王超

慢性心力衰竭患者紅細(xì)胞分布寬度與微量白蛋白尿的相關(guān)性研究

王超1，2

目的觀察慢性心力衰竭（CHF）患者紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與微量白蛋白尿（MAU）的變化，并探討它們和心功能分級(jí)的關(guān)系。方法190例CHF患者按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為NYHAⅡ級(jí)（輕度組）、NYHAⅢ級(jí)（中度組）及NYHAⅣ級(jí)（重度組）。同期正常體檢者共100例為對(duì)照組。比較4組MAU與尿肌酐（Scr）比值（UACR）、RDW、Scr、血紅蛋白（Hb）、B型尿鈉鈦（BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平差異，分析UACR、RDW、Scr、Hb、BNP、LVEF之間的相關(guān)性。結(jié)果慢性心衰各亞組RDW、Scr、BNP、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室質(zhì)量（LVM）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、UACR均高于對(duì)照組，且隨著輕、中、重度組心功能分級(jí)增高依次增高，Hb、LVEF隨心功能分級(jí)增高依次降低（均P＜0.05）。UACR、RDW隨著心功能分級(jí)增高呈逐漸增高的趨勢(shì)（P＜0.05）。兩者與BNP均呈正相關(guān)，與LVEF、Hb呈負(fù)相關(guān)，兩者之間呈正相關(guān)（均P＜0.05）。結(jié)論UACR、RDW與心功能分級(jí)有關(guān)，RDW、MAU評(píng)估可以用于CHF患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。

心力衰竭；慢性病；預(yù)后；診斷技術(shù)，心血管；紅細(xì)胞分布寬度；微量白蛋白尿

慢性心力衰竭（CHF）也稱慢性充血性心力衰竭，是指由于心功能持續(xù)緩慢的受損造成心功能長(zhǎng)時(shí)間維持在代償期，通過(guò)代償調(diào)節(jié)使得心排血量不變，但不能消除病因，不斷加重心室的重塑和心肌結(jié)構(gòu)不可逆的改變，最終進(jìn)入失代償期，進(jìn)而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)［1］。B型尿鈉鈦（BNP）通常作為臨床CHF診治與預(yù)后評(píng)價(jià)的標(biāo)志物，但診斷價(jià)格昂貴。本研究旨在通過(guò)對(duì)CHF患者紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和微量白蛋白尿（MAU）變化與CHF的關(guān)系研究，為CHF臨床診斷與預(yù)后檢測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月—8月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的CHF患者190例，男95例，女95例，年齡22～84歲，平均（57.35±12.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］并且年齡＞13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過(guò)量飲酒史，有血液學(xué)、腎臟、肝臟或甲狀腺疾病者，惡性腫瘤患者，家族性高脂血癥患者，3個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)者，正在服用抗炎藥及激素替代治療者，異常紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或異常血紅蛋白量患者。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為3組：Ⅱ級(jí)63例（輕度組），男31例，女32例，平均年齡（59.16±12.12）歲；Ⅲ級(jí)64例（中度組），男33例，女31例，平均年齡（57.38±10.92）歲；Ⅳ級(jí)63例（重度組），男30例，女33例，平均年齡（58.01±10.73）歲。同時(shí)選取各指標(biāo)正常的健康體檢者100例作為對(duì)照組，男51例，女49例，年齡23～83歲，平均年齡（58.76±11.62）歲。各組性別（χ2=0.261）、年齡（F=0.530）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 主要儀器和試劑XE-2100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（日本SYSMEX公司）、HITACHI7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）、飛利浦IE33彩色多普勒儀（荷蘭飛利浦公司）、血漿NT-ProBNP試劑盒（瑞士羅氏公司）、血清肌酐試劑盒（上?？迫A東菱診斷用品有限公司）、血常規(guī)試劑盒（美國(guó)BECKMAN COULTER公司）、微量白蛋白試劑盒（中生北控生物科技股份有限公司）。

