曾能永徐云歡孔晉亮

1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西欽州535000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧530021

原發(fā)性肺隱球酵母菌病36例臨床特點(diǎn)分析

曾能永1徐云歡1孔晉亮2▲

1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西欽州535000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧530021

目的探討原發(fā)性肺隱球酵母菌病的臨床特點(diǎn)，為臨床診斷原發(fā)性肺隱球酵母菌病提供依據(jù)，減少誤診漏診。方法回顧性分析2003年10月～2013年11月10年期間我院病理確診的36例原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者的臨床資料特點(diǎn)，包括患者人口學(xué)特征、臨床癥狀、影像學(xué)資料、治療方法和隨診結(jié)果。結(jié)果36例原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者中，免疫功能正常者34例，2例有免疫功能異常；約50％患者有明確禽類排泄物接觸史，無(wú)任何特殊接觸史者占47.22％；臨床癥狀以咳嗽、咳痰、胸痛和發(fā)熱多見(jiàn)，發(fā)生率分別為69.44％、44.44％、36.11％和33.33％；影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)在下肺外帶，以實(shí)變影及結(jié)節(jié)型居多，分別為58.33％、30.56％；獲取病理方式以經(jīng)皮穿刺肺活檢應(yīng)用最多（41.67％）。經(jīng)手術(shù)治療或抗真菌治療后，隨訪5～131個(gè)月，均無(wú)死亡、全身播散或局部復(fù)發(fā)。結(jié)論原發(fā)性肺隱球酵母菌病在無(wú)禽類排泄物等特殊接觸史的人群中亦有較高的發(fā)病率，大多數(shù)無(wú)基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀以咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱為主，影像學(xué)主要表現(xiàn)為近胸膜下的實(shí)變影及單結(jié)節(jié)影，經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是確診的有效途徑。病變局限者可行手術(shù)治療，氟康唑?yàn)樵l(fā)性肺隱球酵母菌病的有效治療藥物。

原發(fā)性肺隱球酵母菌病；臨床特點(diǎn)；診斷

原發(fā)性肺隱球酵母菌病是一種亞急性或慢性肺部真菌病，主要由新型隱球菌感染所致，該病確診時(shí)病變局限在肺部，尚無(wú)肺外臟器受累的表現(xiàn)。在免疫功能正常人群，其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。原發(fā)性肺隱球酵母菌病臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較肺曲霉病缺乏特異性［1］，容易誤診或延遲診斷。為更好地掌握此疾病特征，本研究回顧性分析我院10年間經(jīng)病理確診的36例原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者的臨床資料特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年10月～2013年11月我院經(jīng)組織病理確診為原發(fā)性肺隱球酵母菌病的36例患者資料，其中男23例，女13例，年齡為16～77歲，平均年齡46歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）2010年更新的隱球菌病管理指南［2］及隱球菌感染診治專家共識(shí)［3］。本研究所有病例均經(jīng)病理活檢確診為原發(fā)性肺隱球酵母菌病，病變肺組織標(biāo)本均經(jīng)組織化學(xué)染色或細(xì)胞化學(xué)染色方法檢出隱球菌。

1.3 方法

回顧性分析36例原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者的臨床資料特點(diǎn)，包括患者人口學(xué)特征、臨床癥狀、影像學(xué)資料、治療方法和隨診結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者不同接觸史發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)

36例患者中有18例有明確禽類排泄物接觸史，其中13例接觸家禽排泄物，5例接觸鴿子排泄物，占所有患者的50.00％，明顯高于長(zhǎng)期接觸空調(diào)環(huán)境者（2.78％），但仍有較大部分患者（47.22％）無(wú)明顯特殊接觸史，值得臨床醫(yī)師警惕（表1）。

表1 36例患者不同接觸史發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)（n=36）

2.2 原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者基礎(chǔ)疾病的統(tǒng)計(jì)

36例患者中有2例因有系統(tǒng)性紅斑狼瘡基礎(chǔ)病而長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒等藥物，所有患者均無(wú)廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用史。有13例患者有其他基礎(chǔ)疾病或并存病，其中高血壓病4例（11.11％），乙肝病毒攜帶4例（11.11％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例（5.56％），原發(fā)性血小板減少癥1例（2.78％），腎結(jié)石2例（5.56％）；其余的23例（63.89％）患者無(wú)任何基礎(chǔ)疾病或者并存病。

2.3 原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者臨床癥狀發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)

36例患者中有6例（16.67％）無(wú)任何癥狀，因其他疾病診療過(guò)程中或常規(guī)體檢行胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部異常影像；其余的30例患者有臨床癥狀，臨床癥狀中以咳嗽最多，發(fā)生率為69.44％，明顯高于其他癥狀；其次是咳痰和胸痛，發(fā)生率分別為44.44％、36.11％；發(fā)熱發(fā)生率為33.33％，上述癥狀明顯高于氣促、咯血、盜汗、消瘦、頭痛、嘔吐等癥狀（表2）。

