陳閩琪 陳舒華 彭文靜

聲帶息肉是嗓音疾病中最為常見的疾病之一。隨著社交頻繁和生活節(jié)奏的加快，嗓音疾病的患病率逐年增加，目前在我國，針對此類疾病的治療還往往集中在外科領(lǐng)域。實(shí)際上無論是功能性還是器質(zhì)性發(fā)音障礙，以發(fā)音訓(xùn)練為主的內(nèi)科治療都應(yīng)該是首選或是重要的補(bǔ)充[1]。國內(nèi)常用的嗓音評估是通過嗓音聲學(xué)分析提供客觀量化指標(biāo)用于嗓音質(zhì)量的評價，而對患者主觀感受未予足夠重視，因此，我們通過以下臨床隨機(jī)對照研究提出一種簡單易行的主客觀評估體系評估嗓音效果。

資料與方法

1 臨床資料

60例支撐喉鏡顯微鏡下聲帶腫物切除術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為聲帶息肉患者,治療組在術(shù)后行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加阿克森療法進(jìn)行嗓音恢復(fù)治療；對照組在術(shù)后僅行常規(guī)護(hù)理治療。隨訪1年后有完整嗓音資料的語訓(xùn)組18例，對照組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：無完整嗓音分析隨訪資料；20歲以下（因?yàn)槁曇舨怀墒煲约白儺愋暂^大）。

2 阿克森療法[1]

阿克森療法的技術(shù)基礎(chǔ)是腹式呼吸和節(jié)律性發(fā)元音，步驟如下：①腹式呼吸；②在腹式呼吸基礎(chǔ)上，以緩慢(Largo)、加快(Andante)、4/4 快速(Allegro)3種節(jié)律發(fā)元音，如ha-a，吸氣，ho-o。反復(fù)進(jìn)行；③逐漸過渡到講話，先重復(fù)治療者短句，再患者自己講話，最后過渡到對話；④本方法要求語訓(xùn)2周，每周2次，每次20min。然后患者自己在家按照此嗓音訓(xùn)練方法練習(xí)3個月完成療程。

3 評估時間

術(shù)后1年后評估療效。

4 評估方法

4.1 嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)是嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估類別中最被國際認(rèn)可的指標(biāo)，VHI-10簡化版經(jīng)徐文等[2]翻譯后廣泛應(yīng)用于國內(nèi)的臨床工作中，其通過生理（physical,P）、功能（functional,F）、情感（emotional,E）三個方面評估生活質(zhì)量，包含10個條目，患者對每個問題打分，“無”打0分；“很少”打1分；“有時”打2分；“經(jīng)?！贝?分；“總是”打4分?？偡址秶鸀?～40分，正常人的分?jǐn)?shù)一般在0～4分之間，在本文中超過5分（不含）列為無效，小于5分（含）列為有效。

4.2 主觀聽覺評估系統(tǒng)采用日本言語語音協(xié)會的聲音嘶啞評估標(biāo)準(zhǔn)GRBAS系統(tǒng)[3]中的總嘶啞度G（G的穩(wěn)定性、自然性優(yōu)于A,S[3]）嚴(yán)重程度分為4度：0為正常,1為輕度,2為中度,3為重度。

4.3 空氣動力學(xué)評估使用最大發(fā)音時間(maximum phonation time MPT)：深吸氣后以舒適音調(diào)和響度發(fā)/a:/音的以秒計(jì)的最長時間，測3次，取最長的一個作為結(jié)果[4]。

5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用xˉ±s表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對嗓音分析結(jié)果進(jìn)行分析。

表1 對照組及治療組1年后VHI、GRBAS、MPT結(jié)果分析比較

討論

聲帶息肉是喉科常見嗓音疾病，有報道表明聲帶息肉發(fā)病率占嗓音病首位。其癥狀主要是聲嘶，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶邊緣突起，以致發(fā)音時聲帶閉合不全。最常見的治療方法是在中西藥物治療的前提下行支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)[5，6]。術(shù)后治愈率一般在55%～80%之間，術(shù)后復(fù)發(fā)率在 3.7%～9%之間[7，8]?；仡櫺苑治稣J(rèn)為術(shù)后用嗓不當(dāng)和用嗓過度對聲帶息肉復(fù)發(fā)影響很大，有報道稱因此種原因而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的占總復(fù)發(fā)人數(shù)的57.14%，為聲帶息肉最常見的復(fù)發(fā)原因[8]。具體來說息肉復(fù)發(fā)的原因多為術(shù)后不注意聲音休息導(dǎo)致用聲過度或發(fā)音方法不當(dāng)、錯誤用聲致術(shù)后聲帶充血、水腫等創(chuàng)傷性炎癥持續(xù)存在，使聲帶超負(fù)荷發(fā)音，造成聲帶局部機(jī)械性損傷，引起黏膜固有層水腫和纖維增生，致使息肉或小結(jié)復(fù)發(fā)。說明僅依賴外科治療切除病理疾患，而沒有改變患者過度用聲和錯誤用聲的方法，當(dāng)回到其習(xí)慣的發(fā)音方式后嗓音恢復(fù)不理想甚至息肉復(fù)發(fā)就成為可能甚至必然。所以發(fā)音訓(xùn)練是必不可少的嗓音治療手段，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)音訓(xùn)練是多數(shù)發(fā)聲障礙的唯一治療措施[1]，目前在嗓音外科領(lǐng)域，圍手術(shù)期的發(fā)音訓(xùn)練對于手術(shù)療效、患者預(yù)后的作用也越來越得到肯定[9]。一直以來很多學(xué)者提出了各種發(fā)音訓(xùn)練的方法[10]。阿克森療法是其中較為合理的一種方法[11]，通過改善氣流控制，提高聲門的伯努利效應(yīng)（Bernoulli effect）而從根本上去除病因，恢復(fù)嗓音生理狀態(tài)，達(dá)到長期治愈的目的。

