梁小玲，賈曄芳

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測及成本測算與手術(shù)間的合理配置

梁小玲，賈曄芳

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

潔凈手術(shù)室取代傳統(tǒng)手術(shù)室是歷史發(fā)展的必然趨勢。近年來，隨著大規(guī)模的醫(yī)院建設(shè)及改造，潔凈手術(shù)室建設(shè)也達到前所未有的高潮，潔凈手術(shù)室在改變過去手術(shù)室空氣質(zhì)量差、新風不足、有害揮發(fā)性氣體濃度過高、空氣潔凈度差、手術(shù)感染嚴重的同時，也由于建設(shè)投資巨大、運行費用昂貴，使得醫(yī)院運營成本增加，不堪重負。通過對我院潔凈手術(shù)室各種配置和運行成本進行測算，探討手術(shù)室的建設(shè)與國情、實際效能、運作成本等問題，使各級醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院等級、醫(yī)療水平、醫(yī)院特色，科學合理、實事求是地建設(shè)潔凈手術(shù)室（部），為廣大病人提供一個良好的手術(shù)環(huán)境，使我國醫(yī)院手術(shù)室（部）標準上一個臺階，逐步與國際接軌。

潔凈手術(shù)室；運行成本；空氣質(zhì)量

1 我國手術(shù)室現(xiàn)狀

目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室為非潔凈手術(shù)室，許多醫(yī)院手術(shù)室無空調(diào)或使用普通家用空調(diào)機和窗式空調(diào)，條件簡陋，存在新風不足、有害揮發(fā)性氣體濃度過高、空氣質(zhì)量差、室內(nèi)空氣潔凈度差、手術(shù)感染嚴重等問題。隨著我國經(jīng)濟的迅猛發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們對健康越來越重視，對醫(yī)療條件的要求也越來越高，大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室狀況已不能滿足人們的需要，急需改造。與此同時，醫(yī)學科學技術(shù)的不斷進步，對醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)療設(shè)施也提出了新的要求。

2 潔凈手術(shù)室發(fā)展現(xiàn)狀

（1）術(shù)后感染控制一直是制約外科技術(shù)發(fā)展的主要因素，致病菌的演化加大了手術(shù)環(huán)境控制的難度。英國和美國率先采用空氣凈化技術(shù)控制術(shù)后感染，取得了很大成效。20世紀90年代，我國開始手術(shù)室的現(xiàn)代化建設(shè)，當時醫(yī)院建設(shè)潮剛剛掀起，三甲綜合醫(yī)院手術(shù)部急需改造，由于缺乏適用的指導標準和正確的引導措施，國內(nèi)工程公司無據(jù)可依，一些涉外公司進入，導致市場競爭無序和多國標準并行局面，一定程度上制約了潔凈手術(shù)室的發(fā)展。

（2）隨著2002年我國《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的頒布，潔凈手術(shù)室建設(shè)出現(xiàn)急劇加速現(xiàn)象，不僅省、市級醫(yī)院大規(guī)模建設(shè)高標準的潔凈手術(shù)室，不少地、市甚至縣級醫(yī)院也一窩蜂開展?jié)崈羰中g(shù)室項目。但是，潔凈手術(shù)室的建設(shè)投資巨大，運行費用昂貴，加大了醫(yī)院的運營成本。與此同時，收費的行政指導、公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等使3類醫(yī)院之間的競爭越來越激烈。以上諸多原因造成手術(shù)室越多、醫(yī)院負效益越大的現(xiàn)象［1］。

（3）醫(yī)務工作者、管理人員缺乏凈化系統(tǒng)的相關(guān)知識，對潔凈手術(shù)室概念模糊，管理水平滯后。有的外科醫(yī)生認為，術(shù)后感染的主要原因不是空氣污染，而是接觸感染，所以只要執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)室消毒法即可避免。

（4）《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的實施對我國醫(yī)院手術(shù)室的建設(shè)起到規(guī)范作用，使?jié)崈羰中g(shù)部建設(shè)走上了健康發(fā)展的道路［2］。經(jīng)過近10年的努力，我國手術(shù)室落后面貌逐漸改變，對我國關(guān)節(jié)置換、器官移植、腦外科和心臟外科等大型手術(shù)技術(shù)進步具有不可替代的作用，并對降低術(shù)后感染尤其是深部感染效果十分顯著。隨著大規(guī)模的醫(yī)院建設(shè)及改造，潔凈手術(shù)室建設(shè)也達到了前所未有的高潮，但是，由于對設(shè)計理念和污染控制思路理解不當，缺乏適用的指導標準和正確的引導措施，有些醫(yī)院雖然花了巨資建設(shè)潔凈手術(shù)部，但運行費用卻成倍增長，給醫(yī)院造成了很大的經(jīng)濟負擔。目前手術(shù)部建設(shè)費用高，多在于手術(shù)部大數(shù)量、高級別、過量的凈化空調(diào)設(shè)施，甚至整套進口國外手術(shù)室。國內(nèi)工程公司的不成熟和一些涉外公司的進入，導致潔凈手術(shù)室建設(shè)出現(xiàn)市場競爭無序與多國標準并行的局面，一定程度上制約了潔凈手術(shù)室的發(fā)展［3］。

