周瑞,劉春麗,孫璐

(1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院,沭陽 223600;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,合肥 230031)

不孕癥是世界性的醫(yī)學和社會學問題,是危害人類健康的主要疾病之一,約有10%的婦女患有不孕癥。因卵巢排卵功能障礙而造成的不孕癥,稱為無排卵性不孕癥。卵巢有規(guī)律的排卵是生育的必要條件,排卵障礙是構成不孕的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計,排卵功能障礙性不孕癥患者約占女性不孕的15%～40%[1]。隨著社會的發(fā)展,大氣環(huán)境污染、工作壓力等因素的影響,不孕癥患者的比例不斷地增加。

中醫(yī)學認為,無排卵性不孕癥,主要是腎、天癸、沖任、胞宮之間的陰陽平衡失調。中醫(yī)學中對無排卵性不孕癥沒有明確的記載,根據(jù)其證候特點初步可把其歸屬于中醫(yī)學“不孕”“閉經(jīng)”等范圍,其病因病機主要是腎虛所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,無排卵性不孕,其病因與下丘腦功能受抑制,垂體反應性下降致使卵巢功能紊亂及內分泌失調,即下丘腦-垂體-卵巢生殖性腺軸功能障礙有關,臨床現(xiàn)代醫(yī)學之多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、無排卵性月經(jīng)失調、卵泡黃素化綜合征、卵巢早衰等疾病均為排卵障礙,其發(fā)病機制至今尚未闡明,所以對于本病的治療較為棘手。我科采用溫針灸配合中藥治療本病,并與單純中醫(yī)治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均來自2012年11月至2014年5月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科門診治療的不孕癥患者,選取67例。按照就診順序隨機分為觀察組和對照組。觀察組32例,平均年齡33歲;病程最短1,最長5年,平均病程(4.97±0.71)年;原發(fā)性不孕癥13例,繼發(fā)性不孕癥8例;月經(jīng)稀發(fā)6例,既往不良妊娠史8例。對照組35例,平均年齡29歲;病程9個月,最長6年半,平均病程(5.13±0.97)年;原發(fā)性不孕癥 6例,繼發(fā)性不孕癥 8例;月經(jīng)稀發(fā) 10例,既往不良妊娠史11例。兩組患者在年齡、病程、伴隨癥狀方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

參照第8版全國高等學校教材《婦產(chǎn)科學》不孕癥診斷標準[2]。除外生殖道炎癥、輸卵管梗阻及免疫不孕等其他因素。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 溫針灸

取關元、中極、三陰交(雙側)、足三里(雙側)。患者取仰臥位,穴位行常規(guī)皮膚消毒后,用 0.35 mm×50 mm毫針刺入皮膚0.5～1寸后,行提插捻轉手法,得氣后留針30 min,每15 min行針一次。在留針過程中,于針柄上或裹以純艾絨的艾團,或取長2 cm之艾條一段,套在針柄之上,應距皮膚2～3 cm,再從其下端點燃施灸。在燃燒過程中,如患者覺灼燙難忍,可在該穴區(qū)置一硬紙片,以稍減火力。每次如用艾團可灸3～4壯,艾條段則只須 1～2壯,使熱力透達穴內,待燃盡后出針。于月經(jīng)第10天開始,每星期3～4次,1個月為1個療程,連續(xù)治療3個月。

2.1.2 中藥治療

基本方為補腎調經(jīng)促排卵湯(導師經(jīng)驗方),枸杞子12 g,菟絲子10 g,山藥15 g,當歸12 g,白芍10 g,生地10 g,黨參10 g,茯苓10 g,炒白術10 g,女貞子10 g,覆盆子10 g,車前子10 g,皂角刺10 g,麥芽15 g。據(jù)病情加減,每日1劑,水煎服,分早晚2次空腹溫服,1個月為1個療程,連續(xù)觀察3個月。要求患者在月經(jīng)第10天開始服用。

針后 2 h行 B超檢查了解卵泡大小,遂后隔日 1次B超監(jiān)測。當卵泡≥15 mm以上時,每日施以溫針灸并在針灸后2 h內再次行B超檢查,當B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢卵泡形成,則繼續(xù)監(jiān)測,直至卵泡直徑≥18 mm,同時出現(xiàn)BBT雙相改變時,則當晚指導同房,以利于臨床受孕過程。

2.2 對照組

運用補腎調經(jīng)促排卵湯加減治療,藥物同上,于月經(jīng)第10天開始服用,1個月為1個療程,連續(xù)治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 B超檢測

在月經(jīng)第8～10天進行B超監(jiān)測排卵,觀察卵泡發(fā)育情況。B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡直徑達18～20 mm并破裂為有效。B超監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡或卵泡直徑＜18 mm為無效。如果卵泡在23 mm以上者沒有破裂,而是發(fā)生萎縮,多是卵泡黃素化的表現(xiàn)。B超監(jiān)測卵泡情況,采用美國AU4彩色多普勒超聲診斷儀,50 mHZ陰道探頭、35 mHZ腹部探頭,由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲室提供。

