。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床癥狀體征、婦科檢查及彩超確診子宮壁間肌瘤;符合2010年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分型2 ～5 型［4］;肌瘤數(shù)量≤3枚;有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn):合并盆腔疾病;合并其他不孕因素;惡性腫瘤;嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙。

1.2 手術(shù)方法入選患者均于月經(jīng)干凈后5 d 施術(shù)，手術(shù)設(shè)備采用美國Stryker 公司被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡。A組患者采用腹腔鏡切除術(shù)，即首先于肌瘤、肌壁交界區(qū)域注射10%垂體后葉素10 ～20 ml，依次切開肌瘤被覆漿膜、肌層，較小肌瘤鉗夾并鈍性剝出，較大肌瘤則以旋切器切取，再用1 號可吸收線連續(xù)縫合深肌層及漿肌層。B 組患者采用宮腔鏡切除術(shù)治療，在B 超引導(dǎo)下用針狀電極依次切開肌瘤被覆黏膜、肌層;宮頸注射縮宮素后待肌瘤向?qū)m腔突起，再用宮腔鏡環(huán)狀分離肌瘤周圍黏膜、肌層，較小肌瘤以卵圓鉗夾取并鈍性剝出，較大肌瘤則對稱交替切除;兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時間;術(shù)中出血量;血紅蛋白降低量，即手術(shù)前后血紅蛋白差值;中轉(zhuǎn)開腹例數(shù);術(shù)后月經(jīng)改善例數(shù)，以術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常判定為月經(jīng)改善;術(shù)后肌層愈合情況:術(shù)后隨訪3、6 及12 個月，記錄患者術(shù)后肌層愈合例數(shù)，以彩超提示子宮肌層回聲均勻，且無線樣回聲判定為肌層愈合［5］;術(shù)后復(fù)發(fā)情況:術(shù)后隨訪6 個月，記錄患者復(fù)發(fā)例數(shù)，以超聲術(shù)后3 個月未見而術(shù)后6 個月可見肌瘤判定為復(fù)發(fā)［5］;首次妊娠距手術(shù)時間;術(shù)后妊娠例數(shù);新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)錄入、邏輯糾錯及查重選擇EpiData 3.03 軟件，數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 19.0 軟件。計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示;P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)B 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及血紅蛋白降低量均顯著優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后月經(jīng)改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后肌層愈合率B 組患者術(shù)后3 個月、6 個月肌層愈合率均高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者術(shù)后12 個月肌層愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);見表2。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率A、B 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10.67%(8/75)與8.00%(6/75)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.32，P=0.58)。

2.4 妊娠結(jié)局B 組患者首次妊娠距手術(shù)時間顯著短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者術(shù)后妊娠率與新生兒出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術(shù)后肌層愈合率的比較［n(%)］

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較（±s)

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較（±s)

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3 討 論

近年，隨著婦科腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟及術(shù)者操作水平的提高，腔鏡手術(shù)已成為子宮肌瘤切除的首選治療方法［6］。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，子宮肌瘤腔鏡切除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、臟器及內(nèi)分泌功能影響小等優(yōu)勢［7-8］。壁間肌瘤是指肌瘤內(nèi)凸向?qū)m腔外凸向漿膜但均不超過其直徑50%的子宮肌瘤類型［9］;國內(nèi)外缺乏不同腔鏡治療子宮壁間肌瘤效果的臨床比較研究，對于選擇何種內(nèi)鏡手術(shù)作為臨床首選仍存在較大爭議。

本研究中，宮腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白降低量、術(shù)后3 個月與6 個月肌層愈合率及首次妊娠距手術(shù)時間均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，提示宮腔鏡切除子宮壁間肌瘤具有操作簡便、術(shù)中創(chuàng)傷小及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，其中宮腔鏡切除術(shù)手術(shù)時間更短，可能與其術(shù)中無需縫合有關(guān)［10］。因手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成，因此可基本排除術(shù)者操作及縫合技術(shù)因素的影響，同時相較于腹腔鏡手術(shù)，宮腔鏡切除術(shù)因未做腹壁及子宮切口［11］，患者創(chuàng)傷明顯減少，有助于減少術(shù)中出血量及圍手術(shù)期血紅蛋白降低程度。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后月經(jīng)改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，且月經(jīng)改善率均＞90%，顯示腹腔鏡與宮腔鏡均可作為有效安全的子宮壁間肌瘤切除術(shù)。兩組患者術(shù)后12 個月肌層愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，且均接近100%，因此臨床應(yīng)建議行宮腔鏡切除術(shù)患者術(shù)后避孕時間＞6 個月，而行腹腔鏡切除術(shù)患者則應(yīng)于術(shù)后1 年以上懷孕，從而有效降低妊娠子宮破裂的風(fēng)險。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，表明兩種微創(chuàng)切除術(shù)均可有效清除子宮壁間肌瘤，避免遠期復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后妊娠率、新生兒出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，表明子宮壁間肌瘤患者行兩種腔鏡切除術(shù)妊娠結(jié)局接近，且保留生育功能均較為可靠。已有研究顯示，4%～5%的子宮肌瘤患者合并不孕，而行肌瘤剔除有助于提高自然受孕率［12］。相較于腹腔鏡肌瘤切除術(shù)，宮腔鏡肌瘤切除術(shù)因子宮、腹部均無切口，對子宮創(chuàng)傷更小，有助于保持漿膜層完整性，降低術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率，對于促進術(shù)后妊娠具有重要意義。本研究中，兩組患者術(shù)后妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為可能與入選樣本量小有關(guān)。術(shù)后是否出現(xiàn)妊娠期子宮破裂是評價肌瘤切除術(shù)安全性的主要指標(biāo)［13］，術(shù)中有無子宮壁穿透操作被認(rèn)為是影響術(shù)后自然分娩安全的唯一影響因素［14］。因此在腔鏡切除過程中應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的能量器械，提高縫合牢固程度，以降低術(shù)后并發(fā)癥、妊娠晚期子宮破裂發(fā)生風(fēng)險。對于肌瘤直徑＞1 cm的患者可先行達菲林預(yù)處理，縮小腫瘤體積后再行切除。

筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為在宮腔鏡手術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾點:(1)加強術(shù)中B 超監(jiān)護，術(shù)中超聲除對肌瘤切割方向具有指導(dǎo)作用外，還能在切割肌瘤尤其體積較大肌瘤時明確肌瘤殘余情況，同時有助于監(jiān)視切割部位子宮壁厚度變化，防止子宮穿孔。(2)宮腔鏡手術(shù)中因?qū)ψ訉m肌層破壞較明顯，因此術(shù)中需較大膨?qū)m壓力方可獲得較佳的手術(shù)視野，這可能增加經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the grostate，TURP)綜合征的發(fā)生風(fēng)險;而為預(yù)防TURP 的發(fā)生，術(shù)者需對子宮行低壓灌流，保證膨?qū)m壓力＜100 mmHg;對于較大子宮壁間肌瘤切除困難的患者，需及時中轉(zhuǎn)開腹。麻醉醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測患者術(shù)中血鈉水平，如較術(shù)前下降超過15 mmol/L 則需提高警惕。

綜上所述，相對于腹腔鏡切除術(shù)，宮腔鏡切除術(shù)治療子宮壁間肌瘤可有效縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)進程，更適于有生育要求的患者。

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