1.3 方法患者入院次日清晨行空腹靜脈取血，使用XE-2100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測(cè)定RDW、血紅蛋白（Hb），使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)BNP、使用HITACHI7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿肌酐（Scr）。使用深圳京迪豐的超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）快速定量試劑盒通過(guò)膠體金法測(cè)定hsCRP。取晨尿用免疫透射比濁法檢測(cè)尿白蛋白，根據(jù)試劑盒說(shuō)明嚴(yán)格用移液槍吸取部分澄清上清液，3 000 r/min離心10 min。采用苦味酸法測(cè)定Scr，并計(jì)算尿白蛋白量與尿肌酐比值（UACR）。UACR＜30 mg/g定義為尿白蛋白正常，30～299 mg/g定義為微量白蛋白尿（MAU），UACR≥300 mg/g定義為大量白蛋白尿［3］?；颊呷∨P位，平靜呼吸，采用美國(guó)HP 5500彩色多普勒超聲診斷儀。利用M型、2D超聲測(cè)量舒張期室間隔厚度（VST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；用改良的Simpson法［4］測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)Devereux公式：左室質(zhì)量（LVM）=0.8×［1.04×（VST+PWT+LVEDd）3-LVEDd3］+0.6（g）。LVM與體表面積（BAS）比值即為左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。BAS=0.0061×H+ 0.0128×W-0.1529（H：身高，單位cm；W：體質(zhì)量，單位kg）。考察輕、中、重度組與對(duì)照組RDW、Hb及Scr等指標(biāo)水平差異。計(jì)算CHF患者RDW、UACR與各指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用來(lái)表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Spearman法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組RDW、UACR及其他指標(biāo)比較各組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中慢性心衰各亞組RDW、Scr、BNP、hsCRP、LVEDd、LVM、LVMI、UACR均高于對(duì)照組，且隨著輕、中、重度組心功能分級(jí)增高依次增高，Hb、LVEF隨心功能分級(jí)增高依次降低（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果RDW與BNP、LVEDd、UACR、LVM、LVMI呈正相關(guān)（rs分別為0.615、0.628、0.681、0.405、0.433，均P＜0.01），與LVEF、Hb呈負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.735、-0.891，均P＜0.01）。UACR與BNP、LVEDd、LVM、LVMI均呈正相關(guān)（rs分別為0.651、0.612、0.487、0.403，均P＜0.01），與LVEF、Hb呈負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.596、-0.498，P＜0.01）。

Tab.1 Comparison of RDW，Hb and UACR between four groups表1 慢性心衰各組與對(duì)照組RDW、Hb及UACR等指標(biāo)比較

Tab.1 Comparison of RDW，Hb and UACR between four groups表1 慢性心衰各組與對(duì)照組RDW、Hb及UACR等指標(biāo)比較

＊＊P＜0.01；a與對(duì)照組比較，b與輕度組比較，c與中度組比較，均P＜0.05

組別對(duì)照組輕度組中度組重度組F n 100 63 64 63 RDW（%）12.32±0.33 14.28±0.75a 15.12±0.76ab 16.09±0.88abc 48.893＊＊Hb（g/L）145.16±9.02 137.68±11.02a 129.07±13.65ab 117.88±14.85abc 89.435＊＊BNP（ng/L）34.55±6.31 311.59±43.99a 636.27±55.58ab 1 248.85±169.96abc 165.346＊＊組別對(duì)照組輕度組中度組重度組F n 100 63 64 63 Scr（μmol/L）67.35±7.04 79.68±9.07a 94.82±12.54ab 108.30±17.54abc 79.923＊＊hsCRP（mg/L）2.27±1.29 3.61±0.89a 6.85±2.72ab 9.93±3.18abc 68.902＊＊LVEF 0.68±0.04 0.55±0.05a 0.47±0.05ab 0.34±0.08abc 48.923＊＊LVEDd（mm）47.28±2.09 53.93±2.96a 58.47±2.88ab 64.78±4.42abc 64.920＊＊組別對(duì)照組輕度組中度組重度組F n 100 63 64 63 LVM（g）124.88±23.58 170.65±42.27a 197.43±55.89ab 248.58±61.6abc 59.209＊＊LVMI 71.38±8.85 100.27±22.23a 117.39±27.72ab 142.78±35.91abc 98.403＊＊UACR 15.12±1.02 68.19±14.27a 215.83±45.89ab 389.15±81.68abc 102.901＊＊