表2 36例患者臨床癥狀發(fā)生率發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)（n=36）

2.4 原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者的影像學(xué)表現(xiàn)

36例患者中21例（58.33％）表現(xiàn)為肺部實(shí)變影，為最多見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)類型。其次為結(jié)節(jié)型（30.56％），其中又以單發(fā)結(jié)節(jié)型最多（25.00％）；合并支氣管充氣征也較多見(jiàn)（25.00％），大多數(shù)分布于下肺野外帶（19例，52.78％）（表3）。

表3 36例患者影像學(xué)的表現(xiàn)（n=36）

2.5 獲取原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者病理的方法

經(jīng)皮穿刺肺活檢15例（41.67％），開(kāi)胸肺活檢12例，內(nèi)科胸腔鏡下肺活檢6例，纖維支氣管鏡下行經(jīng)支氣管透壁肺活檢術(shù)（TBLB）3例。

2.6 原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者的治療及轉(zhuǎn)歸

36例患者中17例行肺部病灶手術(shù)切除治療，其中11例術(shù)后使用氟康唑（400 mg/d）治療，療程1～2個(gè)月。單純應(yīng)用氟康唑（400 mg/d）治療者16例，療程3～7個(gè)月。單純應(yīng)用二性霉素B治療2例。先抗真菌藥物后因病灶消除不明顯行手術(shù)治療1例。隨訪時(shí)間為5～131個(gè)月，均達(dá)臨床治愈，均無(wú)死亡、全身播散或局部復(fù)發(fā)病例。

3 討論

隱球酵母菌中新生隱球菌和格特隱球菌為人類主要致病菌。其中新生隱球酵母菌廣泛分布于全球各地，在鴿子等鳥(niǎo)禽類糞便污染的土壤和某些樹(shù)種的樹(shù)皮和心材里密度較高，這可能是新生隱球酵母菌的主要生存環(huán)境［4］。格特隱球菌分布有地域性，主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)［5］，但近二十多年來(lái)加拿大溫哥華島和美國(guó)西北部太平洋沿岸等溫帶地區(qū)也出現(xiàn)了格特隱球菌感染的暴發(fā)［6-7］，其相關(guān)原因可能與氣候的變暖和暴露于格特隱球菌定植環(huán)境的易感人群增多有關(guān)［8-10］。隱球酵母菌在日常生活環(huán)境中亦廣泛存在，與人們生活密切相關(guān)的空調(diào)器管道里也普遍檢測(cè)到肺隱球酵母菌。當(dāng)人群密切接觸鴿子/家禽的糞便、長(zhǎng)期呆在空調(diào)房間內(nèi)［11］，原發(fā)性肺隱球酵母菌病的發(fā)病率會(huì)大大增加。本組資料顯示，約50.00％患者有禽類排泄物密切接觸史。但值得警惕的是此類特殊接觸史不是患病的必要條件，仍有較大部分患者（47.22％）無(wú)明顯的特殊接觸史，在臨床上對(duì)于此特點(diǎn)應(yīng)予以充分注意。

原發(fā)性肺隱球酵母菌病是一種侵襲性真菌感染和重要的機(jī)會(huì)感染，隱球酵母菌被人體吸入后通過(guò)芽生孢子到達(dá)肺泡，并在肺泡里繁殖和侵入組織而致病。既往大多數(shù)報(bào)道的原發(fā)性肺隱球酵母菌病主要發(fā)生在合并AIDS、自身免疫性疾病、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素、器官移植、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎(chǔ)疾病和長(zhǎng)期應(yīng)用細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑或廣譜抗生素等免疫功能低下患者。但近年相關(guān)研究顯示，原發(fā)性肺隱球酵母菌病在免疫功能正常及無(wú)上述高危因素的人群中的發(fā)病率逐年增加［12］。在本組資料中，36例肺隱球酵母菌病患者中僅有2例為免疫功能異?；颊撸ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡），占5.56％，剩余的34例患者免疫功能均正常，其中大部分原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者（23例，63.89％），其無(wú)任何基礎(chǔ)疾病或者并存病，提示在免疫功能正常人群中原發(fā)性肺隱球酵母菌病的發(fā)病率較高，和國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似［12-17］。

