肖世堯 吳碩超

【摘要】 目的探討下肢骨折中超急性期深靜脈血栓的臨床治療意義。方法整群選取該院2012年1月-2014年3月收治的233例下肢骨折患者進(jìn)行靜脈彩色多普勒篩查。82例陽性，診斷超急性期深靜脈血栓，予以針對性治療。151例陰性患者常規(guī)治療。治療7d后復(fù)查深靜脈彩色多普勒超聲，檢查深靜脈情況。結(jié)果陽性組有1例（1.22%）出現(xiàn)深靜脈血栓，陰性組7例（8.61%）出現(xiàn)深靜脈血栓。所有患者深靜脈血栓發(fā)生率（6.01%）明顯低于文獻(xiàn)報道（11.08%）。結(jié)論下肢骨折患者中超急性期深靜脈血栓發(fā)生率高，早期發(fā)現(xiàn)后，予以規(guī)范化治療后，可明顯降低下肢骨折深靜脈血栓發(fā)生率，取得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓形成；下肢；骨折

【中圖分類號】 R654.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1674-0742（2015）07（b）-0081-03

深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是臨床常見疾病，下肢骨折為常見病因。DVT導(dǎo)致肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）占下肢骨折術(shù)后死亡病例的50%。超急性期深靜脈血栓（Hy-peracute Deep Vein Thrombosis，HDVT）是指伴有或不伴有臨床癥狀，而血管彩超證實下肢深靜脈內(nèi)有“暴風(fēng)雪征”或有絮狀改變，同時排除固態(tài)血栓形成者。這類患者極有可能轉(zhuǎn)化為固態(tài)血栓。

該研究對2012年1月-2014年3月該院收治的233例下肢骨折患者進(jìn)行篩杏，針對HDVT患者82例治療，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2012年1月-2014年3月該院收治的傷后24 h內(nèi)入院下肢創(chuàng)傷性骨折患者233例。其中男性125例（53.65%），女性108例（46.35%），年齡17～82歲，平均（51±16）歲其中股骨骨折86例（3691%），脛腓骨骨折68例（29.18%），多發(fā)骨折29例（16.74%），其它部位骨折50例（17.17%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓疾病，凝血障礙（包括血小板減少）。

1.2 方法

1.2.1 分組入院后24 h內(nèi)行下肢靜脈彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)：①暴風(fēng)雪征；②血管腔內(nèi)絮狀回聲改變，壓之變癟；③病變血管管腔擴張，與健側(cè)相比差別明顯；④彩色多普勒信號改變：呈“軌道”征樣改變；④肌間小靜脈血栓形成。所有患者檢測凝血功能、D-二聚體。陽性組82例診斷HDVT；男性44例，女性38例；平均年齡（52.6±14.6）歲；平均體重（53.7±15.2）kg。陰性組151例；男性80例，女性71例；平均年齡（ 55.6±10.1）歲；平均體重（56.5±13.l）kg。兩組資料性別、年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 陽性組：①抗凝治療：排除抗凝禁忌，低分子肝素鈉7500U皮下注射q12h，持續(xù)7d。治療3d后，加用華法令2.5 mg口服qd，監(jiān)測血凝情況，調(diào)整劑量，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2.5～3.0。②祛聚治療：阿加曲班注射液10 mg，稀釋后持續(xù)3h靜脈滴注bid，持續(xù)5d。③擴容治療：乳酸鈉林格液1000～1500 mL靜滴qd，共7d。④消腫治療：抬高患肢，七葉皂甙鈉注射液20 mg靜脈滴注qd，共7d；口服邁之靈0.3 g口服hid，共7d。

陰性組：骨科常規(guī)預(yù)防治療：①予以低分子肝素鈉5000 U皮下注射q12 h，常規(guī)抗凝治療。②使用下肢功能鍛煉器（CPM）及使用間歇充氣裝置，機械預(yù)防。③避免患肢靜脈穿刺，適當(dāng)進(jìn)行主動和被動活動，按時翻身。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組間DVT發(fā)生率的比較采用X²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

在233例患者中，有82例陽性（35.19%）。陽性病例中D-二聚體陽性64例（78.05%），“暴風(fēng)雪征”44例（53.66%），大靜脈絮狀物27例（32.93%），肌間靜脈栓塞11例（13.41%）。