3 討論

CHF可由多種病因引起，已成為冠心病、高血壓、肺氣腫等各種臨床心腦血管疾病發(fā)展到終末期最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)［5］。CHF在導(dǎo)致心臟功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂的同時(shí)，也會(huì)對(duì)神經(jīng)、體液以及肝、腎等重要臟器的功能造成嚴(yán)重影響，所以對(duì)其應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。臨床上理想的CHF標(biāo)志物應(yīng)該符合Morrow and de Lemos 1的標(biāo)準(zhǔn)，即具備敏感度和特異度以及準(zhǔn)確度高，重復(fù)性好，花費(fèi)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，痛苦??；能夠很好地預(yù)測(cè)和評(píng)估病情的程度和預(yù)后情況等［6］。

RDW是檢測(cè)紅細(xì)胞體積大小變異程度的一項(xiàng)指標(biāo)，也是貧血診斷的一項(xiàng)重要指標(biāo)［7］。CHARM計(jì)劃研究結(jié)果顯示，RDW與CHF患者的預(yù)后有關(guān)，RDW值隨著NYHA功能的分級(jí)越高而逐漸增加，這種獨(dú)立相關(guān)性與Hb水平無(wú)關(guān)［8］。Pascual-Fiqal等［9］研究發(fā)現(xiàn)，所有急性心力衰竭患者無(wú)論是否伴有貧血，RDW均隨著急性心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后越差，值越高，所以RDW較血紅蛋白對(duì)于預(yù)測(cè)急性心力衰竭具有更高的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，RDW隨著心功能分級(jí)增高依次增高，并且與Hb和LVEF呈負(fù)相關(guān)，與BNP呈正相關(guān)，表明RDW能夠體現(xiàn)心臟功能被損傷的程度，并且能夠預(yù)示貧血的發(fā)生。

RDW的升高對(duì)CHF患者的預(yù)后起著重要作用，其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)［10］：（1）CHF患者心肌細(xì)胞受損后，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素（EPO）的生成，從而生產(chǎn)過(guò)多的紅細(xì)胞，使得未成熟體積大的紅細(xì)胞進(jìn)入血液，造成RDW的增高［11］。（2）炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)，它們抑制骨髓造血功能和EPO的生成，同時(shí)也抑制了紅細(xì)胞的成熟，并引起RDW的升高，導(dǎo)致患者貧血［12］。（3）CHF患者長(zhǎng)期的灌注不足可導(dǎo)致腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率（MFR）將會(huì)大大降低，影響EPO的生成，導(dǎo)致RDW增高［11］。（4）CHF會(huì)出現(xiàn)胃腸道淤血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、嘔吐等消化道癥狀，影響其對(duì)食物中鐵、葉酸、維生素B12的攝入，從而導(dǎo)致合成紅細(xì)胞的原料減少，影響紅細(xì)胞的生成和成熟，導(dǎo)致RDW值增高［12］。（5）CHF導(dǎo)致腎功能不全，腎臟產(chǎn)生EPO降低，進(jìn)而導(dǎo)致貧血，貧血加重心臟負(fù)荷導(dǎo)致心功能減弱，即心腎貧血綜合征，形成惡性循環(huán)［11］。

MAU被認(rèn)為是動(dòng)脈病變的“窗口”，象征著血管系統(tǒng)的改變，可以反映血管內(nèi)皮功能的損傷［13］。有研究顯示，定期檢測(cè)MAU的變化可對(duì)各種嚴(yán)重的心血管疾病起到很好的預(yù)防效果［14］。其機(jī)制可能是當(dāng)出現(xiàn)心衰時(shí)，心排血量降低，不能滿足機(jī)體組織和器官的需要，循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎灌血量不足，引起腎缺血缺氧，機(jī)體通過(guò)刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)釋放大量的縮血管物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、去甲腎上腺素等來(lái)收縮外周血管，增加回心血量［11］。此時(shí)，腎的出球小動(dòng)脈比入球小動(dòng)脈收縮更明顯，導(dǎo)致腎小球內(nèi)流體壓增高，從而促進(jìn)白蛋白的濾出，MAU增高［15］。

