董艷萍 劉玉瑩河南洛陽市第一人民醫(yī)院兒科 洛陽 471002

兒童重型病毒性腦炎預(yù)后的相關(guān)因素分析

董艷萍 劉玉瑩
河南洛陽市第一人民醫(yī)院兒科 洛陽 471002

目的 回顧性分析兒童重型病毒性腦炎患者的臨床資料，探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法 收集我院2011-03—2014-06兒科病房收治的112例重癥病毒性腦炎患兒的臨床資料，并在患兒出院后6個(gè)月時(shí)采用Liverpool預(yù)后評(píng)分量表評(píng)估其預(yù)后。根據(jù)預(yù)后情況將患兒分為痊愈組（n＝46）和未愈組（n＝62），分析患兒各項(xiàng)臨床資料與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，驚厥、偏癱、合并多臟器損傷、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處對(duì)SVE預(yù)后均有影響（P＜0.05），為影響SVE預(yù)后的因素?；純盒詣e、年齡、有無發(fā)熱、意識(shí)障礙、低鉀血癥、腦電圖輕度異常、單側(cè)幕上單一病灶對(duì)預(yù)后均無影響。多因素Logistic回歸分析顯示，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處為SVE預(yù)后不良的高危因素。合并其他臟器損傷及偏癱不是預(yù)后不良的高危因素。結(jié)論 兒童SVE患者預(yù)后差，嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率及病死率高，嚴(yán)重威脅兒童的生存及生活質(zhì)量，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處等因素是兒童重癥病毒性腦炎預(yù)后不良的高危因素。

重癥病毒性腦炎；兒童；預(yù)后

病毒性腦炎（viral encephalitis，VE）是由病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)病變，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（以高熱為主）、頭痛、惡心、嘔吐、精神行為異常及意識(shí)水平改變，并常伴局部或全身性癲癇發(fā)作［1］。我們對(duì)2011-03—2014-06我院收治的112例重型病毒性腦炎（SVE）患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-03—2014-06我院兒科收治的SVE患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的診斷均符合病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）有躁動(dòng)、昏迷等意識(shí)障礙表現(xiàn)；（3）出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)或頻繁抽搐；（4）有肢體癱瘓、精神行為異常等大腦皮質(zhì)受損表現(xiàn)；（5）有腦神經(jīng)損害表現(xiàn)。（6）有腦疝形成或顱內(nèi)壓持續(xù)或嚴(yán)重增高。（7）伴多器官功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）伴細(xì)菌性腦膜炎、中毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。（3）合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。共入組112例患兒，采用Liverpool預(yù)后評(píng)分量表評(píng)估患兒預(yù)后，根據(jù)預(yù)后結(jié)果將患兒分為痊愈組和未愈組，痊愈組46例，未愈組62例。

1.2 治療 2組患兒均給予利巴韋林、清開靈、更昔洛韋抗病毒治療；治療早期應(yīng)用足量足程激素，采用大量地塞米松沖擊療法；大劑量丙種球蛋白靜脈治療，400mg／（kg·d），連用5d。同時(shí)給予甘露醇脫水降顱壓、腦苷肌肽改善循環(huán)減輕腦水腫、小牛血清去蛋白提取物營養(yǎng)腦細(xì)胞及奧氮平鎮(zhèn)靜抗驚厥等對(duì)癥支持治療。

1.3 輔助檢查（1）腦脊液：所有患者均于發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行腰椎穿刺以采集腦脊液，同時(shí)進(jìn)行壓力測(cè)定，并留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行CSF常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查。（2）腦電圖：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)EEG，尤其注意5d后的腦電圖變化，對(duì)有驚厥癥狀的患兒，應(yīng)持續(xù)做腦電圖。（3）頭顱磁共振成像：根據(jù)患兒病情的具體情況進(jìn)行檢查，把頭顱MRI病灶累及范圍分為：1級(jí)：無異常所見；2級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)幕上單一斑片狀病灶；3級(jí)：雙側(cè)幕上對(duì)稱性或非對(duì)稱性斑片狀病灶；4級(jí)：顱內(nèi)3處以上多發(fā)病灶，累及2個(gè)以上腦葉，或腦葉病灶伴有基底核區(qū)、腦干，或幕上幕下同時(shí)受累。（4）血生化檢查：患兒入院后2h即常規(guī)留血查血常規(guī)，以后每天測(cè)血糖、電解質(zhì)。（5）Liverpool預(yù)后評(píng)分量表［3］：患兒每道題獲得1個(gè)分?jǐn)?shù)，最終評(píng)估分?jǐn)?shù)為此患兒所有分?jǐn)?shù)中的最低分?jǐn)?shù)，分值范圍為2～5分，5分為完全康復(fù)，2分為嚴(yán)重后遺癥導(dǎo)致患兒生活不能自理，死亡為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后分析 本組4例失隨訪，38例（35.2％）留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡，其中住院期間死亡14例（13.0％）（1例死于腦疝，13例死于腦干腦炎），6例（4.6％）隨訪過程中死亡。接受殘疾評(píng)估88例（81.5％），評(píng)估時(shí)間均在患兒出院6～24個(gè)月內(nèi)。有嚴(yán)重后遺癥18例（16.7％），日常生活均無法自理；有中度后遺癥14例（13.0％），生活可自理；有輕微后遺癥10例（9.3％），輕微行為或功能異常，生活可自理；完全康復(fù)46例（42.6％）。有嚴(yán)重后遺癥的患者中5例（4.6％）≥8個(gè)項(xiàng)目上得分較差，其中6例智力低下，4例癱瘓，2例處于植物生存狀態(tài)，大小便失禁、繼發(fā)性癲癇，2例失語，2例失明，2例繼發(fā)癲癇。28例（25.9％）出現(xiàn)行為改變，如抑郁、易發(fā)怒等。