3.1.2 BBT測定

婦女正常月經(jīng)周期的基礎體溫,前半期維持較低水平,一般在 36.6℃以下,排卵日即出現(xiàn)體溫下降,接著體溫開始上升,其上升幅度為 0.3℃～0.5℃,一直持續(xù)到月經(jīng)前1～2天或月經(jīng)的第1天,體溫又降到原來的水平。這種前半期低、后半期升高的情況稱為雙相曲線,反映有黃體形成,也就是有排卵。如果體溫曲線始終維持在較低水平稱為單相曲線,反映沒有黃體形成,也就是沒有排卵。如果體溫升高的持續(xù)時間少于12 d,幅度小于 0.3℃,應考慮黃體功能不足。估計排卵日期一般只能在事后知道。在排卵期基礎體溫下降最低日為排卵日,或以基礎體溫上升前一日為排卵日。

3.1.3 血清孕酮檢查

關注血清孕酮(P)測定,有月經(jīng)來潮者,于月經(jīng)周期第21天,閉經(jīng)者于就診日,于上午9時前抽取空腹時靜脈血4 mL,血清P水平,達到或者超過黃體期正常水平(＞15.9 nmol/L),提示有排卵。檢測使用化學發(fā)光法測定,由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測。

3個月為1個療程,觀察不超過2個療程。

3 治療效果

3.1 療效標準

療效觀察通過促排卵天數(shù)、子宮內膜厚度(EM)、成熟卵泡數(shù)以及臨床妊娠率。

妊娠率=妊娠者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

促排療效包括促排率與平均促排周期。

參照中國中西醫(yī)結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第 3屆學術會議修訂的《子宮內膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結合診療標準》,并根據(jù)臨床實際情況,對患者進行治療后的隨訪,以半年為限,確定本療效標準。

有效:針后出現(xiàn)腰腹脹痛,白帶增多,B超檢查見原有卵泡已破裂排卵,或針后雖無任何癥狀但 B超檢查證實已有排卵。

無效:針后無任何不適,或雖有腰腹脹痛,B超檢查未見卵泡破裂,或見卵泡自行萎縮。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,組間比較采用t檢驗、卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組臨床促排卵后療效比較

兩組通過促排卵后,成熟卵泡數(shù)、BBT上升情況、血P變化情況及妊娠率的比較,見表1。開始治療后,連續(xù)記錄3個月經(jīng)周期內排卵情況,作為參考。其中,兩組達到成熟卵泡水平(≥18 mm),并成功排卵的僅有86個和80個,最終在3個月經(jīng)周期內妊娠人數(shù)分別為14例和9例。

表1 兩組臨床促排卵后療效比較

3.3.2 兩組EM達8 mm以上所需時間及治療時間比較觀察組EM達8 mm以上所需時間明顯短于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組EM達8 mm以上所需時間及治療時間比較(±s)

表2 兩組EM達8 mm以上所需時間及治療時間比較(±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 n EM(mm)治療時間(d)觀察組 32 9.30±2.79 8.05±3.231)對照組 35 8.08±1.39 14.22±3.31

4 討論

運用中醫(yī)傳統(tǒng)治法,調整女性HPOA軸治療無排卵性不孕癥。以中醫(yī)學辨證論治為基礎,結合現(xiàn)代醫(yī)學關于月經(jīng)的神經(jīng)內分泌周期調節(jié)理論,在女性月經(jīng)周期的不同階段,辨證施治,調整臟腑氣血陰陽水平的動態(tài)平衡,以此來恢復腎-沖任-胞宮的功能。中醫(yī)學認為,女性生殖系統(tǒng)的調節(jié)以腎氣-天癸-沖任-胞宮的平衡協(xié)調關系為樞紐。腎氣盛,天癸至,沖任通盛,則月經(jīng)如期,孕育正常。卵子屬于生殖之精的范疇,先天生殖之精藏之于腎,腎精滋長是卵子發(fā)育成熟的基礎,是指導中醫(yī)治療無排卵性不孕癥的理論基礎。依據(jù)導師治療本病臨床經(jīng)驗,認為此病多為肝腎不足,沖任經(jīng)脈氣血失調,故補益肝腎以治其本,益氣養(yǎng)血,調理沖任以治其標。中藥以補腎調經(jīng)促排卵湯加減,本方以八珍湯為基本方,雙補氣血,調經(jīng)和營。配枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子以填精血,益腎精,引用五子衍宗丸加減,導師將五味子換成女貞子,去五味子酸澀,重女貞子之補益,正如《本草備要》所言:“女貞子,益肝腎,安五臟,強腰膝,明耳目,烏須發(fā),補風虛,除百病?！蓖瑫r,配山藥補脾養(yǎng)胃、生津益肺、固腎攝精,補腎氣兼滋養(yǎng)腎陰,皂角刺活血通胞絡。據(jù)文獻報道[3],桃仁、皂角刺等活血藥有類似雌激素樣作用,并且補腎活血對性腺軸的各個環(huán)節(jié)均有一定的調節(jié)作用。再配麥芽,消食健胃、回乳消脹兼能疏肝解郁。口干、口苦患者加地骨皮、玉竹、北沙參等;形體肥胖屬痰濕壅盛者加蒼術、荷葉等;大便干結選用肉蓯蓉、桑葚子等。若確定妊娠后以壽胎丸為主方,隨證加減保胎治療。

