左 星 肖 航

湖北孝感市中心醫(yī)院麻醉科 孝感 432000

本次研究以我院收治的慢性硬腦膜下血腫（CSDH）患者為觀察對象，比較局麻與全麻下行鉆孔引流術(shù)對慢性硬膜下血腫患者術(shù)后不良情緒的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無明確外傷史或外傷3周后才出現(xiàn)顱高壓、腦受壓癥狀；②CT檢查示新月形高、低、等或混合密度病變，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，可出現(xiàn)包膜強(qiáng)化；③血腫CT值＞20Hu；④MRI檢查結(jié)果示早期T1、T2加權(quán)像高信號，后期T1為低信號、T2高信號；⑤簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血與相關(guān)腦部疾病史有關(guān)者；②依從性差者。

1.1.3 分組：選擇我院2013－06—2014－06收治的87例慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n＝44）與B組（n＝43）。觀察組男女比例30∶14，年齡55～78歲，平均（66.1±5.3）歲；病程11～30d，平均（16.3±4.0）d；血腫量36～81mL，平均（51.1±5.5）mL。對照組男女比例31∶12，年齡57～79歲，平均（66.0±5.2）歲；病程10～28 d，平均（16.1±4.2）d；血腫量34～79mL，平均（49.9±5.3）mL。2組性別、年齡、病程、血腫量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法A組患者行全身麻醉：常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，開放靜脈通道。應(yīng)用芬太尼5μg／kg、丙泊酚5μg／kg、咪唑安定0.05～0.08mg／kg及順苯0.15mg／kg或愛可松0.15 mg／kg全麻誘導(dǎo)，丁卡因0.1%～0.3%表面麻醉后行氣管內(nèi)插管接麻醉機(jī)呼吸，潮氣量（VT）維持在10mL／kg，吸呼比1∶2，RR為12min－1，PaCO230～35mmHg。術(shù)前5min靜注1mg／kg丙泊酚與2μg／kg芬太尼，術(shù)中以6mg／（kg·h）丙泊酚及4μg／（kg·h）芬太尼微量泵維持，同時(shí)持續(xù)吸入1%～2%異氟醚。B組患者行局部麻醉：應(yīng)用0.5%普魯卡因?qū)κ中g(shù)切口實(shí)施局部麻醉，手術(shù)全程監(jiān)測吸氧與麻醉情況。2組患者均行鉆孔引流術(shù)：結(jié)合CT檢查結(jié)果將平臥時(shí)血腫較低確定為鉆孔位置，多為頂結(jié)節(jié)下后約2cm，顱骨鉆孔，將硬膜十字切開，置硅膠引流管于血腫腔內(nèi)讓血腫緩慢釋放。生理鹽水反復(fù)沖洗血腫部位至流出液變清亮。引流管妥善固定，用生理鹽水充滿血腫殘腔，縫合頭皮，使用引流袋與引流管相連接。術(shù)后取頭低位20°～30°，利于流出殘余液體并避免腦組織膨起，結(jié)合實(shí)際情況增加腦灌注與輸液量以促進(jìn)腦微循環(huán)，術(shù)后3～5d將引流管拔除。

1.3觀察指標(biāo)比較2組術(shù)前1d及術(shù)后3d的焦慮（SAS）、抑郁（SDS）評分，應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）予以評定：＞35分為嚴(yán)重焦慮／抑郁、20～35分為存在焦慮／抑郁、8～20分為可能焦慮／抑郁、＜8分為正常。神經(jīng)功能缺損情況應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分［1］予以評定：≤15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，≥30分為重度缺損。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較2組術(shù)前1dSAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3d，A組SAS、SDS評分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較 （s）

表1 2組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較 （s）

44 15.4±3.3 9.4±2.2 12.3±2.9 7.5±1.6 B組 43 15.6±3.5 11.7±2.6 12.4±2.5 8.8±1.9 t 3d A組組別 n SAS評分 SDS 評分術(shù)前1d 術(shù)后3d 術(shù)前1d 術(shù)后0.274 4.457 0.170 3.455 P值值0.785 0.000 0.864 0.000