表1 相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

2.2 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，驚厥、偏癱、合并多臟器損傷、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處對(duì)SVE預(yù)后均有影響（P＜0.05），為影響SVE預(yù)后的因素?；純盒詣e、年齡、有無發(fā)熱、意識(shí)障礙、低鉀血癥、腦電圖輕度異常、單側(cè)幕上單一病灶對(duì)預(yù)后均無明顯影響（P＞0.05）。見表1。

2.3 多因素分析 將影響預(yù)后的各種因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處為SVE預(yù)后不良的高危因素。合并其他臟器損傷及偏癱不是預(yù)后不良的高危因素，見表2。

表2 重型病毒性腦炎的多因素分析

3 討論

兒童SVE致殘率和病死率極高，因而早期發(fā)現(xiàn)提示預(yù)后不良的因素，可以指導(dǎo)臨床治療和提高SVE的治愈率，減少后遺癥的發(fā)生［4-5］。SVE的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料、腦脊液檢查及病毒學(xué)分析［6-7］。頭痛、發(fā)熱、驚厥、腦神經(jīng)麻痹、癱瘓、精神行為異常、意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，可合并橫紋肌溶解癥，輔助檢查主要是通過血清學(xué)檢查明確病原體，通過腦電圖、頭顱MRI明確病灶部位及范圍，以綜合治療為主。重癥病例采用血漿置換、機(jī)械通氣等治療。研究顯示，患者病情嚴(yán)重程度（抽搐史和入院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)）、病原體種類、機(jī)體免疫系統(tǒng)的狀態(tài)、治療延遲時(shí)間是影響SVE預(yù)后的主要因素［8-9］。

Van de Voorde等［10］報(bào)道，病毒性腦炎患兒入院時(shí)已存在意識(shí)障礙或（和）3d抽搐發(fā)作史，Glasgow評(píng)分（GCS）≤10分，高度提示預(yù)后不良。本組資料提示，與SVE預(yù)后密切相關(guān)的因素為驚厥及Glasgow評(píng)分＜8分與之前的結(jié)論基本一致。研究證實(shí)，持續(xù)驚厥可造成海馬區(qū)神經(jīng)元死亡，造成選擇性腦損傷，所以驚厥發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長會(huì)導(dǎo)致SVE預(yù)后不良。本研究顯示，腦電圖中度異常及頭顱MRI病灶累及幕下或超過2處為SVE預(yù)后較差的高危因素，腦電圖能較敏感且較早反映腦功能的變化，腦電圖能在一定程度上反映病情的嚴(yán)重程度，腦電圖中度異常提示患者病情較重，治愈時(shí)間將相應(yīng)延長。本研究顯示，頭顱MRI病灶累及幕下或超過2處的患者治愈組占38.3％，未愈組占85.2％，提示病變范圍越廣泛，預(yù)后越差?？紤]與病變范圍越廣泛彌散性腦水腫越嚴(yán)重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高越明顯，意識(shí)障礙越重有關(guān)。本研究顯示，高血糖為SVE患者預(yù)后不良的高危因素，研究顯示高血糖時(shí)低鈣血癥、低鈉血癥發(fā)生率較血糖正常患者增高，提示血糖升高會(huì)加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，考慮造成這種情況的原因?yàn)閲?yán)重感染時(shí)機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗機(jī)制等。SVE患者升高的血糖并不會(huì)促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)糖的利用，反而會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)能量缺乏，同時(shí)細(xì)胞外的高滲狀態(tài)，又會(huì)造成細(xì)胞嚴(yán)重的脫水，導(dǎo)致中樞性高熱、抽搐、中樞神經(jīng)損傷、意識(shí)障礙等一系列問題，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、酸中毒。本研究顯示，合并低鈉血癥是SVE預(yù)后不良的高危因素，病毒性腦炎本身就會(huì)造成腦水腫，低鈉血癥會(huì)進(jìn)一步使患者血漿滲透壓下降，進(jìn)一步加重腦水腫，造成意識(shí)障礙加重，產(chǎn)生低鈉性驚厥等，使病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致預(yù)后不良。

綜上所述，兒童SVE患者預(yù)后差，嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率及病死率高，嚴(yán)重威脅兒童的生存及生活質(zhì)量，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處等因素是兒童重癥病毒性腦炎預(yù)后不良的高危因素，出現(xiàn)以上情況預(yù)示著預(yù)后較差，提示在兒童SVE治療過程中要采取有效措施避免以上情況發(fā)生。

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（收稿2014-09-26）

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