李曉寧,遲蕾

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,哈爾濱 150040)

脊髓損傷是一種臨床上常見的高致殘率嚴(yán)重疾病,其絕大多數(shù)是伴隨脊柱損傷而發(fā)生,且一旦遭受損傷,往往不易恢復(fù),并在傷后各時(shí)期發(fā)生一系列并發(fā)癥。該癥主要臨床表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、膀胱功能障礙及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。該病癥年發(fā)病率約20～40/100萬(wàn),尤其是我國(guó)脊髓損傷發(fā)病率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,相對(duì)較高,其中絕大多數(shù)是由事故或暴力外傷引起[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脊髓損傷的治療方法主要依靠甲基強(qiáng)的松龍等皮質(zhì)類固醇激素治療,但該類藥物長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、抵抗力低下等并發(fā)癥,具有很大的副反應(yīng)。而傳統(tǒng)的中醫(yī)針刺治療手段在近些年被引入到脊髓損傷的康復(fù)治療中,并在臨床實(shí)踐中證明能夠改善患者的臨床癥狀[2-4],減少由于長(zhǎng)期藥物治療帶來(lái)的副反應(yīng),因而引起了較為廣泛的關(guān)注。本研究嘗試采用夾脊配合督脈電針療法治療脊髓損傷引起的肢體功能障礙,針刺取穴方法著重要求具有調(diào)節(jié)營(yíng)氣,醒神開竅,疏通經(jīng)氣,可重塑腦髓對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)作用。療效評(píng)價(jià)采用ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺(jué)評(píng)分及改良Barthel指數(shù)(MBI)量表,通過(guò)具體數(shù)值客觀地說(shuō)明本研究的真實(shí)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例患者均來(lái)源于2011年1月至2014年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸 4病房及門診,采用隨機(jī)數(shù)字表法,按就診順序編號(hào)將受試對(duì)象隨機(jī)分配至治療組20例,對(duì)照組20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組患者性別、年齡、雙下肢的肌力、ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分及感覺(jué)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)得分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者損傷分級(jí)比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)中的痿證的診斷依據(jù)。①肢體經(jīng)脈弛緩,軟弱無(wú)為,活動(dòng)不利,甚則肌肉萎縮,弛縱癱瘓。②可伴有肢體麻木、疼痛或拘急痙攣,嚴(yán)重者可見排尿障礙、呼吸困難等。③有外傷史。④CT、磁共振等影像學(xué)檢查證實(shí)。⑤應(yīng)注意與痹證、風(fēng)癢、震顫等鑒別。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)人民解放軍總后勤衛(wèi)生部《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》。①可有外傷史,包括脊柱槍彈、金刃、跌打損傷等。②可有脊柱骨折的癥狀及體征。受損脊柱表現(xiàn)為局部疼痛、伴壓痛,有不全或完全肢體癱瘓,活動(dòng)不利的表現(xiàn)。如感覺(jué)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便功能障礙等。胸腰椎損傷后,主要表現(xiàn)為椎體局部疼痛,導(dǎo)致站立及翻身困難,腹膜后血腫可刺激相應(yīng)的腹腔神經(jīng)節(jié),減慢腸蠕動(dòng),故可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至腸麻痹的臨床癥狀。③雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙,大小便失禁等。④晚期可伴有肌肉萎縮或褥瘡的發(fā)生。⑤X線攝片可明確脊柱骨折的部位及受損情況。⑥CT及MRI檢查,有助于明確脊髓受損節(jié)段,了解其恢復(fù)情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①亞急性期患者,病程 14～30 d。②脊髓 T8-T10受損的患者。③雙下肢肌力1～3級(jí)的患者(1級(jí)為僅測(cè)到雙下肢肌肉收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作;2級(jí)為雙下肢肢體能在床上平行移動(dòng),但不能抵抗自身重力,即不能抬離床面;3級(jí)為肢體可以克服地心吸引力,能抬離床面,但不能抵抗阻力)。④胸部CT或MRI示T8-T10椎骨骨折。⑤年齡20～60歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重周圍神經(jīng)損傷、四肢骨折等影響神經(jīng)功能檢查者。②伴有關(guān)節(jié)周圍異位骨化等影響神經(jīng)功能檢查的并發(fā)癥者。③合并腦外傷、胸腹腔臟器損傷等復(fù)合傷,生命體征不穩(wěn)或意識(shí)障礙者。④合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者。⑤合并其他導(dǎo)致神經(jīng)功能檢查不能進(jìn)行的疾患者。⑥存在脊髓炎,多發(fā)性硬化,脊髓血管畸形致脊髓出血,椎管內(nèi)腫瘤所致脊髓損傷。⑦攜帶心臟起搏器等植入醫(yī)療器械的患者。⑧妊娠婦女。