針灸選取關元、中極、三陰交(雙側)、足三里(雙側)。中極為膀胱之募穴,具有補腎固沖之功,主治不孕[4]、崩漏[5]、月經(jīng)不調[6]、遺尿[7-8]、遺精、帶下[9]、產(chǎn)后惡露不止、痛經(jīng)[10-14]等癥。與關元同為“婦人斷續(xù)最要穴”,為任脈與足太陰、足少陽、足厥陰經(jīng)之交會穴。關元為任脈和足三陰經(jīng)的交會穴,又為小腸之募,有培腎固本、補益精血的功效,主治月經(jīng)不調[15-16]、不孕[17-19]、帶下[20]、產(chǎn)后惡露不止[21-22]等婦科病?！夺t(yī)學入門》:“關元主治虛損令人有子?！笨梢?關元穴有主治不孕癥的特效。三陰交是肝、脾、腎經(jīng)的交會穴,主治月經(jīng)不調[15-16]、帶下[23-24]、不孕[25-27]、滯產(chǎn)[28-29]等癥,可調整肝、脾、腎三臟,治療沖、任、督、帶等經(jīng)脈氣血失常所致的一切婦科病變。用灸法,溫補脾腎,培補后天之氣血。所以筆者認為三陰交穴為艾灸治療婦科眾多疾病的首選要穴。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴,善補脾胃,調腸腑,滋后天生化之源[30-31]。脾統(tǒng)血,脾氣健運,統(tǒng)攝有權,血循常道,則沖任血安和,月事溢止有時。若脾胃功能衰減,則婦人百病皆生。且脾與腎是先后天的關系,先天得后天滋養(yǎng)才能泉源不竭。所以加用此穴,意在健脾補氣養(yǎng)血。

綜上所述,采用中藥湯劑口服,以補脾腎、益氣血,使陰血、精血生化有源而充盛。聯(lián)合針灸理療以培元固本,調和百脈,使腎氣-天癸-沖任-胞宮性腺軸功能和諧而易于受孕。現(xiàn)代醫(yī)學針對治療排卵障礙性不孕癥的中藥作用機制做了很多研究,證明補腎中藥可以從調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,改善卵巢微循環(huán),促進卵泡發(fā)育和排卵,調節(jié)激素的分泌與黃體的生成、發(fā)育等方面發(fā)揮療效[32]。再者,中藥促排卵作用在于增強人體自身的調節(jié)功能,使下丘腦-垂體-卵巢軸的調節(jié)機能更趨完善,從而恢復正常排卵,相對于西藥促排卵,其毒、副反應明顯減少,治療后排卵率、妊娠率明顯優(yōu)于西藥治療組,擁有良好的發(fā)展前景[33]。

從整體來看,運用溫針灸配合中藥促排卵治療無排卵性不孕癥,依據(jù)患者不同生理階段所具有的特點,采用預防、治療相結合的方法,發(fā)揚“整體觀”和“辨證論治”的優(yōu)勢。適時調整HPOA軸和卵巢自分泌旁分泌系統(tǒng)的自我調節(jié)功能,糾正了內環(huán)境。針藥并用具有安全、有效、不良反應小的特點,還能達到個性化治療的目的。目前西醫(yī)治療無排卵性不孕癥的藥物有促排卵藥物、抗雄激素藥物和抗胰島素藥物等,如臨床常用的達因-35和克羅米芬等,達因-35可以降低雄激素,但其副反應大,顯效慢,易復發(fā),而且不宜長期使用;克羅米芬用于誘導排卵已有30多年的歷史,但因其易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征,也有抗雌激素作用,可使宮頸黏液變稠,影響精子的穿透性,存在著高排卵率、低受孕率和高流產(chǎn)率等缺點[34]。然而,針藥并用在治療無排卵性不孕癥方面具有很多優(yōu)點,第一,治療疾病的效果比較迅速和顯著,特別是具有良好的興奮身體機能,提高抗病能力等作用;第二,針灸操作方法簡便易行;第三,醫(yī)療費用較西醫(yī)經(jīng)濟實惠;第四,沒有或極少有副反應,基本安全可靠,又可以協(xié)同其他療法進行綜合治療。因此,結合我院門診治療無排卵性不孕癥臨床經(jīng)驗和本課題的實際臨床療效,筆者認為溫針灸配合中藥調整女性HPOA軸治療無排卵性不孕癥值得臨床應用。

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