目前研究認(rèn)為，診斷MAU最準(zhǔn)確的方法是測(cè)定尿白蛋白排泄率（UAER），即對(duì)留取的24 h尿樣進(jìn)行檢測(cè)，但是此方法操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，尿液也不便保存，不易實(shí)現(xiàn)，所以臨床尚未廣泛應(yīng)用［16］。另一個(gè)較準(zhǔn)確的方式是通過(guò)夜間定時(shí)尿（如12 h）標(biāo)本來(lái)計(jì)算白蛋白的排出量，但仍存在許多缺點(diǎn)，尚未廣泛采用。Soonthornpum等［17］推薦通過(guò)清晨第1次尿樣來(lái)計(jì)算UACR，此方法能排除MAU與Scr受到的共同因素的影響，具有數(shù)值穩(wěn)定、影響因素小、準(zhǔn)確性高、操作方便、花費(fèi)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床認(rèn)為是診斷MAU的最佳方法。CHARM后續(xù)研究顯示，UACR升高是心衰預(yù)后強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［18］。

綜上所述，UACR和RDW可以作為評(píng)估CHF患者心衰嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)預(yù)后的有力指標(biāo)。由于二者在臨床上的檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，開(kāi)展十分廣泛，費(fèi)用相對(duì)較低，如果把這2個(gè)指標(biāo)作為CHF的標(biāo)志物，當(dāng)患者血常規(guī)中的RDW與尿UACR共同升高，即可反映出患者CHF的病發(fā)，從而用于檢測(cè)CHF的評(píng)估和預(yù)后，那將對(duì)于CHF的診治有重要的意義。

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（2015-03-09收稿2015-05-15修回）

（本文編輯陸榮展）

Study on the correlation between red cell distribution width and microalbuminuria in patients with chronic heart failure

WANG Chao1，2
1 The Basic Medical of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Laboratory，F(xiàn)irst Afficiated Hospital of Tianjin Unversity of Traditional Chinese Medicine

ObjectiveTo observe changes of red blood cell distribution width（RDW）and trace albumin urine（MAU）in patients with chronic heart failure（CHF）and to explore the relationship between them and cardiac function classification. MethodsA total of 190 patients with CHF were divided into mild group（NYHA grade II），moderate group（NYHA gradeⅢ）and severe group（NYHA gradeⅣ），according to the grade of cardiac function.A total of 100 subjects with normal physi?cal examination during the same period were selected as the control group.The changes of MAU，urinary creatinine（Scr）ra?tio（UACR），RDW，Scr，hemoglobin（Hb），type B urine sodium titanium（BNP）and left ventricular ejection fraction（LVEF）were compared between four groups.The correlation between UACR，RDW，Scr，Hb，BNP and LVEF were analyzed.ResultsThe levels of RDW，Scr，BNP，hypersensitive C-reactive protein（hsCRP），LVEDd，LVM，LVMI and UACR were sig?nificantly higher in chronic heart failure group than those of control，showing a trend of increase gradually with the rising of heart function classification（P＜0.05）.The values of Hb and LVEF showed a gradually decreasing trend with the increased heart function classification（P＜0.05）.The values of UACR and RDW showed a gradually increasing trend with the in?creased heart function classification（P＜0.05）.There was a positive correlation between UACR and RDW，and both had a positive correlation with BNP，and a negative correlation with LVEF and Hb（P＜0.05）.ConclusionRDW and MAU are re?lated to the cardiac function classification，and both can be used for the evaluation of the prognosis in patients with CHF.

heart failure；chronic disease；prognosis；diagnostic techniques，cardiovascular；red blood cell distribu?tion width；trace albumin urine

R541.6；R540.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.017

1天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（郵編300070）；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

王超（1985），男，在職研究生，主要從事免疫方面研究