★ 鐘偉嬌 鐘可榮 陳月娥 張漢業(yè) 譚漢文 劉遠芬 鐘彩平 曾麗容 林美紅 劉麗霞 (紫金縣人民醫(yī)院 廣東紫金517400)

隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展與就業(yè)壓力的增大，越來越多的女性選擇晚婚晚育，隨著孕婦初孕年齡增加，孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險性也增加，有報導(dǎo)指出35歲以上孕婦糖尿病發(fā)病篩查異常率是25歲以下的2.4 倍，妊娠期糖尿病發(fā)病率是其 5.5 倍［1］，據(jù)報導(dǎo)所有妊娠中大約7%為妊娠期糖尿病，其總發(fā)病率估計高達17.8%［2］。為了更加減少妊娠合并糖尿病患者的母嬰并發(fā)癥，延緩糖尿病的進程，特提出強化治療方案對妊娠期糖尿病患者進行治療，看該治療方案與普通的預(yù)混人胰島素治療方案有何優(yōu)勢，現(xiàn)特對此類糖尿病患者的不同治療方案作些觀察，以期得到好的治療方案來更加控制好糖尿病，從而使母嬰的健康更加獲益。

1 資料與方法

1.1 診斷方法 入選70例孕婦均診斷為妊娠期糖尿病患者，診斷標準參照實用內(nèi)科學(xué)［3］。

1.2 病例選擇 2012年1月—2014年1月經(jīng)診斷為妊娠期糖尿病患者70例，隨機分為對照組與強化治療組，每組各35例。全部患者入院后均接受糖尿病教育，僅給予飲食控制及運動，而不給予藥物降糖治療，第2天空腹抽血檢測行饅頭餐－胰島素－C肽釋放試驗，同時測量體重和身高，常規(guī)檢測監(jiān)測指標:糖化血紅蛋白(HbA1c)及肝腎功能、血脂、空腹血糖水平(FPG)、餐后2h血糖水平(2hPG)。兩組患者在年齡、血糖水平 胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA －IR)［6］均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1。

表1 兩組資料情況(n=35)

1.3 血糖控制標準 每天測快速血糖6～8次，治療目標嚴格按照ACOG［2］推薦的達標標準，即快速測定血糖，空腹≤5.3mmol/L，餐前≤5.6mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后 2h≤6.7mmol/L，夜間血糖不低于 3.3mmol/L，平均快速血糖維持在5.6mmol/L左右，HbA1c≤6%，無低血糖發(fā)生。每天清晨測尿酮一次，如果血糖大于11.1mmol/L，則要測尿酮。治療基線時與治療結(jié)束時HbA1c各測一次?？焖傺羌茨┥胰潜O(jiān)測應(yīng)用艾科益優(yōu)血糖儀，HbA1c檢測應(yīng)用拜耳DCA2000糖化血紅蛋白/尿微量蛋白分析儀。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組不同時期的空腹血糖水平(FPG)值、餐后2h血糖水平(2h PG)值及餐后低血糖水平、胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)、孕周、母體并發(fā)癥及圍生兒并發(fā)癥的情況。

1.5 治療方法 胰島素起始總量推薦妊娠早期0.6 ～0.7U/kg·d－1，妊娠19 ～32 周者0.7 ～0.8U/kg·d－1，妊娠32 ～36 周者 0.8 ～0.9U/kg·d－1，妊娠36 周分娩者0.9 ～1.0U/kg·d－1，分娩后 0.5 ～0.6U/kg·d－1。對照組2次/日皮下注射精蛋白生物合成人胰島素(預(yù)混30R，諾和諾德，300U/支，批號:BVG0049)，其中早餐前人胰島素∶晚餐前人胰島素=2∶1。觀察組強化治療4次/日皮下注射速效胰島素(門冬胰島素，諾和諾德，300U/支，批號:AP52315)與長效胰島素(地特胰島素，諾和諾德，300U/支，批號:AP51657)，早餐前速效胰島素∶中餐前速效胰島素∶晚餐前速效胰島素∶睡前長效胰島素=1∶1∶1∶2，用艾科益優(yōu)血糖儀監(jiān)測血糖，三餐前、三餐后2h血糖及睡前末捎全血血糖，以FPG 3.3～5.4 mmol/L、2HPG5.4 ～7.1mmol/L 為理想控制目標，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。治療期間不加用口服降糖及降脂藥，兩組治療結(jié)束后第二天于空腹再次檢測FPG、2HPG及HbA1c。兩組患者治療結(jié)束后全部參加1年六個月的隨訪觀察，同時也要進行飲食控制。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用SPSS11.5軟件進行分析。