2.2 2組神經(jīng)功能缺損情況比較2組術(shù)前NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后A組NIHSS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組手術(shù)前后NIHSS評分比較 （s）

表2 2組手術(shù)前后NIHSS評分比較 （s）

44 18.5±4.1 7.4±1.6 B組 43 18.3±4.0 11.2±2.1 t手術(shù)前 手術(shù)后A組組別 n 0.230 0.818 P值 9.507 ＜值0.000 1

3 討論

目前，關(guān)于CSDH發(fā)病機(jī)制存在較大爭議［2］，隨著近年對CSDH病例分析及臨床解剖相關(guān)研究的不斷深入，普遍認(rèn)為顱腦組織體積每減少200g顱腔相對空間就會(huì)擴(kuò)大10%左右，以致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腦及顱骨更易發(fā)生相對運(yùn)動(dòng)最終引發(fā)動(dòng)脈撕裂、血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間，形成CSDH［3］。

慢性硬膜下血腫臨床治療中，鉆孔引流術(shù)較為常用［4］，但對手術(shù)麻醉的認(rèn)識卻經(jīng)歷較長發(fā)展［5］，早期多采取全身麻醉，但受麻醉劑藥理及不良反應(yīng)影響，老年患者全身麻醉存在較大風(fēng)險(xiǎn)，因此后來多推薦局部浸潤麻醉，具有較高安全性與經(jīng)濟(jì)性，逐漸得到廣泛應(yīng)用。但后續(xù)也有專家提出，局部麻醉同樣存在一定缺點(diǎn)，手術(shù)效果受到影響。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉組術(shù)前1dSAS、SDS評分接近，但術(shù)后3dA組SAS、SDS評分均低于B組，提示麻醉方式的不同對患者焦慮及抑郁狀態(tài)有明顯影響，而全身麻醉在緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒方面具有更佳效果。顱腦外科手術(shù)麻醉原則以止痛、安靜、呼吸道通暢、血流平穩(wěn)、術(shù)中無知曉為主［6］。全身麻醉在改善術(shù)后不良情緒方面效果之所以更佳，原因在于在患者術(shù)中無知曉，因此不會(huì)聽到鉆孔引流過程中鉆顱操作所發(fā)出的響聲，可保持生命體征的穩(wěn)定［7］。而局部麻醉患者雖然無疼痛感，但術(shù)中有意識，因此對于鉆孔等操作有明顯感知，電凝時(shí)甚至可以聞到焦糊味，因此會(huì)不自覺根據(jù)所聽到聲響對手術(shù)內(nèi)容與過程產(chǎn)生想象，但由于其對于以上內(nèi)容均知之甚少，術(shù)后很容易出現(xiàn)預(yù)知性焦慮體驗(yàn)［8－9］，因此，患者焦慮、抑郁評分高于全身麻醉組。此外，本研究還證實(shí)，麻醉對患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損也有較大影響，全身麻醉組術(shù)后神經(jīng)缺損評分明顯更低，提示缺損程度更輕，原因同樣與術(shù)中知曉有關(guān)，患者感知鉆孔、電凝等操作時(shí)易不自覺產(chǎn)生緊張感，進(jìn)而對全身神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，生命體征穩(wěn)定性隨之降低，產(chǎn)生明顯應(yīng)激［10－11］，而慢性硬膜下血腫患者合并心血管疾病幾率高，應(yīng)激的產(chǎn)生會(huì)對術(shù)者手術(shù)操作產(chǎn)生隱性影響，不僅術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況受到影響，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。因此，全麻下行鉆孔引流術(shù)可更有效改善慢性硬膜下血腫患者術(shù)后不良情緒，同時(shí)對神經(jīng)功能也有積極作用，具有較大應(yīng)用價(jià)值。

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