許多肺部隱球酵母菌感染患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道癥狀。本研究顯示臨床癥狀中以咳嗽居多，發(fā)生率為69.44％，其次較多見(jiàn)的是咳痰、胸痛和發(fā)熱，而氣促、咯血、盜汗、消瘦、頭痛、嘔吐等癥狀均較少見(jiàn)。但以上癥狀亦可見(jiàn)于肺部其他疾病，顯示原發(fā)性肺隱球酵母菌病癥狀缺乏明顯的特異性。此外，有約16.67％的患者可無(wú)任何臨床癥狀，因其他疾病診療過(guò)程中或常規(guī)體檢行胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部異常影像，值得引起臨床注意。

原發(fā)性肺隱球酵母菌病胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，可以為單發(fā)肺結(jié)節(jié)、多發(fā)肺結(jié)節(jié)、實(shí)變影等多種表現(xiàn)，可合并有支氣管充氣征、空洞等，其中以肺實(shí)變影最常見(jiàn)，其次為單結(jié)節(jié)影，同時(shí)合并有支氣管充氣征者也較多見(jiàn)，與李瑞慧等［18］報(bào)道相似，常常導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診為肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤等疾病。此外本組資料顯示大多數(shù)患者的病灶位于下肺野外帶胸膜下，這與徐禮裕等［19］報(bào)道類似。本組資料的患者均經(jīng)有創(chuàng)檢查后得以確診，可能由于人們對(duì)健康重視程度的提高，更多人愿意接受有創(chuàng)檢查明確診斷。其中經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用最多，這與影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)有關(guān)，提示經(jīng)皮肺穿刺活檢方法適用于原發(fā)性肺隱球酵母菌病的診斷。

原發(fā)性肺隱球酵母菌病治療的目標(biāo)是徹底清除隱球酵母菌的肺部病灶，同時(shí)要防止隱球酵母菌播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)于輕度到中度的原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者，建議予氟康唑（400 mg/d）治療6～12個(gè)月。對(duì)于重度原發(fā)性肺隱球酵母菌病患者可用二性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療，隨后應(yīng)用氟康唑序貫治療［2］。對(duì)于藥物控制不佳或肺部腫塊影局限的可考慮手術(shù)切除［7］。本組36例患者中有16例單純應(yīng)用氟康唑治療，17例病變局限者有11例術(shù)后應(yīng)用氟康唑治療，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪均無(wú)死亡、復(fù)發(fā)或擴(kuò)散，提示氟康唑應(yīng)用于原發(fā)性肺隱球酵母菌病的單純藥物治療或者術(shù)后延續(xù)治療效果確切，值得臨床推薦應(yīng)用。

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Clinical feature analysis of 36 primary lung hidden ball yeast disease

ZENG Neng-yong1XU Yun-huan1KONG Jin-liang2▲
1.Department of Respiratory Medicine，the Second People′s Hospital of Qinzhou in Guangxi，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Qinzhou 535000，China；2.Department of Respiratory Medicine，the First Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

Objective To explore the clinical feature of primary lung hidden ball yeast disease and provide basis for clinical diagnosis of primary lung hidden ball yeast disease to reduce misdiagnosis and missed diagnosis.Methods Clinical data feature of pathologically confirmed 36 primary lung hidden ball yeast disease patients from October 2003 to November 2013 of our hospital were retrospectively analyzed.The clinical data feature contained demographic characteristic，clinical symptoms，imaging data，therapy method and follow-up results of patients were analyzed.Results A-mong 36 primary lung hidden ball yeast disease patients，34 cases were normal immune function，only 2 cases had abnormal immune functions；about 50％patients with a clear contact history with poultry waste，without any special contact accounted for 47.22％；clinical symptoms were mainly of cough，expectoration，chest pain and fever，and the incidence rate were respectively 69.44％，44.44％，36.11％and 33.33％，obvious higher than other symptoms.Imaging examination mainly showed in low lung periphery，and were in the majority of consolidation shadows（58.33％）and nodular type（30.56％）. Pathological obtained way was mostly application with percutaneous puncture lung biopsy（41.67％）.After treated with operation or antifungal and followed-up for 5 to 131 months，no death，general body scattering or local recurrence occurred.Conclusion Primary lung hidden ball yeast disease also have a higher morbidity in people without any poultry waste special contact history，most without basic diseases，clinical symptoms were mainly of cough，expectoration，chest pain and fever，imaging mainly shows consolidation shadows and nodular type that close to the subpleural and percutaneous puncture lung biopsy is an effective way for diagnosis.Operation therapy is feasibility for pathological changes limited patients.Fluconazole is an effective drug of primary lung hidden ball yeast disease.

Primary lung hidden ball yeast disease；Clinical feature；Diagnosis

R519

A

1674-4721（2015）12（b）-0016-04

2015-09-12 本文編輯：衛(wèi)軻）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81260663）；廣西壯族自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2013GXNSFAA019166）

▲通訊作者