朱信強(qiáng)，段宏，楊沫，齊盟

（河北省秦皇島市婦幼保健院小兒外科，河北秦皇島066300）

曲馬多聯(lián)合水合氯醛對小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響*

朱信強(qiáng)，段宏，楊沫，齊盟

（河北省秦皇島市婦幼保健院小兒外科，河北秦皇島066300）

目的研究曲馬多聯(lián)合水合氯醛預(yù)防小兒全身麻醉（簡稱全麻）蘇醒期躁動(dòng)的臨床療效。方法選擇擬行全麻術(shù)治療的患兒135例，按蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防方式將其分為聯(lián)合用藥組、單藥組、對照組，各45例。對照組患兒蘇醒期躁動(dòng)未予臨床干預(yù)，單藥組患兒手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用曲馬多干預(yù)，聯(lián)合用藥組患兒在單藥組基礎(chǔ)上加用水合氯醛保留灌腸。結(jié)果與對照組比較，聯(lián)合用藥組、單藥組麻醉前、停藥時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉清醒時(shí)、拔管時(shí)均有明顯差異（P＜0.05）；與單藥組比較，聯(lián)合用藥組麻醉前、停藥時(shí)的MAP及HR水平差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），麻醉清醒時(shí)、拔管時(shí)均有明顯差異（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組、單藥組麻醉前、停藥時(shí)、清醒時(shí)、拔管時(shí)各時(shí)點(diǎn)疼痛評分（CHIPPS）與對照組比較，均有明顯差異（P＜0.05），聯(lián)合用藥組CHIPPS評分與單藥組比較，也有明顯差異（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組、單藥組麻醉前、停藥時(shí)、清醒時(shí)、拔管時(shí)各時(shí)點(diǎn)躁動(dòng)評分（PAED）與對照組比較，也呈明顯差異（P＜0.05），聯(lián)合用藥組各時(shí)點(diǎn)PAED評分與單藥組比較，也呈明顯差異（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組、單藥組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間與對照組比較，均無明顯差異（P＞0.05），聯(lián)合用藥組患兒麻醉、手術(shù)、清醒、拔管時(shí)間與單藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論曲馬多聯(lián)合水合氯醛預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)，不僅對麻醉清醒時(shí)、拔管時(shí)的MAP及HR水平具有積極作用，且能改善麻醉前、停藥時(shí)、清醒時(shí)、拔管時(shí)CHIPPS評分、PAED評分水平，不影響治療階段的麻醉、手術(shù)、清醒及拔管時(shí)間，療效顯著，值得臨床推廣。

曲馬多；水合氯醛；預(yù)防；全麻蘇醒期；躁動(dòng)

