王言青，劉明輝，田學(xué)忠，賈世孔

雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折

王言青，劉明輝，田學(xué)忠，賈世孔

目的探討雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的療效。方法選擇17例合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路直視下復(fù)位內(nèi)踝及脛骨遠(yuǎn)端塌陷關(guān)節(jié)面，植骨支撐，于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)行橈骨遠(yuǎn)端鋼板支撐固定，在軟骨下骨區(qū)打入3枚螺釘，對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)直接堅(jiān)強(qiáng)固定，內(nèi)踝行防滑鋼板固定。腓骨骨折予重建鋼板固定。術(shù)后定期復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果橫斷位CT研究發(fā)現(xiàn)12例（70.6%）塌陷關(guān)節(jié)面主要位于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)1/4關(guān)節(jié)面區(qū)，以前緣最嚴(yán)重。5例（29.4%）塌陷區(qū)僅位于脛骨前內(nèi)緣，關(guān)節(jié)面中部無(wú)累及。17例中16例獲得隨訪，平均（2.6±0.9）年，骨折平均（2.9±0.5）個(gè)月愈合。X線片未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位無(wú)丟失。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸平均16.4°±2.8°，跖屈平均39.2°±5.3°。按AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率100%。結(jié)論雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折可以對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面充分支撐固定，減少?gòu)?fù)位丟失，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；踝關(guān)節(jié)骨折；旋后內(nèi)收型

踝關(guān)節(jié)骨折按照Lange-Hansen分型分為旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外旋型、旋前外展型。其中旋后內(nèi)收型又分為Ⅰ度和Ⅱ度。Ⅰ度為外側(cè)副韌帶撕裂，或外踝骨折，橫行，脛骨關(guān)節(jié)面以下；Ⅱ度為內(nèi)踝骨折，垂直骨折線，有脛骨內(nèi)側(cè)肩部關(guān)節(jié)面的壓縮。旋后內(nèi)收型Ⅱ度骨折比較罕見(jiàn)，發(fā)生率不高，約占所有踝關(guān)節(jié)骨折的5%［1］；而Ⅱ度骨折中伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的發(fā)生率則更低。故針對(duì)其臨床治療方式及效果方面的研究尚不多見(jiàn)，對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面的復(fù)位、支撐及固定方法等認(rèn)識(shí)仍存在不足，臨床中可見(jiàn)不少失敗病例。筆者研究發(fā)現(xiàn)該型骨折有其獨(dú)特的解剖及臨床特點(diǎn)，治療不可與單純垂直骨折類同。我院對(duì)17例旋后內(nèi)收型Ⅱ度合并脛骨關(guān)節(jié)面壓縮骨折采取雙鋼板固定，臨床效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年8月—2012年12月，我院共收治旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者38例，術(shù)前X線片及CT檢查發(fā)現(xiàn)17例伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷。其中男11例，女6例，年齡19～67歲，平均（53.6±11.8）歲。受傷部位：左踝7例，右踝10例。致傷原因：高處墜落扭傷5例，交通傷6例，行走扭傷6例。均為閉合性骨折。

1.2 治療

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)前準(zhǔn)備入院后先予手法復(fù)位，石膏或跟骨牽引固定。患肢抬高，冰塊冷敷。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。所有患者術(shù)前均行CT檢查，并行三維重建。于踝關(guān)節(jié)水平CT橫斷面，評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷情況。所有手術(shù)均待傷后腫脹減輕，皮紋可見(jiàn)后手術(shù)，一般需7～10 d，避免皮膚切口張力過(guò)大。

1.2.2 手術(shù)方法腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后，取仰臥位，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪單。先行外踝骨折切開(kāi)復(fù)位重建鋼板固定。內(nèi)踝取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱向弧形切口，長(zhǎng)約6～10 cm，逐層切開(kāi)，保護(hù)脛前肌腱、大隱靜脈及隱神經(jīng)。向內(nèi)側(cè)切開(kāi)骨膜，顯露內(nèi)踝垂直骨折線；遠(yuǎn)端切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨關(guān)節(jié)面。探查脛距關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷程度及是否有關(guān)節(jié)軟骨損傷。直視下復(fù)位內(nèi)踝、撬撥復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端塌陷關(guān)節(jié)面，異體骨充分植入填充骨缺損，達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視，檢查踝關(guān)節(jié)力線及內(nèi)外側(cè)間隙，調(diào)整復(fù)位直至力線及關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)。于內(nèi)踝及脛骨前內(nèi)側(cè)各一塊鋼板支撐固定。內(nèi)踝可選擇解剖鎖定鋼板或重建鋼板，在脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)柱的內(nèi)緣以橈骨遠(yuǎn)端鋼板對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面予以支撐固定，在軟骨下骨區(qū)可打入3枚螺釘，依據(jù)“竹筏”理論對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)直接堅(jiān)強(qiáng)固定。再次X線片確認(rèn)骨折復(fù)位及固定滿意后，沖洗關(guān)閉傷口。見(jiàn)圖1。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，消腫止痛處理。使用抗生素預(yù)防感染1～2 d。術(shù)后第2天開(kāi)始不負(fù)重下康復(fù)鍛煉。定期門診復(fù)查X線片，視骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)機(jī)，一般術(shù)后6～8周扶拐部分負(fù)重，術(shù)后12周左右可完全負(fù)重。