表2 兩組血糖控制情況比較

表3 母體并發(fā)癥情況比較(n=35) 例/%

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況及孕周比較 兩組患者治療后空腹血糖比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而餐后2 h血糖水平觀察組明顯低于對照組的水平，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后觀察組與對照組HbA1C控制水平具有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組孕周明顯大于對照組，具有顯著性差異(P ＜0.05)，見表2。

2.2 母體并發(fā)癥比較 觀察結(jié)果提示觀察組在妊娠和分娩過程中發(fā)生妊高征、羊水過多、剖宮產(chǎn)及餐后低血糖等并發(fā)癥明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組與對照組之間在低血糖方面具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 圍生兒并發(fā)癥情況比較 觀察組圍生兒發(fā)生窒息、新生兒高膽紅素血癥、低血糖的發(fā)生率及巨大兒的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，見表4。

表4 圍生兒并發(fā)癥情況比較(n=35) 例/%

2.4 胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR) 經(jīng)過治療后，觀察組與對照組在HOMA－β和HOMA－IR比較具有顯著性差異(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，同時觀察組在治療前后HOMA－β和HOMA－IR也具有顯著差異(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組沒有明顯差異，見表5。

表5 兩組HOMA－β與HOMA－IR的綜合比較(n=35)

3 討論

在診治妊娠合并糖尿病方面，ADA 2010年的標準中，設(shè)定空腹血糖上限為5.3，2h餐后血糖上限為8.6，并規(guī)定四點血糖中的兩個點超出范圍即可診斷。IADPSG(2010年)的標準中，只有三個血糖檢測點，空腹上限為 5.1，2h 餐后為 8.5［2］。并規(guī)定三點中一點超出正常范圍即可診斷。因此整體上看，IADPSG的標準會比ADA的嚴格一些。因此使用強化治療方案對妊娠期糖尿病患者進行診治可以更加嚴格的控制好血糖水平，從本觀察的結(jié)果中提示，強化治療方案在診治妊娠期糖尿病患者方面不僅可以嚴格控制好血糖的同時，還降低母嬰低血糖發(fā)生率?？赡茉驗殚T冬胰島素在重塑早時相、更好的模擬餐時胰島素分泌，以及餐時/餐后給藥方面都比人胰島素具有明顯的優(yōu)勢，能夠更好的模擬生理性的胰島素分泌。觀察結(jié)果還提示，強化治療方案還減少了發(fā)生母嬰并發(fā)癥的概率，提高了優(yōu)生優(yōu)育的水平，更加獲益的是妊娠期糖尿病患者在胰島素分泌指數(shù)(HOMA－β)與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)方面均有所改善，提示其β細胞功能有所改善，延緩或阻止了妊娠期糖尿病向2型糖尿病發(fā)展的趨勢。

為了保證母嬰的健康，我們用藥一定要安全。首先要重視盡可能達到符合人體的分泌模式的治療方案，當(dāng)然也有更加好的治療方案，因為條件有限，強化治療方案也未采用胰島素泵的治療方式，這是本研究最需要改進的地方。但本研究的強化治療方案也取得一定的成果，對于母嬰及家庭都有所幫助，提高優(yōu)生優(yōu)育的水平，從某種意義上減少了社會經(jīng)濟負擔(dān)，還是值得推廣。

［1］Metzger BE，Coustan DR.Summary and recommendation of the Fourth Intern－ational Workshop－Conference on Gestational Diabetes Mellitus［J］.Diabetes Care，1998，21(Suppl 2):B161－167.

［2］范子田摘譯.妊娠合并糖尿病時胰島素的應(yīng)用－ACOG的推薦［J］.Chin J Perinat Med，2005 ，l1 8(15):323.

［3］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)·糖尿病診斷標準［M］.北京:人民出版社，2000，829.