小兒全身麻醉（簡稱全麻）蘇醒期躁動(dòng)主要指患兒在全麻術(shù)后蘇醒期發(fā)生意識、行為改變，不合作、無法安撫、倔強(qiáng)，嚴(yán)重者會(huì)有哭喊、手腳亂動(dòng)及定向障礙等表現(xiàn)［1］。躁動(dòng)為全麻蘇醒期最常見的并發(fā)癥，占全麻術(shù)后的20.0%以上，多有自限性［2］。盡管蘇醒期躁動(dòng)時(shí)間短暫，卻增加了治療、護(hù)理難度，易導(dǎo)致患兒手術(shù)部位出血，嚴(yán)重影響預(yù)后［3］。筆者觀察了曲馬多聯(lián)合水合氯醛聯(lián)合預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2014年5月于我科行全麻手術(shù)治療的患兒135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～10歲；體重13～40 kg；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)時(shí)間少于60 min；語言、智力發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟?。谎h(huán)、呼吸系統(tǒng)及臟器疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；肝、腎系統(tǒng)及臟器疾??；智力、行為障礙。按蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防方式將135例患兒分為聯(lián)合用藥組、單藥組、對照組，各45例。聯(lián)合用藥組中，男22例，女23例；年齡3～6歲，平均（4.75±1.17）歲；體重18～25 kg，平均（21.23±4.55）kg；10例尿道成形術(shù)，21例斜疝修補(bǔ)術(shù)，8例肛門成形術(shù)，6例腹腔占位切除術(shù)。單藥組中，男26例，女19例，年齡4～7歲，平均（4.68±0.26）歲；體重17～26 kg，平均（22.15±3.26）kg；8例尿道成形術(shù)，23例斜疝修補(bǔ)術(shù)，10例肛門成形術(shù)，4例腹腔占位切除術(shù)。對照組中，男21例，女24例，年齡3～9歲，平均（5.13±1.55）歲；體重16～28 kg，平均（23.62±4.35）kg；12例尿道成形術(shù)，15例斜疝修補(bǔ)術(shù)，13例肛門成形術(shù)，5例腹腔占位切除術(shù)。3組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患兒均給予全麻+氣管內(nèi)插管，術(shù)前肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，肌肉注射苯巴比妥鈉1.0 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚2.0 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持時(shí)靜脈泵入丙泊酚，每小時(shí)4.0 mg/kg，手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）復(fù)蘇。對照組蘇醒期躁動(dòng)未予臨床干預(yù)；單藥組手術(shù)結(jié)束前10 min應(yīng)用曲馬多靜脈注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041053，規(guī)格為每支100 mg）2.0 mg/kg；聯(lián)合用藥組在單藥組基礎(chǔ)上加用水合氯醛（廣東順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024456，規(guī)格為每支5 mL）保留灌腸，將肛管插入肛門，動(dòng)作輕柔緩慢，深度為15～20 cm，推入半量水合氯醛，觀察患兒反應(yīng)，停頓5 s后，將肛管撤出5 cm，剩余藥物緩慢推入后以0.9%氯化鈉注射液沖管，最后將導(dǎo)管的末端反折，迅速拔出。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察各時(shí)點(diǎn)患兒平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、疼痛評分（CHIPPS）、躁動(dòng)評分（PAED）變化及麻醉、手術(shù)、清醒、拔管時(shí)間。PAED評分指標(biāo)包括患兒與醫(yī)務(wù)人員的目光接觸、患兒動(dòng)作是否有目的、患兒注意周圍環(huán)境、患兒煩躁不安、患兒不可安慰5個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)5級，每級定為1分，從0分（無躁動(dòng)）到4分（極煩躁），總分最高為20分。CHIPPS評分指標(biāo)包括哭鬧情況（不哭0分、可安慰1分、無法安慰2分）、活動(dòng)情況（不活動(dòng)0分、不安靜1分、劇烈扭動(dòng)2分）、情緒（安靜或睡眠0分、輕微煩躁1分、歇斯底里2分）、姿態(tài)（正常0分、屈曲1分、痙攣并保護(hù)疼痛部位2分）、口頭表達(dá)（睡眠無疼痛表示0分、有疼痛但位置不明確1分、有疼痛且位置明確2分），總分最高為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 3組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP及HR變化情況比較（±s，n=45）

表1 3組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP及HR變化情況比較（±s，n=45）

組別MAP（mmHg）HR（次/分）聯(lián)合用藥組單藥組對照組F值P麻醉前66.16±6.33 67.24±7.49 66.46±6.46 0.682＞0.05停藥時(shí)64.58±8.17 65.72±8.05 66.84±7.91 0.419＞0.05清醒時(shí)71.21±4.34 75.39±5.11 78.32±9.25 4.237＜0.05拔管時(shí)69.63±7.08 74.87±6.86 81.79±9.89 5.955＜0.05麻醉前97.15±14.73 98.45±15.12 97.27±16.04 0.773＞0.05停藥時(shí)94.57±12.37 94.93±13.27 93.65±12.28 0.591＞0.05清醒時(shí)98.92±11.92 103.51±12.33 109.03±14.51 4.328＜0.05拔管時(shí)101.44±11.36 104.18±12.78 113.31±11.65 5.146＜0.05