3 潔凈手術(shù)室應用標準、運行成本和凈化效果監(jiān)測

3.1 潔凈手術(shù)室應用標準

我國2002年頒布了《潔凈手術(shù)部技術(shù)規(guī)范》，對于潔凈手術(shù)室建設(shè)嚴格規(guī)定了不同類型手術(shù)的空氣質(zhì)量潔凈指標，是我國目前潔凈手術(shù)室建設(shè)的應用標準，也是最嚴格的標準（見表1）

潔凈手術(shù)室可以提高手術(shù)室空氣質(zhì)量、減少術(shù)后感染，這已為醫(yī)學和研究證實。推廣應用潔凈手術(shù)室，是醫(yī)院手術(shù)部建設(shè)和改造的方向，是人類社會發(fā)展的結(jié)果，建立潔凈手術(shù)部是必然趨勢。但外科手術(shù)是一個動態(tài)的過程，手術(shù)感染有其復雜的綜合因素，手術(shù)室空氣質(zhì)量、手術(shù)人員的雙向防護、醫(yī)用器械、耗材、接觸感染、病人自體污染源的存在等，同樣是不能忽視的重要因素。德國將醫(yī)院環(huán)境分為兩類：無菌要求嚴格和無菌要求一般，未規(guī)定手術(shù)凈化級別，強調(diào)以經(jīng)濟有效的辦法控制空氣質(zhì)量。目前，國外已逐步推行局部凈化模式，僅對手術(shù)間進行凈化改造，制造出專為手術(shù)間所用的小型局部凈化空調(diào)設(shè)備。我們應借鑒歐美國家的手術(shù)室空氣細菌控制和經(jīng)濟運行理念，根據(jù)我國國情，針對目前潔凈手術(shù)室建設(shè)和改造中存在的問題，制定一些建設(shè)原則，在手術(shù)室建設(shè)定位、手術(shù)部改造時考慮局部凈化［5］。

表1 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標準主要技術(shù)指標［4］

3.2 我院潔凈手術(shù)室運行成本測算

我院外科大樓共設(shè)外科病床565張，配置潔凈手術(shù)室18間，其中百級凈化4間、千級凈化5間、萬級凈化4間、十萬級凈化5間，于2005年7月18日投入使用。

潔凈手術(shù)部的運行需要耗費相當多的電力、燃料和過濾材料來維持凈化等級和室內(nèi)空氣溫濕度，其運行費用有如下幾項：新風機電力消耗，手術(shù)室溫濕度處理，新風、循環(huán)風過濾處理，設(shè)備折舊，管理人員費用。

根據(jù)國家標準、甘肅省物價局規(guī)定（參考甘肅省工業(yè)用水、電收費標準）和我院潔凈手術(shù)室兩年來的運行情況，對我院特別潔凈手術(shù)室、標準潔凈手術(shù)室、一般潔凈手術(shù)室、準潔凈手術(shù)室和輔助用房的運行進行能源消耗資料統(tǒng)計，以分析運行費用。手術(shù)室年運行時間（按每周5天，每天12 h計算）為6 240 h，甘肅地區(qū)冬季平均需供熱3 600 h，夏季平均需供冷2 160 h，每天運行成本見表2、3。

從表3中可以看出，手術(shù)室凈化級別越高，運行成本越高，高額的運行成本讓我們必須認真考慮，嚴格控制高級別潔凈手術(shù)室數(shù)量，推廣低級別或準潔凈手術(shù)室建設(shè)。

3.3 潔凈手術(shù)室空氣凈化效果監(jiān)測

3.3.1 空氣采樣方法根據(jù)《手術(shù)部醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)規(guī)范》，采樣布點位置見表4、5。塵埃粒子測定：每半年檢測一次，由凈化系統(tǒng)專職人員完成。自然沉降法：普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9 cm），當日手術(shù)結(jié)束后，在凈化系統(tǒng)運行狀態(tài)下，徹底清潔手術(shù)室，根據(jù)手術(shù)室凈化級別，待達到自凈時間后，在靜態(tài)下放置培養(yǎng)皿（每個手術(shù)室放置未打開的對照培養(yǎng)皿一個），對不同級別手術(shù)室的手術(shù)區(qū)及其周邊區(qū)進行采樣，四角布點高1.5m，采樣時將平板蓋打開，暴露30min后蓋好，立即送檢。每月檢測一次，由院感科和手術(shù)室感控小組成員完成。

表2 衛(wèi)生部潔凈手術(shù)室平面規(guī)模參考［4］

表3 潔凈手術(shù)室運行成本

表4 衛(wèi)生部潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量等級標準［4］

表5 采樣布點位置［4］

3.3.2 檢測結(jié)果分析通過對塵埃粒子和沉降菌的采樣、收集、比較，對不同級別手術(shù)室按《手術(shù)部醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)規(guī)范》進行定期空氣質(zhì)量監(jiān)測。兩年24次監(jiān)測中，有21次達標，3次復查后達標，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的規(guī)定。目前潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量控制標準均是對手術(shù)室靜態(tài)下的規(guī)定，但是，手術(shù)是一個動態(tài)的過程，潔凈手術(shù)室內(nèi)的空氣污染主要是室內(nèi)流動人員和圍繞手術(shù)臺的人員造成的空氣污染，手術(shù)室空氣凈化不可能消除由手術(shù)人員造成的污染。

