章立群, 劉 學(xué), 肖 莉, 黃佩珍

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院口腔科, 廣東 深圳 518052)

微創(chuàng)技術(shù)在牙周翻瓣術(shù)中的應(yīng)用

章立群, 劉 學(xué), 肖 莉, 黃佩珍

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院口腔科, 廣東 深圳 518052)

目的: 評(píng)價(jià)微創(chuàng)技術(shù)在牙周翻瓣術(shù)中的效果。方法：選擇需進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)(PFS)的患者35例，采用自身對(duì)照法，隨機(jī)將患者口內(nèi)一側(cè)上、下2個(gè)區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組，用微創(chuàng)法進(jìn)行PFS，另一側(cè)上、下2個(gè)區(qū)為對(duì)照組，用傳統(tǒng)方式進(jìn)行PFS。比較術(shù)后1、3、7 d疼痛度、腫脹度及3、6、12個(gè)月菌斑指數(shù)、牙周袋深度、牙周附著喪失等牙周指標(biāo)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組疼痛度治療后1、3、7 d均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，腫脹度第1、3天亦顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組第3、6個(gè)月各牙周指標(biāo)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，第12個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論: 微創(chuàng)牙周翻瓣手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)法更有優(yōu)勢(shì)。

微創(chuàng)手術(shù); 牙周翻瓣手術(shù); 口腔顯微鏡; 超聲骨刀

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.09.011

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(9):554]

1985年英國(guó)泌尿外科醫(yī)生首次提出微創(chuàng)(minimal invasive surgery，MIS )的概念[1]，近年來微創(chuàng)外科已經(jīng)深入到醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，發(fā)展成為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)(minimal invasive medicine，MIM )，其技術(shù)也廣泛應(yīng)用到口腔科各個(gè)領(lǐng)域。目前國(guó)內(nèi)已有較多微創(chuàng)拔牙、微創(chuàng)種植、顯微根尖手術(shù)等相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道, 而其在牙周手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究將傳統(tǒng)方式進(jìn)行的牙周翻瓣手術(shù)和顯微鏡及微創(chuàng)器械進(jìn)行的牙周手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步探討微創(chuàng)技術(shù)在牙周領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取我科2011-07—2014-07確診為中重度慢性牙周病患者，先行齦上潔治、齦下刮治及口腔衛(wèi)生宣教，基礎(chǔ)治療后1個(gè)月復(fù)查，記錄牙周狀況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲，無高血壓、糖尿病等全身性疾?。虎诮?個(gè)月內(nèi)未服用免疫制劑及抗菌藥; ③探診深度(PD)≥ 5 mm的牙周位點(diǎn)率≥50%，且口內(nèi)4個(gè)區(qū)域都存在至少3個(gè)PD≥5 mm 的患牙，患牙附著喪失程度接近、無齲損、牙髓炎等其他影響因素；④知情同意。最終納入35例共140個(gè)翻瓣區(qū)，其中男21例，女14例。臨床治療由一位牙周醫(yī)師進(jìn)行，牙周指標(biāo)檢測(cè)采用盲法由另一位牙周醫(yī)師進(jìn)行。

1.2 方法

隨機(jī)將患者口內(nèi)一側(cè)上下2個(gè)區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組, 在口腔顯微鏡(Zeiss，德國(guó))輔助下4～6倍率(個(gè)別復(fù)雜部位可局部25×或40×倍率放大)及微創(chuàng)手術(shù)器械(Stoma，德國(guó))下進(jìn)行牙周翻瓣手術(shù)(periodontal flap surgery，PFS)，超聲骨刀(Mectron,意大利)進(jìn)行骨修整，6-0可吸收外科縫線(Vicryl Plus，美國(guó))縫合(圖1)。2周后將另一側(cè)上下2個(gè)區(qū)作為對(duì)照組：在普通視野及常規(guī)手術(shù)器械(Hu- Friedy，美國(guó))下行PFS，快速渦輪機(jī)骨面修整，4-0普通手術(shù)縫線縫合。

切口 超聲骨刀修整骨面 6-0可吸收縫線縫合 微創(chuàng)手術(shù)器械

圖1 微創(chuàng)牙周手術(shù)及器械

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 疼痛度評(píng)價(jià)[2]

于治療后的1、3、7 d根據(jù)視覺模擬評(píng)分表(visual analogue scale, VAS)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。分為 0～10度，“0”無痛苦，“2”輕度疼痛，“4”中度疼痛，“6”重度疼痛，“8”非常疼痛，“10”無法忍受的痛苦; 在圖表下從“0”開始劃線評(píng)分。此過程由專人實(shí)施，進(jìn)行無差別講解，VAS視覺模擬評(píng)分時(shí)采用雙盲法。

1.3.2 腫脹程度評(píng)定[3](degree of swelling，DS)

治療后1、3、7 d對(duì)患者進(jìn)行腫脹度評(píng)定；測(cè)量自患側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至健側(cè)耳垂下距離，同術(shù)前相比。