1.3 隨訪患者于術(shù)后2、6、12、16周門診復(fù)查X線片，骨折愈合后每年復(fù)查1次。觀察傷口愈合情況，骨折愈合時(shí)間，骨折有無(wú)再移位，內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)、斷裂。測(cè)量踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并按美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 CT形態(tài)特點(diǎn)17例患者經(jīng)踝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建發(fā)現(xiàn)：12例（70.6%）患者塌陷關(guān)節(jié)面起自脛骨前內(nèi)緣止于關(guān)節(jié)面中部，骨塊較小，主要位于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)1/4關(guān)節(jié)面區(qū)，塌陷以前緣最嚴(yán)重。5例（29.4%）塌陷區(qū)僅位于脛骨前內(nèi)緣，關(guān)節(jié)面中部無(wú)累及。矢狀骨折線可止于關(guān)節(jié)中部，亦可累及脛骨后緣。內(nèi)踝可單累及前丘，也可前后丘均受累。

2.2 隨訪結(jié)果共16例患者獲得隨訪，平均（2.6± 0.9）年。骨折2.2～3.8個(gè)月，平均（2.9±0.5）個(gè)月愈合。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染發(fā)生。各次隨訪X線片未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位無(wú)丟失，末次隨訪未出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎影像表現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸11°～20°，平均16.4°±2.8°；跖屈30°～46°，平均39.2°±5.3°。按AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)14例，良2例，優(yōu)良率100%。

Fig.1 The effect of double-plate treatment on gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of bibial plafond圖1 雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的效果

3 討論

既往針對(duì)合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的研究較少，臨床重視不足。Orr等［2］研究發(fā)現(xiàn)盡管對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折成功施行了手術(shù)，依然有17%的患者因疼痛不能恢復(fù)傷前的工作。目前踝關(guān)節(jié)骨折的治療要求必須解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，以降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能［3-4］。本研究依據(jù)該型骨折的CT形態(tài)特點(diǎn)，提出采用前側(cè)加內(nèi)側(cè)雙鋼板的治療方法，取得良好的臨床效果。

3.1 CT形態(tài)特點(diǎn)旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折是當(dāng)足處于旋后位時(shí)，距骨受到內(nèi)收暴力，距骨牽拉外踝，擠壓內(nèi)踝。首先造成外側(cè)副韌帶撕裂，或外踝脛骨關(guān)節(jié)面以下橫行骨折；當(dāng)暴力繼續(xù)作用，造成內(nèi)踝垂直骨折，或者脛骨內(nèi)側(cè)肩部關(guān)節(jié)面的壓縮。一般X線片即可做出旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的診斷，但是要評(píng)估脛骨關(guān)節(jié)面的壓縮情況，則必須行踝關(guān)節(jié)CT檢查及三維重建，X線片無(wú)法評(píng)估關(guān)節(jié)面的累及范圍。McConnell等［1］報(bào)道了8例踝關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收型骨折，認(rèn)為塌陷關(guān)節(jié)面為邊緣性；而在本研究中，CT橫斷面上發(fā)現(xiàn)塌陷脛骨關(guān)節(jié)面一般位于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前內(nèi)側(cè)1/4區(qū)域，累及關(guān)節(jié)面中部，骨折線甚至可延至脛骨后緣；內(nèi)踝垂直骨折線多累及內(nèi)踝前丘，也可累及后丘。術(shù)前充分認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)面受累范圍，才能更好地選擇手術(shù)入路和固定方法，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。

3.2 治療方法及內(nèi)固定的選擇踝關(guān)節(jié)骨折引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率依然高達(dá)36.3%［5］。脛距關(guān)節(jié)的接觸面積的減少，可引起脛距接觸面局部應(yīng)力的增加，進(jìn)而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)面及退行性關(guān)節(jié)炎。因此，塌陷的脛骨關(guān)節(jié)面必須解剖復(fù)位，并堅(jiān)強(qiáng)固定。目前，外踝骨折的治療方法及手術(shù)入路認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一，一般選擇重建鋼板固定。內(nèi)側(cè)骨折手術(shù)入路以踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路為主，該入路可充分暴露脛骨塌陷關(guān)節(jié)面及內(nèi)踝骨折線，允許探查脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，并可直視下行骨折撬撥復(fù)位及觀察鋼板固定后關(guān)節(jié)面是否平整［6］。