2 治療方法

2.1 治療組

取 T6-T11夾脊穴,配合督脈的大椎穴和命門穴;下肢取陽(yáng)陵泉、足三里穴;二便障礙加腎俞、會(huì)陽(yáng)。

患者取俯臥位,用 75%乙醇在所需腧穴表面進(jìn)行常規(guī)消毒,選用長(zhǎng) 50～75 mm毫針針刺,督脈穴直刺0.5寸。然后用長(zhǎng)城KWD-808Ⅱ電針儀,針柄接于電針儀導(dǎo)線,同一組導(dǎo)線連接同側(cè) 1對(duì)夾脊穴,正極在上,負(fù)極在下。大椎穴連接正極,命門穴連接負(fù)極。波形選用密波,輸出頻率為100 Hz,輸出強(qiáng)度以患者能耐受為度。下肢腧穴直刺1.0～1.5寸。同一組導(dǎo)線與同側(cè)腧穴上下連接,波形選用疏波,輸出頻率為1～2 Hz,輸出強(qiáng)度以雙下肢癱瘓肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮為宜,并以患者能耐受為度。留針30 min。

2.2 對(duì)照組

取T6-T11夾脊穴,下肢取穴同上。

患者取俯臥位,用 75%乙醇常規(guī)消毒后,選用長(zhǎng)50～75 mm毫針針刺,夾脊穴向椎間孔方向針刺,使針感向脊柱雙側(cè)放射,或相應(yīng)部位的體腔有緊束感。其他穴位按常規(guī)操作。留針30 min。

2.3 療程

每日1次,每星期6次,休息1 d,4星期為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。治療第1個(gè)療程后及第2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

雙下肢肢體功能障礙包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、日常生活功能障礙。

3.1.1 美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)制定運(yùn)動(dòng)評(píng)分(Motor Score)量表

測(cè)定治療前與治療后第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后的運(yùn)動(dòng)評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)雙下肢5個(gè)關(guān)鍵肌及肌力評(píng)分,可知分?jǐn)?shù)越高,即療效越好。

3.1.2 ASIA制定感覺(jué)指數(shù)量表

測(cè)定治療前與治療后第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后的感覺(jué)評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)雙下肢14個(gè)關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)的雙側(cè)痛覺(jué)及觸覺(jué)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯總評(píng)分,可知分?jǐn)?shù)越高,即療效越好。

3.1.3 改良Barthel指數(shù)(MBI)

測(cè)定治療前與治療后的第1個(gè)療程、第2個(gè)療程后的日常生活功能評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

MBI指數(shù)評(píng)分,分值越高,表示功能越好,依賴性越小;分值越低,表示功能越差,依賴性越大。

100分:患者各項(xiàng)基本生活能力良好,不需要依賴他人。

＞60分:患者有輕度的功能障礙,但日常生活基本能夠自理。

60～41分:患者有中度的功能障礙,日常生活需要一定的幫助。

40～20分:患者有重度的功能障礙,日常生活明顯依賴他人。

＜20分:患者的日常生活完全依賴他人。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,釆用 t檢驗(yàn);率的顯著性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料釆用秩和檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙評(píng)分比較

兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表3。

表3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05,3)P＜0.01

組別 時(shí)間 運(yùn)動(dòng)評(píng)分 感覺(jué)評(píng)分治療組(n=20)治療前 14.15±1.79 75.50±6.80 1個(gè)療程后 15.05±0.941)2) 82.55±6.721)2)2個(gè)療程后 16.20±0.701)3) 88.35±7.271)3)對(duì)照組(n=20)治療前 13.85±2.01 74.50±7.47 1個(gè)療程后 14.10±1.711) 77.85±6.531)2個(gè)療程后 14.80±1.401) 81.25±5.741)

兩組患者治療前運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.62(＞0.05),提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前感覺(jué)評(píng)分比較,經(jīng) t檢驗(yàn),P=0.66(＞0.05),提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者治療1個(gè)療程后運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.036(＜0.05),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療1個(gè)療程后感覺(jué)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.031(＜0.05),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明治療 1個(gè)療程后,治療組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙均有明顯改善,說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

兩組患者治療2個(gè)療程后運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.0003(＜0.01),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療2個(gè)療程后感覺(jué)評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.0015(＜0.01),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明治療2個(gè)療程后,治療組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙評(píng)分均有顯著提高,說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3.2 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較

兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05,3)P＜0.01

組別 時(shí)間 MBI評(píng)分治療組(n=20)治療前 60.13±7.39 1個(gè)療程后 68.50±7.081)2)2個(gè)療程后 73.05±7.291)3)對(duì)照組(n=20)治療前 59.81±5.87 1個(gè)療程后 63.63±6.161)2個(gè)療程后 68.25±7.181)

兩組患者治療前MBI評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.88(＞0.05),提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者治療1個(gè)療程后MBI評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.026(＜0.05),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明治療1個(gè)療程后治療組患者日常生活活動(dòng)能力有所改善,治療組優(yōu)于對(duì)照組。

兩組患者治療2個(gè)療程后MBI評(píng)分比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P=0.04(＜0.01),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明治療 2個(gè)療程后,治療組患者日常生活活動(dòng)能力提高明顯,說(shuō)明治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脊髓損傷后肢體功能障礙的病機(jī)為督脈受損,導(dǎo)致督脈及其相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)、臟腑功能紊亂,病位主要與督脈、腎經(jīng)有著不可分割的聯(lián)系。本研究根據(jù)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中脊髓損傷病機(jī)和治則的理解,選用夾脊穴、大椎穴、命門穴配合電刺激進(jìn)行治療。督脈有“陽(yáng)脈之?！敝Q,大椎又為“三陽(yáng)督脈之會(huì)”,故大椎內(nèi)可通行督脈,外可流走于三陽(yáng)?！澳I主骨生髓”,兩腎之間為生命之門,簡(jiǎn)稱命門,針刺大椎、命門,既可培補(bǔ)機(jī)體之真陽(yáng),又可疏通臟腑之經(jīng)氣,從而上下貫通,陽(yáng)氣可達(dá),則截癱可愈。由解剖學(xué)可知,脊髓 T8-T10的損傷病位位于脊柱,而夾脊穴正好在脊柱循行上,內(nèi)夾督脈,外循膀胱,其下有豐富的脊神經(jīng)后支及動(dòng)靜脈分布。針刺此處[5-12]可在脊髓損傷區(qū)內(nèi)產(chǎn)生拮抗內(nèi)生性損傷電流,可喚醒受損區(qū)內(nèi)脊髓神經(jīng)元的覺(jué)醒,恢復(fù)神經(jīng)元的興奮性及傳導(dǎo)功能,調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)血管壁造成的痙攣,改善肌張力,提高脊神經(jīng)細(xì)胞對(duì)壓迫造成缺血缺氧等“惡劣環(huán)境”下的耐受性,從而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的恢復(fù)。

脊髓損傷后導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和細(xì)胞膜自溶,引起神經(jīng)元的去極化和膜通道激活。受損的神經(jīng)組織細(xì)胞于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)即發(fā)生炎癥反應(yīng),隨后可激活損傷區(qū)發(fā)生一系列連鎖反應(yīng),產(chǎn)生繼發(fā)性損傷,使病情逐漸加重,損傷范圍逐漸增加,臨床出現(xiàn)的功能障礙也隨之加重。根據(jù)資料顯示[13-17],電針可在多方面發(fā)揮作用,保護(hù)受損的神經(jīng)組織細(xì)胞,改善細(xì)胞的再生的微環(huán)境,促進(jìn)功能恢復(fù)。目前已公認(rèn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏是導(dǎo)致SCI神經(jīng)再生修復(fù)失敗并引發(fā)肢體功能障礙的主要原因之一。而BDNF是迄今發(fā)現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的促進(jìn)作用中最強(qiáng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,它的增加對(duì)維持損傷部位的神經(jīng)細(xì)胞存活及誘導(dǎo)神經(jīng)纖維之再生有著重要的決定性意義。而在SCI后,采用夾脊電針刺激可以激發(fā)其大量的表達(dá)[18-22],起到一定的保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及誘導(dǎo)神經(jīng)自我修復(fù)再生作用。從我們的試驗(yàn)結(jié)果可以看出,在治療2個(gè)療程后,患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、感覺(jué)評(píng)分、MBI評(píng)分均有明顯的提高,同時(shí)與1個(gè)療程后相比,運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺(jué)評(píng)分、MBI評(píng)分有所提高。通過(guò)臨床觀察分析更加客觀地說(shuō)明,在電刺激輔助下,針刺治療可更有效地促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞再生,對(duì)脊髓損傷后雙下肢的功能障礙有明顯的改善作用。同時(shí)還說(shuō)明夾脊配合督脈電針療法的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療方法。因此不論從理論上分析還是從試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)看,夾脊配合督脈電針治療脊髓損傷后肢體功能障礙的修復(fù)似乎更具有說(shuō)服力,對(duì)臨床研究具有較大幫助。

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