2.2 兩組治療效果

陽性組治療7d后復(fù)查靜脈彩超，“暴風(fēng)雪征”均消失：大靜脈絮狀物有26例（96.29%）消失，1例（1.22%）形成古態(tài)血栓，診斷DVT；肌間靜脈栓塞有9例（81.82%）消失，2例無改善，但未形成大靜脈固態(tài)血栓，見表1。

陰性組有13例（8.61%）形成DVT。陽性組DVT發(fā)生率明顯低于對照組（X²=3.9l，P<0.05），見表2。

所有病例共有14例發(fā)生DVT，發(fā)生率（6.01%）顯著低于文獻(xiàn)報道（11.80%）（X²=5.65，P<0.05）。

3 討論

在研究中發(fā)現(xiàn)，下肢骨折患者HDVT的檢出率高達(dá)35.19%，其主要原因是下肢骨折后肢體腫漲，壓迫深靜脈，損傷血管內(nèi)膜，血流速度減慢，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)；機體大量失血，血容量不足，外周靜脈血流減少，血小板聚集、附壁；創(chuàng)傷后各種介質(zhì)釋放引起血液高凝；患者臥床肢體固定或牽引，導(dǎo)致肌肉收縮減弱，失去了下肢肌肉的靜脈回流泵作用。導(dǎo)致下肢骨折后HDVT的發(fā)生。此時若給予有效十預(yù)，可進(jìn)一步發(fā)展成為下肢DVT，導(dǎo)致肢體疼痛、腫脹，患肢靜脈回流受阻，出現(xiàn)淺靜脈擴張，嚴(yán)重可導(dǎo)致股動脈痙攣，出現(xiàn)股青腫，影響肢體存活，若處理不及時可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。遠(yuǎn)期可破壞靜脈瓣膜，導(dǎo)致深靜脈血栓形成后遺癥。其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為致死性急性肺動脈栓塞。

在中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》中，將DVT分為急性期、亞急性期和慢性期，不能體現(xiàn)出預(yù)防需求，所以有學(xué)者提出了“超急性期”的概念。

該研究發(fā)現(xiàn)HDVT患者的D-二聚體陽性率為78.05%.說明此時已有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，纖維蛋白并未完成交聯(lián)，血栓未完成固化過程，若改善局部靜脈內(nèi)的血流速度和流量，配合抗凝、祛聚治療就可以稀釋、帶走聚集的血栓成分，使血栓溶解。在自然病程中，部分HDVT患者隨著下肢水腫消退，靜脈壓迫得到改善，血流速度加快，體液得到補充，活動量增加，并加以非針對治療后，得到逆轉(zhuǎn)，但仍有相當(dāng)比例最終發(fā)展成DVT，據(jù)報道下肢骨折DVT發(fā)生率高達(dá)11.8%。我們對HDVT早期給予針對性的治療，十預(yù)血栓形成的過程，抑制血小板與纖維蛋白的交聯(lián)，打斷血栓形成的正反饋，阻止其發(fā)展成為固態(tài)血栓，使下肢骨折DVT發(fā)生率降到6.01%，有效防止DVT的形成，降低下肢骨折的風(fēng)險。在治療中我們對所有病例均未進(jìn)行溶栓治療，避免了溶栓治療的風(fēng)險；由于HDVT尚未固化，而是流體，不會對血管腔產(chǎn)生占位、阻塞效應(yīng)，故不需要植入下腔靜脈濾器（InferiorVena cava Filter，IVF），避免了IVF的并發(fā)癥；同時，由于不需手術(shù)取栓治療，避免手術(shù)帶來的血管內(nèi)膜損傷，降低再發(fā)風(fēng)險。

目前對DVT的預(yù)防普遍采用常規(guī)抗凝治療，缺乏針對性和個體化，療效有待改善。而有針對性的對HDVT患者進(jìn)行規(guī)范治療，可明顯降低下肢骨折患者的DVT發(fā)生率，取得滿意的治療效果，避免治療范圍擴大，降低治療風(fēng)險和副作用，減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)，值得在臨床應(yīng)用中推廣。在進(jìn)一步的研究中，可探討不同治療方案對超急性期DVT的治療效果，如用利伐沙班]替代華法令抗凝治療等，探求最佳治療方案。