劉廣生 范益民 苗旺 王宏勤 胡曉瑾

【摘要】 目的分析神經(jīng)外科顱內(nèi)感染患者腦脊液中細(xì)菌分布及抗生素敏感率的變化情況，為經(jīng)驗(yàn)選用抗生素提供依據(jù)。方法查找、收集2012年1月-2014年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科行外科十預(yù)后發(fā)生顱內(nèi)感染且腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，回顧性分析腦脊液病原菌分布及抗生素敏感率，逐年對(duì)比病原菌分布及藥物敏感率變化，以SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。結(jié)果腦脊液分離菌株75株，包括革蘭陽性菌51株（68%），主要為凝固酶陰性葡萄球菌，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺全部敏感；革蘭陰性菌21株（32%），三年間構(gòu)成比依次為13%、32%、48.l%，明顯呈逐年增多趨勢(shì)（P<0.05），包括肺炎克雷伯桿菌14株，鮑曼不動(dòng)桿菌4株，其中肺炎克雷伯桿菌抗生素敏感率低，鮑曼不動(dòng)桿菌呈泛耐藥狀態(tài)。結(jié)論外科十預(yù)后發(fā)生顱內(nèi)感染中革蘭氏陽性菌仍占主要部分，但革蘭氏陰性菌構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)，在經(jīng)驗(yàn)使用抗生素時(shí)，應(yīng)注意聯(lián)合用藥，防止患者耐藥性的增加以及自身菌群失調(diào)，降低患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)感染；腦脊液細(xì)菌分布；院內(nèi)感染

【中圖分類號(hào)】 R651

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1674-0742（2015）07（b）-0072-03

在神經(jīng)外科的臨床工作中，顱內(nèi)感染作為治療過程中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅患者住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加，甚至有可能致死、致殘，危害極大。神經(jīng)外科開顱手術(shù)感染早已引起國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的關(guān)注。但是其他外科十預(yù)如各種穿刺引流術(shù)所引起的顱內(nèi)感染容易被臨床醫(yī)師忽略，有報(bào)道顯示腦室外穿刺引流術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率可達(dá)l0%～17%，腰大池持續(xù)引流>10 d后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率也在6%～8%，因此，開顱手術(shù)以外的各種外科十預(yù)，也是神經(jīng)外科院內(nèi)感染不可忽視的因素之一。

此外，隨著院內(nèi)感染細(xì)菌譜發(fā)生變化，多重耐藥、泛耐藥細(xì)菌耐藥抗生素種類不斷增多，增加了神經(jīng)外科進(jìn)行外科十預(yù)后的患者發(fā)生院內(nèi)顱內(nèi)感染的治療難度。為更好地總結(jié)外科十預(yù)后顱內(nèi)感染中腦脊液病原菌的分布特征，該研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月-2014年12月經(jīng)院內(nèi)獲得性顱內(nèi)感染送檢腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，并分析菌株分布情況及藥敏試驗(yàn)情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2014年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)外科十預(yù)后患者高度懷疑發(fā)生顱內(nèi)感染后送檢腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)來源的菌株，合并相同病例中同一批次采集培養(yǎng)的同一類菌株后共計(jì)75株，分別來源于75例山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者，其中男性33例，女性42例，年齡14～74歲，平均（40.2±6.3）歲，所有患者均進(jìn)行包括腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流、腦室外引流、開顱手術(shù)等外科十預(yù)，確診為腦膿腫、開放性顱腦損傷及入院前即有顱內(nèi)感染可疑體征的病例排除。

1.2 方法

查找醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)2012年1月-2014年12月神經(jīng)外科外科十預(yù)后感染腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，主要包括菌株類型、數(shù)量、敏感藥物、耐藥藥物。以1個(gè)自然年為周期，分析2012-2014年該院神經(jīng)外科三個(gè)自然年腦脊液培養(yǎng)菌株革蘭氏陽、陰性菌構(gòu)成比變化，并分析常用抗生素對(duì)細(xì)菌敏感率特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)Excel軟件將數(shù)據(jù)錄入整理后采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間差異率的對(duì)比檢驗(yàn)采用X2檢驗(yàn)方法，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液培養(yǎng)菌株分布特點(diǎn)

2012年1月-2014年12月，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)外科十預(yù)后患者送檢腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本共分離菌株75株，其中革蘭氏陽性菌51株，構(gòu)成比為68%，革蘭氏陰性菌24株，構(gòu)成比為320，隱球菌1株，其中以一個(gè)自然年為分割，三年來革蘭氏陽性菌構(gòu)成比依次為87%、68%、51.9%，在此研究腦脊液培養(yǎng)菌株中占主要地位，革蘭氏陰性菌構(gòu)成比逐年上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 腦脊液培養(yǎng)菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 革蘭氏陽性菌在該研究所收集的革蘭氏陽性菌中，對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的敏感率達(dá)到100%，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、哌拉西林敏感率較低，對(duì)慶大霉素、頭孢曲松的敏感率分別達(dá)到51.9%、63%；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、哌拉西林、慶大霉素的敏感率分別為47.6%、38%、57.1%.對(duì)頭孢曲松有較高的敏感率，達(dá)81%，其他革蘭氏陽性菌3株分別為屎腸球菌2株，鏈球菌1株，對(duì)青霉素、慶大霉素及哌拉西林的敏感率較低。見表2。