表2 3組患兒各時(shí)點(diǎn)CHIPPS及PAED評分變化比較（±s，分，n=45）

表2 3組患兒各時(shí)點(diǎn)CHIPPS及PAED評分變化比較（±s，分，n=45）

組別CHIPPS PAED聯(lián)合用藥組單藥組對照組F值P麻醉前3.11±1.79 4.13±1.92 6.95±1.84 5.571＜0.05停藥時(shí)4.96±1.67 5.78±1.85 5.91±1.63 4.393＜0.05清醒時(shí)5.37±1.44 5.69±1.36 6.32±1.78 4.128＜0.05拔管時(shí)5.21±1.52 5.53±1.69 5.95±1.67 4.465＜0.05麻醉前2.16±0.64 2.88±0.81 3.52±0.69 4.191＜0.05停藥時(shí)2.32±0.69 2.73±0.75 3.47±0.95 4.743＜0.05清醒時(shí)2.07±0.55 2.47±0.89 2.63±0.61 4.325＜0.05拔管時(shí)1.53±0.81 1.82±0.74 2.08±0.76 4.568＜0.05

表3 3組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min，n=45）

表3 3組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min，n=45）

拔管時(shí)間11.87±4.23 12.92±4.42 12.41±4.58 0.182＞0.05組別聯(lián)合用藥組單藥組對照組F值P麻醉時(shí)間54.11±7.72 53.53±8.09 53.65±7.97 0.725＞0.05手術(shù)時(shí)間44.04±8.15 42.66±8.93 43.48±7.81 0.541＞0.05清醒時(shí)間9.35±1.12 9.48±0.86 9.37±0.79 0.364＞0.05

3 討論

全麻蘇醒期患兒多會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，有煩躁、興奮及定向障礙表現(xiàn)，其他非正常行為如呻吟哭喊、語無倫次、無意識動(dòng)作等也較多見［4］。目前，小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與神經(jīng)系統(tǒng)的各區(qū)間恢復(fù)程度不一致有關(guān)，也可能與傷口疼痛等影響因素有關(guān)［5］。故全麻蘇醒期返回PACU復(fù)蘇階段的臨床干預(yù)，是預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的關(guān)鍵所在。另外，麻醉藥物也是導(dǎo)致躁動(dòng)的因素［6］。丙泊酚具有起效快、清除迅速等特點(diǎn)，是超短效靜脈麻醉藥，停藥后患兒可很快感受疼痛，繼而發(fā)生躁動(dòng)，對預(yù)后恢復(fù)有一定影響，故有學(xué)者建議予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥降低術(shù)后躁動(dòng)概率［7］。

曲馬多是人工合成弱阿片受體激動(dòng)劑，屬于中樞性、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可結(jié)合阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用，且可增加5-羥色胺釋放、抑制去甲腎上腺素的重吸收，從而使脊髓細(xì)胞外的5-羥色胺、去甲腎上腺素濃度增加，激活脊髓的疼痛抑制通道，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，防止全麻蘇醒期患兒躁動(dòng)。曲馬多與阿片類傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥對比，無呼吸抑制、心血管抑制作用，可持續(xù)達(dá)3 h以上［8］。水合氯醛為三氯乙醛水合物，是一種中樞鎮(zhèn)靜藥物，口服及灌腸給藥均能確保機(jī)體迅速吸收，起效快、持續(xù)時(shí)間短、安全性高、無后遺效應(yīng)，且不易因蓄積而引發(fā)中毒，目前臨床應(yīng)用較多。但水合氯醛口服味苦，患兒易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥，形成繼發(fā)性胃腸應(yīng)激反應(yīng)，故不便口服給藥。本研究采用肛管灌腸給藥，較口服給藥不僅有鎮(zhèn)靜效果好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)；該藥通過抑制機(jī)體腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，可使患兒處于近生理性睡眠狀態(tài)；且在治療量內(nèi)，也不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制及其他明顯不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，曲馬多聯(lián)合水合氯醛預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)，對麻醉清醒時(shí)、拔管時(shí)MAP及HR水平均具有積極作用，能改善CHIPPS及PAED評分水平，顯著提高患兒恢復(fù)期的干預(yù)效果，且不影響治療階段的麻醉、手術(shù)、清醒及拔管時(shí)間，值得臨床推廣。