1.3.3 牙周臨床指標(biāo)

于治療前及治療后3、6、12個(gè)月記錄菌斑指數(shù)(PLI)、PD、臨床牙周附著喪失(CAL)、齦溝出血指數(shù)(SBI)。每個(gè)患牙頰、舌側(cè)各取3個(gè)位點(diǎn)檢測(cè)，并計(jì)算其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)基線時(shí)無顯著差異(P>0.05)，提示兩組資料均衡性好。實(shí)驗(yàn)組VAS值在治療后1、3、7 d好于對(duì)照組(P<0.05)；DS值治療后第1、3天實(shí)驗(yàn)組亦好于對(duì)照組(P<0.05)，第7天時(shí)則無顯著差異(P>0.05)(表1)。兩組治療后3、6、12月均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。第3、6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組各臨床指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，第12個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表1 治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組VAS、DS比較

*兩組相比P<0.05

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前、后各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)

a與基線比較P<0.05; b與實(shí)驗(yàn)組比較P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)的牙周手術(shù)包括局麻、翻瓣、骨修整，縫合等一系列過程，其不可避免存在以下缺陷：①患者對(duì)注射麻藥及手術(shù)過程的恐懼；②翻瓣過程中定位不準(zhǔn)使創(chuàng)面擴(kuò)大或軟組織撕裂；③后牙區(qū)、根分叉區(qū)手術(shù)視野不清導(dǎo)致菌斑清除不徹底或過度刮治；④術(shù)后傷口腫脹或繼發(fā)感染給患者帶來痛苦。而“微創(chuàng)”是指減少或最小侵襲患者機(jī)體組織器官、生理以及精神心理創(chuàng)傷的手術(shù)?？赏ㄟ^應(yīng)用新的器械和方法，最大限度的減少組織創(chuàng)傷、保存組織，取得治療效果。本研究實(shí)驗(yàn)組翻瓣切口在顯微鏡下使用微創(chuàng)器械進(jìn)行，可不作松弛附加切口減少損傷，術(shù)中使用超聲骨刀修整骨面，并采用更細(xì)的可吸收縫線縫合，術(shù)后疼痛及腫脹反應(yīng)明顯較對(duì)照組輕。

普通意義上的“顯微”指擴(kuò)大手術(shù)視野，而廣義則包括對(duì)組織更小的損傷和更精確的手術(shù)定位[4]。顯微手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①精確定位降低損傷；②更精細(xì)的手術(shù)器械和更小的創(chuàng)口降低損傷；③可減少和避免傷口的疼痛和感染[5]。Francetti等將顯微膜齦手術(shù)和常規(guī)膜齦手術(shù)進(jìn)行對(duì)比后認(rèn)為，顯微手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比可達(dá)到更好的視覺、美觀效果[6]。對(duì)牙周手術(shù)而言，消除死腔、保護(hù)正常組織、去除壞死組織和異物、保持適當(dāng)張力的嚴(yán)密縫合、創(chuàng)口的穩(wěn)定等是首要目標(biāo)。手術(shù)顯微鏡所具有照明、放大和提高手術(shù)精度的優(yōu)勢(shì)，可在牙周手術(shù)治療中得到很好應(yīng)用和體現(xiàn)。本結(jié)果顯示，兩組各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)均較基線有了顯著改善(P<0.05)，治療后第3、6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比無顯著差異，12個(gè)月時(shí)則出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組復(fù)發(fā)的可能性增大。此結(jié)果與本課題組之前對(duì)于顯微鏡輔助下進(jìn)行齦下超聲刮治的結(jié)果相似[7]。從以上結(jié)果推測(cè)普通視野及器械進(jìn)行的牙周手術(shù)雖可進(jìn)一步清除細(xì)菌，降低牙周袋深度，但僅在短期內(nèi)維持穩(wěn)定，長(zhǎng)期來看由于某些復(fù)雜解剖位置，菌斑難以徹底清除和過多損傷牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等原因，使得炎癥易于復(fù)發(fā)，且牙周炎癥程度越重，維持的時(shí)間可能較短。顯微微創(chuàng)手術(shù)由于照明清晰、視野放大，能更有效、徹底去除菌斑生物膜，并可避免不必要的組織損傷，因而能更好的維持療效，防止炎癥的復(fù)發(fā)。