嗓音是一種易受情緒、心理等主觀因素影響的多維的生理功能，目前已有大量的文章描述了以不同的方法來評估術(shù)后嗓音功能恢復(fù)，包括臨床檢查如纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡等,和對嗓音物理特征的檢查(如聲學(xué)和空氣動力學(xué)檢查)。以上任何一種檢查方法不論其多么有用，只是評估喉功能的某一方面,目前尚無一種較科學(xué)實(shí)用的喉發(fā)音功能評估方法用于臨床。且目前國內(nèi)的研究多以其中某一種或某兩種方法對正常或病理嗓音進(jìn)行分析，未能將主、客觀評價有效統(tǒng)一。而嗓音的評估必須是多參數(shù)的，將幾種檢測手段結(jié)合，使其對嗓音的評估客觀化、科學(xué)化和數(shù)據(jù)化是我們課題的目標(biāo)之一。嗓音障礙指數(shù)(VHI)是目前應(yīng)用最廣的患者對發(fā)聲障礙自我評估方法，它實(shí)用性強(qiáng)、重復(fù)性好，被認(rèn)為是當(dāng)前評估嗓音疾病患者主觀感受的最佳方法。我們使用徐文等[2，12-13]提出的VHI量表中文翻譯版來反映患者的主觀感受。耳鼻喉專業(yè)醫(yī)師依靠專業(yè)知識進(jìn)行評估而不依賴于儀器的測試,即通過聽覺來評估嗓音障礙的程度或分析嗓音質(zhì)量中最常見的方法即是國際上通用的由日本言語語音學(xué)會制定的嗓音障礙GRBAS評估系統(tǒng)[3]。我們用此評估方法反映醫(yī)生的主觀感受。最長發(fā)聲時間(MPT)簡稱聲時，是在深吸氣之后舒適發(fā)/a/音或/i/音最長持續(xù)時間。聲時的測定能定量了解發(fā)聲能力[14]，還可以定量的推斷出聲門處究竟有多少呼出氣流能有效地轉(zhuǎn)變?yōu)槁曇舻囊粼碵15]，故MPT是評估發(fā)聲效率的良好指標(biāo)[16]。Solomon等[17]通過研究證實(shí)最長聲時與喉及氣道阻力負(fù)相關(guān),聲帶息肉多為雙側(cè)聲帶前、中1／3交界處對稱性隆起，導(dǎo)致發(fā)聲時聲門阻力增加，從而使最長聲時縮短[18]，用MPT的延長可以間接證明息肉的好轉(zhuǎn)或消失，這是我們使用的客觀指標(biāo)。將VHI，GRBAS，MPT這3種評價方法綜合評估，我們認(rèn)為較好的達(dá)到了多參數(shù)主客觀統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。

事實(shí)上，由于人類言語嗓音的復(fù)雜性，言語訓(xùn)練在嗓音疾病治療中具有不可忽視的作用，在本課題中，通過研究可見經(jīng)過一段時間的發(fā)音訓(xùn)練，治療組在客觀發(fā)音指標(biāo)MPT，醫(yī)師主觀聽感知評估GRBAS，患者主觀感受評估VHI三項(xiàng)上均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，證明了阿克森療法在聲帶息肉術(shù)后的嗓音功能恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)上效果明顯。另外，在我國廣大的基層醫(yī)院很少配置嗓音分析儀，以至于很難對嗓音病人的治療效果做出科學(xué)有效的分析判斷，據(jù)此，我們在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)用嗓音障礙指數(shù)、最大聲時和GRBAS評估治療的療效，簡單方便成本低，且同時兼顧到主觀及客觀評估。我們認(rèn)為這樣的主客觀評估更符合患者社會活動中的實(shí)際感受，也更準(zhǔn)確的反應(yīng)了治療后的實(shí)際效果，值得大力推廣。

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