2.2.2 革蘭氏陰性菌在該研究所收集的革蘭氏陰性菌株中，肺炎克雷伯桿菌對(duì)慶大霉素感率較低，對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶的敏感率分別為42.9%、57.1%，而對(duì)頭孢哌酮、美羅培南及米諾環(huán)素的敏感率相對(duì)較高；鮑曼不動(dòng)桿菌除個(gè)別菌株對(duì)頭孢哌酮、美羅培南及米諾環(huán)素敏感外，對(duì)慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南全部耐藥，呈泛耐藥狀態(tài)；其余3株革蘭氏陰性菌包括大腸埃希菌2株、銅綠假單孢桿菌1株，對(duì)慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶敏感率較低。見表3。在逐年比較藥物對(duì)菌株敏感率時(shí)，頭孢曲松對(duì)肺炎克雷伯桿菌的敏感率明顯呈逐年下降趨勢(shì)（P<0.05），其余頭孢他啶、頭孢哌酮、美羅培南、米諾環(huán)素敏感率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

顱內(nèi)感染發(fā)生率高、治療困難、預(yù)后差，且腦脊液培養(yǎng)陽性率低，早期經(jīng)驗(yàn)使用抗生素就成為了臨床醫(yī)生治療顱內(nèi)感染的重要手段。

該課題研究結(jié)果顯示，該院顱內(nèi)感染菌株種類依然以革蘭氏陽性球菌為主，近三年來其構(gòu)成比依次為87%、68%、51.9%，與周建新等研究結(jié)果相近，這可能與顱內(nèi)置管、腦脊液漏是發(fā)生顱內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素且革蘭氏陽性菌是正常人皮膚表面定植菌有關(guān)。同時(shí)，該研究中培養(yǎng)菌株藥敏試驗(yàn)中培養(yǎng)出45株革蘭氏陽性菌對(duì)對(duì)萬古霉素幾乎全部敏感，結(jié)合革蘭氏陽性球菌在顱內(nèi)感染菌中占主要構(gòu)成，說明萬古霉素仍然是治療顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)使用抗生素的合理選擇。

此外，課題組在該研究中還注意到革蘭氏陰性菌在培養(yǎng)菌株中所占比例呈逐年上升趨勢(shì)。與隗世波等的研究結(jié)果相近，目前臨床使用針對(duì)革蘭氏陰性菌抗生素的治療主要以三代頭孢菌素類、碳青霉烯類為主。作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥最多、腦脊液濃度最高的頭孢曲松敏感率呈逐年下降的趨勢(shì)，不易透過血腦屏障的頭孢哌酮在本研究的藥敏試驗(yàn)中敏感率最高，頭孢他定較易通過炎性血腦屏障，同時(shí)在該研究的藥敏試驗(yàn)中有較高的敏感率。碳青霉烯類抗生素中，美羅培南、亞胺培南在該研究的藥敏試驗(yàn)中都有較高且穩(wěn)定的敏感率，但早期有研究認(rèn)為，亞胺培南有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，美羅培南被認(rèn)為誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)較低，且相對(duì)較易透過血腦屏障，是治療顱內(nèi)感染可靠藥物。米諾環(huán)素雖敏感率較高，但國內(nèi)尚無針劑，只有口服劑型，且該藥物是抑菌藥，在高濃度時(shí)才有殺菌作用，故選擇米諾環(huán)素時(shí)，應(yīng)聯(lián)合其他抗生素共同使用。隨著革蘭氏陰性菌在顱內(nèi)感染致病菌中所占比例不斷升高，根據(jù)萬古霉素對(duì)革蘭氏陰性菌無效的特點(diǎn)，高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)只使用萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療可能存在造成患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。馮玉梅等認(rèn)為，美羅培南或三代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素并鞘內(nèi)注射抗生素是可靠的顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性治療。

綜上所述，隨著革蘭氏陰性菌在顱內(nèi)感染致病菌中所占比例不斷升高，以及萬古霉素對(duì)革蘭氏陰性菌無效的特點(diǎn)，高度懷疑顱內(nèi)感染時(shí)只使用萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療可能存在造成患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)不同醫(yī)院的抗生素使用及院內(nèi)感染菌株分布情況，顱內(nèi)感染細(xì)菌的分布情況及菌株耐藥情況會(huì)有所差異，在神經(jīng)外科臨床工作中，應(yīng)及時(shí)了解該院院內(nèi)感染細(xì)菌分布狀況，更新治療理念，防止患者耐藥性的增加以及自身菌群的失調(diào)，降低給患者帶來不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。