楊金麗

[摘要]目的：探討硬膜外麻醉的選擇和術(shù)中管理的措施。方法：對我院接受麻醉治療的患者進行回顧性分析，在此基礎(chǔ)上研究硬膜外麻醉的選擇的禁忌癥及術(shù)中護理。結(jié)果：硬膜外麻醉的選擇需要根據(jù)患者的具體病情進行篩選，是有選擇性的。結(jié)論：正確的選擇麻醉方式可以有效地治療疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)正確的掌握硬膜外麻醉的適應(yīng)癥，避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致全身中毒和神經(jīng)損傷。

[關(guān)鍵詞]硬膜外麻醉；選擇；術(shù)中護理

硬膜外麻醉師將麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時時期支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，使患者感覺不到疼痛，提高了手術(shù)的質(zhì)量。麻醉術(shù)是各種手術(shù)前主要的止疼途徑，麻醉質(zhì)量是保證患者麻醉及手術(shù)安全的關(guān)鍵因素，麻醉質(zhì)量的降低對患者的生理功能可造成影響，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重可危及生命。為了更好的了解麻醉的選擇方法和術(shù)中的護理措施，現(xiàn)將我院對患者的訪視調(diào)查結(jié)果報告如下。

1硬膜外麻醉的選擇

（1）禁忌肥胖、瘦弱、營養(yǎng)狀況不良、長期臥床、脫水的患者選擇硬膜外麻醉術(shù)。如患者過度肥胖加之行上腹部手術(shù)，手術(shù)時間較長，需要選擇全麻，避免硬膜外麻醉，以防術(shù)中出現(xiàn)呼吸衰竭對于瘦小、營養(yǎng)狀況不良及長期臥床的患者，硬膜外麻醉也應(yīng)列為禁忌癥，在術(shù)中容易出現(xiàn)全身循環(huán)衰竭。

（2）禁忌異常出血或有凝血功能障礙者禁忌選擇硬膜外麻醉。在術(shù)前，常規(guī)詢問患者以往有無異常出血或瘀斑，是否使用過關(guān)于凝血的藥品。如有異常出血是的患者，應(yīng)進一步檢查其凝血功能，保證手術(shù)順利進行的最低血小板計數(shù)為50*109/L，PT和PTT最低的活動度為20%～40%，對于瓣膜置換術(shù)后的患者進行凝血功能的監(jiān)測尤為重要，術(shù)前3～5天停止口服抗凝藥，同時開始靜脈注射肝素。椎管或硬膜外麻醉前4～6小時停用肝素，術(shù)后1小時在繼續(xù)使用，可以防止硬膜外血腫。除了有明確的異常出血或瘀斑，需要服用抗血小板藥物（阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥），患者均可選擇椎管或硬膜外麻醉。

（3）既往病史有腰間盤突出、腰腿痛的患者禁忌使用硬膜外麻醉或椎管內(nèi)麻醉，以防在麻醉后腰背痛加重。

（4）禁忌貧血患者選擇硬膜外麻醉。ASAI～Ⅱ級患者，術(shù)中失血量較小，容易補足充分，心血管功能穩(wěn)定，Hot可以降至18%，患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好者（ASAⅢ級），Hct最少不低于24%，而患者有冠心病或其他心血管功能明顯不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。出現(xiàn)創(chuàng)傷及潛在的多功能衰竭混著，Hct應(yīng)高于35%以上。

（5）禁忌高血壓、冠心病的老年患者選擇硬膜外麻醉，避免麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓。

（6）向患者說明麻醉手術(shù)的風(fēng)險意外及禁忌處理措施，取得患者的同意后簽字，向患者解釋，若手術(shù)時間過長或阻滯失敗、手術(shù)超出預(yù)料的范圍，可能會選擇全身麻醉。

2麻醉術(shù)中的管理

（1）術(shù)前晚上給予患者鎮(zhèn)定藥咪唑安定5～10mg口服，術(shù)前30mm肌肉注射0.3mg的東莨菪堿或0.5mg的阿托品和50mg的哌替啶。

（2）抗高血壓藥物可用至術(shù)日晨，在術(shù)日晨停用，術(shù)后繼續(xù)服用。

（3）備好氧氣、麻醉呼吸機、喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸引裝置等。

（4）阻滯平面與生理影響。心血管系統(tǒng)：低血壓與交感神經(jīng)組織的程度緊密相關(guān)。交感神經(jīng)阻滯會引起動靜脈血管容量的擴張，致使體內(nèi)血管的阻力下降，影響靜脈回流。若阻滯平面低于T4，壓力的感受器活動增加，會導(dǎo)致心交感神經(jīng)纖維活動增強和上肢血管收縮。若阻滯平面高于T4，可阻滯心交感神經(jīng)，引起心動過緩、心排出量降低、血壓進一步下降。在老年患者、血容量低、靜脈回流受阻的患者，上述癥狀會更加明顯。術(shù)前預(yù)先靜脈輸液、給予血管收縮的藥物和抗膽堿藥可最大程度上緩解這些不良癥狀。呼吸系統(tǒng)：低體位的脊麻對通氣無明顯影響。當(dāng)阻滯平面高達胸部時，患者會逐漸出現(xiàn)向上發(fā)展的肋間麻痹。對于腹式呼吸的仰臥位手術(shù)患者，肋間肌麻痹對其通氣的影響微乎其微。但對于肥胖的患者，其通氣可明顯受到抑制。使用阿片類或小劑量局部麻醉行硬膜外鎮(zhèn)痛：這些藥物急幾乎不會導(dǎo)致運動神經(jīng)阻滯，并且有助于清除肺內(nèi)分泌物，對胸部手術(shù)的患者術(shù)后護理有益處。

（5）麻醉前靜脈輸入復(fù)方氯化鈉500～1000ml，可降低低血壓的發(fā)生。必要時可單次靜脈注射麻黃堿5～10mg，心動過緩時可靜脈注射0.5mg阿托品，緩解心動過緩。麻醉平面消失后，外周血管張力恢復(fù)，容易導(dǎo)致肺水腫的形成，因此心肺功能不全的患者在進行大量靜脈輸液是要慎重。

（6）硬膜外麻醉后，禁止移動患者。

（7）穿刺時避免刺破蛛網(wǎng)膜和內(nèi)置管時避免損傷蛛網(wǎng)膜下隙。在穿刺針進入硬膜外腔后，需要經(jīng)針注入少量的氣液，等撐開各種組織的間隙后在置管是一種安全有效的方法。

（8）在推注藥物時，密切觀察患者的面部表情，與患者進行交流，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常，立即給予面罩吸氧，不要是進行插管，人工呼吸。

（9）阻滯不全給予鎮(zhèn)痛藥物時，推注速度緩慢，同時觀察吸氧后患者的呼吸變化，若治療效果不理想可放棄硬膜外麻醉改用全麻。

綜上所述，正確的選擇麻醉方式可以有效地治療疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)正確的掌握硬膜外麻醉的適應(yīng)癥，避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致全身中毒和神經(jīng)損傷。