目前治療的爭(zhēng)議在于對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位以后的固定方法。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的治療方法主要包括：（1）于內(nèi)踝垂直于骨折線打入2枚拉力螺釘。（2）于內(nèi)踝使用防滑鋼板固定［1，6］。但這些研究的樣本量均較小，且有的研究對(duì)旋后內(nèi)收型Ⅱ度合并脛骨關(guān)節(jié)面塌陷這一特殊類型骨折沒(méi)有區(qū)別對(duì)待。臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)踝內(nèi)丘由內(nèi)而外放置的拉力螺釘對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面尤其是關(guān)節(jié)面前緣無(wú)法有效支撐，不利于術(shù)后早期功能鍛煉，臨床可見(jiàn)較多關(guān)節(jié)面固定失敗病例。根據(jù)本組CT形態(tài)，且在模擬圖7中可見(jiàn)，內(nèi)側(cè)螺釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端前緣難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定。因此，筆者在脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)柱的內(nèi)緣以橈骨遠(yuǎn)端鋼板對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面予以支撐固定，在軟骨下骨區(qū)可打入3枚螺釘，依據(jù)“竹筏”理論對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)直接堅(jiān)強(qiáng)固定。內(nèi)踝可以加一塊防滑鋼板或鎖定鋼板充分固定內(nèi)踝骨塊。本組16例患者獲得隨訪，均取得較滿意療效。末期隨訪脛骨關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷，骨折無(wú)移位，螺釘無(wú)斷裂。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)影像學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

總之，伴脛骨關(guān)節(jié)面塌陷的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)前需行踝關(guān)節(jié)CT檢查，術(shù)中充分探查關(guān)節(jié)面。塌陷的關(guān)節(jié)面主要位于前內(nèi)側(cè)1/4區(qū)域，且塌陷骨塊較小。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并植骨支撐后，行內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)雙鋼板固定，可以有效支撐塌陷的骨塊，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

［1］McConnell T，Tornetta P.Marginal plafond impaction in associa?tion with supination-adduction ankle fractures：a report of eight cas?es［J］.J Orthop Trauma，2001，15（6）：447-449.

［2］Orr JD，Kusnezov NA，Waterman BR，et al.Occupational outcomes and return to running following internal fixation of ankle fractures in a high-demand population［J］.Foot Ankle Int，2015 Mar 19.

［3］Mehta SS，Rees K，Cutler L，et al.Understanding risks and compli?cations in the management of ankle fractures［J］.Indian J Orthop，2014，48（5）：445-452.doi：10.4103/0019-5413.139829.

［4］Barg A，Pagenstert GI，Hugle T，et al.Ankle osteoarthritis：etiology，diagnostics，and classification［J］.Foot Ankle Clin，2013，18（3）：411-426.doi：10.1016/j.fcl.2013.06.001.

［5］Lubbeke A，Salvo D，Stern R，et al.Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle：an eighteen year follow-up study［J］.Int Orthop，2012，36（7）：1403-1410.doi：10.1007/s00264-011-1472-7.

［6］Yu GR，F(xiàn)an J，Zhou JQ，et al.Treatment strategies for gradeⅡsu?pination adduction ankle fractures［J］.Chin J Traumatol，2011，27（4）：336-340.［俞光榮，樊健，周家鈐，等.旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療策略［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：336-340］.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2011.04.014.

（2015-02-27收稿2015-04-16修回）

（本文編輯陳麗潔）

Treatment of gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond using double-plate fixation

WANG Yanqing，LIU Minghui，TIAN Xuezhong，JIA Shikong
Department of Orthopedics，Tianjin Medical Union Hospital，Tianjin 300121，China

ObjectiveTo evaluate the effect of double-plate treatment on gradeⅡsupination adduction ankle frac?tures with impaction of tibial plafond.MethodsA total of 17 patients of gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond were treated surgically in our hospital.Anteromedial approach to the medial malleolus was taken to expose the tibial plafond and the vertical medial malleolus fractures.One distal radius plate was placed on the anteromei?dal tibial plafond，and another buttress plate was placed on the medial malleolus.Bone grafting was used to restore the height of the collapsed tibia.Lateral malleolus fractures were treated with reconstruction plate.The fracture union after operation was detected by X-ray examination.American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle hind foot score was used to assess the ankle function.ResultsSixteen of 17 patients were followed up postoperatively for a mean period of 2.6±0.9 years.CT cross-sectional study found that the collapsed articular surface of 12（70.6%）patients was mainly located in the an?teromedial one-fourth area，with the worst at anterior margin.Bony fusion was achieved in all patients after an average peri?od of 2.9±0.5 months.No internal fixation loosening or fracture redisplacement was found by X-ray.The average range of an?kle joint activity was 16.4°±2.8°for dorsiflexion，and was 39.2°±5.3°for plantarflexion.According to AOFAS ankle hindfoot scale，ankle function was excellent in 14 patients and good in 2，with excellence rate of 100%.ConclusionThe application of double-plate fixation to treat gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond can play a key role in reducing fracture redisplacement and osteoarthritis.

fractures，bone；fracture fixation，internal；ankle fracture；supination adduction

R683.42

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.029

天津市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（郵編300121）

王言青（1981），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科方面研究