隨著科技的不斷進(jìn)步，“微創(chuàng)”的理念不但包含生理微創(chuàng)還包含心理微創(chuàng)。牙周手術(shù)治療后的腫脹和疼痛會(huì)導(dǎo)致病人心理畏懼，從而降低復(fù)診率和后期的診治，延誤和加重病情的發(fā)展。在微創(chuàng)手術(shù)中，除顯微鏡及顯微手術(shù)器械外，超聲骨刀的應(yīng)用也是減少創(chuàng)傷和術(shù)后反應(yīng)的主要因素。超聲系統(tǒng)是使用壓電超聲頻率微振蕩刀進(jìn)行切骨術(shù)與骨整形術(shù)的一種創(chuàng)新性的骨外科手術(shù)設(shè)備，可實(shí)現(xiàn)高效的超聲骨切割和精密切、鉆、刨、磨、刮等操作，以配合口腔微創(chuàng)手術(shù)操作。Sortino等[8]對(duì)超聲骨刀拔除阻生牙的研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲骨刀拔牙后，其術(shù)后24 h面部腫脹和開口受限的程度更輕。超聲骨刀具有軟硬組織識(shí)別功能，不會(huì)損傷肌肉血管，有較高安全性；冷切割模式可避免熱損傷，使得術(shù)野更清晰。此外超聲骨刀易于在狹窄區(qū)和困難角度區(qū)操作，有較高的精確度和安全性[9]。因此，超聲骨刀的應(yīng)用可以進(jìn)一步減少術(shù)中出血及對(duì)軟組織的損傷，降低術(shù)后疼痛腫脹感。本結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAS值和DS值均較對(duì)照組有顯著的改善，因而可以認(rèn)為牙周微創(chuàng)手術(shù)可降低病人痛苦和恐懼，減少術(shù)后感染和并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，較傳統(tǒng)手術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)。

微創(chuàng)技術(shù)在牙周翻瓣手術(shù)中具有視野清晰、定位精準(zhǔn)、創(chuàng)口面小、術(shù)后反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)，然而由于其設(shè)備昂貴、對(duì)操作者技術(shù)要求較高、臨床操作相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)等因素而未廣泛推廣，同時(shí)本研究對(duì)其遠(yuǎn)期效果觀察時(shí)間還不夠長(zhǎng)，需要更大樣本和時(shí)間的投入來深入研究。

[1]Payne SR, Ford TF, Wickham JE. Endoscopic management of upper urinary tract stones [J].BrJSurg, 1985, 72(10):822-824.

[2]Hansson P, Ekblom A, Thomsson M ，etal. Pain development and consumption of analgesics after oral surgery in relation to personality characteristics [J].Pain, 1989, 37(3):271-277.

[3]李曉光，趙峰，王艷春，等.阻生智齒渦輪鉆法與錘鑿法拔除的臨床比較[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué), 2002,11(1):79-81.

[4]Shanelec DA, Tibbetts LS. A perspective on the future of periodontal microsurgery [J].Periodontol2000, 1996(11):58-64.

[5]Shanelec DA. Periodontal microsurgery [J].JEsthetRestorDent, 2003,15(7):402-407.

[6]Francetti L, Del Fabbro M, Calace S,etal. Microsurgical treatment of gingival rescission a control clinical study [J].IntJPeriodonticsRestorativeDent, 2005,25(2)：181-188.

[7]章立群，孫輝，謝安琪,等.口腔顯微鏡在牙周基礎(chǔ)治療中應(yīng)用的臨床及疼痛度評(píng)價(jià)[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究，2013,29(4):324-326.

[8]Sortino F, Pedullà E, Masoli V. The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery: comparison of postoperative recovery [J].OralMaxillofacSurg, 2008,66(12):2444-2448.

[9]林 莉，梁麗云.超聲骨刀在口腔手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2011,4(6):338-340.

Application of minimal invasive technique in periodontal flap surgery

ZHANG Li- qun, LIU- xue, XIAO Li, HUANG Pei- zhen

(DepartmenofStoatology,NanshanHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalUniversity,Shenzhen518052,China)

AIM: To investigate the clinical effects of minimal invasive technique in periodontal flap surgery. METHODS: 35 patients with moderate or severe chronic periodontal disease were included and underwent periodontal surgery . In each patient, one side was randomly assigned to periodontal micro flap surgery (test group) , the contralateral side was assigned to conventional surgery (control group). Visual analog scale (VAS) of pain, degree of swelling (DS) and clinical indicators of plaque index (PLI), probing depth (PD), clinical attachment loss (CAL) and sulcus bleeding index (SBI) were assessed 1, 3 and 7 days and 1 , 3 and 6 months after surgery. RESULTS: VAS of test group was lower than that of control group 1, 3 and 7 days after surgery (P<0.05). DS of test group was lower than that of control group 1 and 3 days after surgery(P<0.05). All clinical indicators of test group were lower than those of control group 3 and 6 months after poeration but had no statistical difference (P>0.05). At the end of 12 month after surgery, all parameters in test group were lower than those in control group (P<0.05). CONCLUSION: Periodontal micro flap surgery has advantage over conventional periodontal flap surgery.

microsurgery; periodontal flap surgery; dental microscope; piezosurgery device

2014-09-18;

2015-01-27

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201203224)

章立群(1980-)，女，安徽銅陵人。博士，副主任醫(yī)師

章立群，E-mail:zliqun32@163.com

R781.4

A

1005-2593(2015)09-0554-04