4 醫(yī)院合理配置潔凈手術(shù)室設(shè)想

4.1 建設(shè)和改造潔凈手術(shù)室是一個必然趨勢

禁止在手術(shù)室內(nèi)使用普通空調(diào)機，推廣潔凈手術(shù)室，這是我國醫(yī)院手術(shù)室建設(shè)和改造當前及將來的發(fā)展方向，是人類進步、社會發(fā)展的結(jié)果［4］。但是我們應有前瞻意識，針對目前潔凈手術(shù)室建設(shè)和改造中存在的問題，制定一些建設(shè)原則，指導與控制潔凈手術(shù)室建設(shè)、改造工作，使?jié)崈羰中g(shù)室符合醫(yī)院實際需要。

4.2 國家衛(wèi)生部手術(shù)床與床位配置比例

手術(shù)臺與手術(shù)科室比為1∶20～1∶25，手術(shù)臺與病床數(shù)之比為1∶50～1∶60，一般一所三甲醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應為10～12間，一所二甲醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應為6～8間。潔凈手術(shù)室數(shù)量不宜過多，應提高其使用率。

4.3 嚴格控制高級別潔凈手術(shù)室數(shù)量，推廣低級別或準潔凈手術(shù)室

美國醫(yī)學界認為，層流設(shè)施確能有效降低高風險手術(shù)的術(shù)后感染率，但不宜普遍推廣；認為只有室內(nèi)有懸浮菌、空氣處理系統(tǒng)被污染，其他正在運行中的空氣處理系統(tǒng)出現(xiàn)問題，且在高風險的特殊手術(shù)過程中（如器官移植），才對手術(shù)切口有顯著影響。所以，應從實際情況出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院級別、手術(shù)類別、地區(qū)經(jīng)濟水平等，科學合理地建造潔凈手術(shù)室，決不能脫離實際，盲目跟進。

4.4 嚴格控制層流潔凈手術(shù)室

受財力限制，區(qū)、縣二甲醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)時應遵循以下原則：能用低級別要求滿足手術(shù)要求的，決不采用高級別要求；能局部凈化達到目的的，決不搞全面凈化。我們認為，各級醫(yī)院應以萬級和十萬級潔凈手術(shù)室為主，大型醫(yī)院百級手術(shù)室一般不要超過兩間。據(jù)調(diào)查，80%以上的手術(shù)可在十萬級或萬級潔凈手術(shù)室內(nèi)進行，因此不必把大量的財力用在投資大、使用效率低的百級層流潔凈手術(shù)室建設(shè)中。

5 醫(yī)院潔凈手術(shù)室的建造要符合衛(wèi)生學標準和潔凈技術(shù)標準

潔凈手術(shù)室建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)、改造中的一個重要課題，與普通手術(shù)室建設(shè)有很大區(qū)別，是一項專業(yè)性、綜合性均很強的專門學科，應引起工程技術(shù)人員和醫(yī)務工作者的高度重視。近幾年，我國醫(yī)院大量建設(shè)手術(shù)室，豐富的實踐經(jīng)驗以及特殊的國情，加深了相關(guān)人員對潔凈手術(shù)室的理解，在規(guī)范實施過程中獲得了大量的經(jīng)驗與教訓。我們相信，手術(shù)室的相關(guān)標準與規(guī)范會逐步完善，也更具原則性和靈活性，在建設(shè)上不盲從、一味建造過多高級別凈化，而是根據(jù)各醫(yī)院具體情況、實際效能、運作成本等，建造經(jīng)濟、實用、符合國家標準的潔凈手術(shù)室，最大限度降低手術(shù)室造價與運行費用。

希望我國《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》在進行修訂時，將手術(shù)感染的先進控制理念與我國國情（如室外空氣污染嚴重、管理水平有待提高等）有機結(jié)合，使手術(shù)室標準與規(guī)范進一步完善，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)嚴格執(zhí)行潔凈手術(shù)部標準，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)可執(zhí)行準潔凈手術(shù)室標準，這樣既可滿足一部分發(fā)達地區(qū)對醫(yī)院潔凈手術(shù)部的要求，也符合經(jīng)濟落后地區(qū)對手術(shù)室的基本要求。

［1］許家穗.關(guān)于醫(yī)院潔凈手術(shù)室應用標準與運行成本的思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005（4）：45-47.

［2］范健，王濟源，王振根.淺談醫(yī)院潔凈手術(shù)室實施過程中的若干問題［J］.醫(yī)療裝備，2005（2）：6-8.

［3］沈晉明.我國手術(shù)部控制思路與發(fā)展［J］.中國潔凈手術(shù)室信息，2005（6）：27.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標準［S］.2000.

R197.38

A

1671-1246（2015）17-0135-03