子宮肌瘤是最常見的良性子宮腫瘤。目前認(rèn)為，年齡的增加（絕經(jīng)期前）和人種差異是肌瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。研究證實(shí)黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率是白色人種的7倍，且癥狀更為嚴(yán)重。除此之外，環(huán)境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關(guān)。

診斷

1、對(duì)于出現(xiàn)子宮增大、盆腔腫塊或月經(jīng)量增多的患者可首選超聲檢查。并需進(jìn)行血常規(guī)和甲狀腺功能的檢查。

2、磁共振成像（MRI）釓對(duì)比劑可以向子宮內(nèi)膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子宮內(nèi)膜和漿膜表面之間的信息，并決定是否應(yīng)該保留子宮。

3、在月經(jīng)量多的女性中，生理鹽水輸入子宮內(nèi)膜腔后的超聲檢查可識(shí)別出腔內(nèi)肌瘤的范圍。（根據(jù) FIGO 子宮肌瘤的分類系統(tǒng)的定義，肌瘤的類型從0到8，數(shù)字越低表示越接近子宮內(nèi)膜）

4、如果患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素（肥胖、持續(xù)性無排卵或長期使用無孕激素的雌激素治療），可選擇性進(jìn)行凝血功能的檢查和子宮內(nèi)膜活檢。

治療

另外，指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長并不是治療的指征。

一、子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)是已生育女性的主要治療選擇，包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮切除。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，但受肌瘤大小的限制。但有研究認(rèn)為該手術(shù)方式已被過度使用。

研究表明，內(nèi)窺鏡的使用與發(fā)病率的降低有關(guān)。然而，應(yīng)用電力分碎術(shù)需權(quán)衡利弊，因其可能導(dǎo)致未確診的癌癥進(jìn)一步擴(kuò)散，如導(dǎo)致腹膜擴(kuò)散影響預(yù)后。雖然這種風(fēng)險(xiǎn)尚存爭議，但FDA最新指導(dǎo)建議限制絕經(jīng)前婦女使用電力粉碎進(jìn)行全子宮切除，已說明其風(fēng)險(xiǎn)性。

二、保留子宮的治療

1、月經(jīng)量多的治療

藥物治療

對(duì)于僅有月經(jīng)量增多這一唯一癥狀的患者，有實(shí)驗(yàn)證明氨甲環(huán)酸和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）為有效的治療方案。 在月經(jīng)量多時(shí)服用氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量，且副作用最小。雖然其理論上可能會(huì)引起血栓形成，但臨床研究中還無相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。需要注意的是氨甲環(huán)酸不能與口服避孕藥合用。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）能有效降低月經(jīng)出血量并提供避孕;然而，黏膜下肌瘤的患者宮內(nèi)節(jié)育器的脫落率較高。另外，有數(shù)據(jù)表面非甾體類抗炎藥能減輕痛經(jīng)和減少月經(jīng)量，但減少出血量方面效果并不如前兩種。

手術(shù)治療

（1）射頻消融術(shù)：對(duì)于那些已生育的女性可選擇子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，宮腔鏡結(jié)合進(jìn)行子宮肌瘤切除，其恢復(fù)時(shí)間與單獨(dú)的宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)類似，但效果更好。 需要注意的是消融術(shù)后需要避孕，因立即妊娠其可能會(huì)增加異位妊娠、胎盤異常或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：對(duì)于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是最好的治療選擇（圖2）。這種手術(shù)可在門診進(jìn)行，患者恢復(fù)較快且可以增加臨床妊娠的可能性，雖然尚無資料顯示它與出生率的增加有關(guān)。

2、壓迫癥狀的治療

在單純出現(xiàn)壓迫癥狀或同時(shí)由于肌瘤過大導(dǎo)致的月經(jīng)量增多的女性中，治療的最主要目的是使子宮肌瘤體積的減少。

藥物治療

（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α）可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，并使子宮體積的縮小。長期使用需與類固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質(zhì)疏松。目前主要是擇期手術(shù)前或絕經(jīng)早起的短期使用（2-6個(gè)月），術(shù)前可合并鐵劑以減輕貧血。

（2）調(diào)節(jié)孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應(yīng)癥狀。醋酸烏利司他可用于術(shù)前3個(gè)月的治療;是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜異常的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無有效數(shù)據(jù)。

（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應(yīng)用尚不支持使用。

手術(shù)治療

（1）子宮肌瘤剔除術(shù)：經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以用來治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)與子宮切除術(shù)類似。近期指南建議將電力分碎術(shù)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。雖其可能有致惡性腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮接受子宮肌瘤剔除術(shù)的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)普遍較低。

對(duì)于有生育要求的女性，多數(shù)指南建議子宮肌瘤剔除術(shù)作為首選治療方案，但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)在保留生育能力方面較高的風(fēng)險(xiǎn)，大概有3-4%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)或出現(xiàn)術(shù)后粘連等情況。

無癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì)使這種風(fēng)險(xiǎn)減少。另外，至少子宮肌瘤25%的患者可能會(huì)出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)的情況。

（2）子宮動(dòng)脈栓塞：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快（圖3）。因?yàn)榇蠖鄶?shù)肌瘤是由子宮動(dòng)脈供血，栓塞治療將作用于全子宮，但不能決定治療哪個(gè)子宮肌瘤。

其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛、肌瘤經(jīng)陰道排出等。絕對(duì)禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動(dòng)性感染等。需要注意的是，栓塞可能會(huì)影響卵巢功能及后續(xù)妊娠。但有研究認(rèn)為卵巢功能的喪失主要發(fā)生在年齡超過45歲的女性中，而對(duì)術(shù)后12-24個(gè)月的卵巢儲(chǔ)備并無影響。

（3）射頻消融術(shù)：MRI 引導(dǎo)聚焦超聲手術(shù)是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現(xiàn)皮膚灼傷和可逆的骨盆神經(jīng)病。關(guān)于術(shù)后效果方面尚需數(shù)據(jù)支持。近期FDA 批準(zhǔn)使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)中出血較少，恢復(fù)較快。但仍然需要長期的數(shù)據(jù)（包括隨后懷孕的相關(guān)數(shù)據(jù)）支持。目前，該方法和聚焦超聲手術(shù)在美國都已被廣泛使用。

結(jié)論和建議

對(duì)于無生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術(shù)，也可考慮子宮切除術(shù)的替代治療;具體治療方案需根據(jù)患者肌瘤有無癥狀、月經(jīng)量是否增多以及是否為多發(fā)性和子宮增大情況而定;若有條件建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行栓塞或射頻消融。雖尚無各種治療方式的數(shù)據(jù)對(duì)比，但普遍認(rèn)為與子宮切除術(shù)相比，栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

來源：丁香園