［1］袁鵬，王珂，趙民，等.地佐辛聯(lián)合丙泊酚預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2014（42）：76-78.

［2］朱卓，姜葳，崔云鳳，等.地佐辛預(yù)防患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（1）：24-26.

［3］范皓，陶凡，萬海方，等.學(xué)齡前兒童全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)危險(xiǎn)因素的回顧性分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（17）：1 194-1 197.

［4］曹丙玉.鹽酸右美托咪啶預(yù)防小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的臨床效果觀察［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（2）：155-156.

［5］蘭群飛，樊理華.氟比洛芬酯預(yù)防小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)30例［J］.中國藥業(yè)，2011，20（23）：76-77.

［6］季海音，于威威，薛杭，等.異丙酚對小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014（11）：1 393-1 397.

［7］劉秀珍，楊鷗，吳楠，等.腹股溝疝手術(shù)患兒全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)危險(xiǎn)因素的回顧性研究［J］.中國醫(yī)刊，2015（5）：81-83.

［8］項(xiàng)崇悟，高麗娟，吳興嬌，等.地佐辛預(yù)防七氟醚全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的臨床效果［J］.中國藥業(yè)，2013，22（13）：94-96.

Tramadol Combined with Chloral Hydrate for the Prevention of Agitation in the Revival Period of full Anesthesia in Children

Zhu Xinqiang，Duan Hong，Yang Mo，Qi Meng
（Department of Pediatric Surgery，Qinhuangdao Maternal and Clild Health Hospital，Qinghuangdao，Hebei，China 066300）

ObjectiveTo study the clinical efficacy of tramadol combined with chloral hydrate for the prevention of agitation in the revival period of full anesthesia in children.Methods135 cases of clinical data were divided into the combined drug group，single drug group and control group according to the agitation prevention methods，45 cases in each group.The control group was given no clinical intervention，the single drug group was given tramadol at the end of surgery，the combined drug group was given chloral hydrate on the basis of the single drug group.ResultsCompared with the control group，the MAP and HR in the single drug group and combined treatment group before anesthesia and stopping medication，had no statistical difference（P＞0.05），while the awakening and extubation time showed a significant difference（P＜0.05）.The CHIPPS score of the combined medication group，the single drug group at the time of before anesthesia，stopping medication，awakening，and extubation was significantly different from those in the control group（P＜0.05）. The CHIPPS scores of combined drug group was significantly different from the single drug group（P＜0.05）.The PAED scores of the combined medication group，the single drug group at the time before anesthesia，stopping medication，awakening，and extubation were significantly different from those in the control group（P＜0.05）；the PAED scores of the combined medication group were significantly different from the single drug group（P＜0.05）.The anesthesia，stopping medication，awakening，and extubation time of the combined medication group and the single drug group had no significant difference with the control group（P＞0.05）；the anesthesia，stopping medication，awakening，and extubation time of the combined medication group had no significant difference with the single drug group（P＞0.05）.ConclusionTramadol combined with chloral hydrate in preventing agitation in the revival period of full anesthesia in children can not only have a positive effect on anesthesia，stopping medication，awakening，and extubation time，but also the CHIPPS scores and PAED scores，and is worthy of clinical promotion.

tramadol；chloral hydrate；prevention；revival period of full anesthesia；agitation

R969.4；R971

A

1006-4931（2015）20-0019-03

2015-03-17）

*河北省秦皇島市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：201502A214。