羅偉郝虹王干王佩杰張佳艾書躍呂毛古

高分辨率CT掃描在鼻骨骨折診斷中的應(yīng)用

羅偉1郝虹1王干1王佩杰1張佳1艾書躍2呂毛古2

目的探討鼻骨骨折的高分辨率CT表現(xiàn)，提高鼻骨骨折診斷的準(zhǔn)確性。方法30例外傷性鼻骨骨折病人，全部行X線和冠狀及橫斷位高分辨率CT掃描檢查，觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)，回顧性分析高分辨率CT對鼻骨骨折的診斷價(jià)值。結(jié)果X線檢查確診鼻骨骨折18例，其中粉碎性骨折9例。經(jīng)CT檢查均發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折，粉碎性骨折18例，線性骨折10例，合并上頜骨額突骨折5例，上頜竇骨折6例，額骨骨折2例，眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折3例，鼻中隔骨折2例，篩骨紙樣板骨折2例，鼻額縫分離1例。結(jié)論CT冠狀及橫斷位掃描對鼻骨骨折的診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為鼻骨骨折的常規(guī)和首選檢查方法。

鼻骨；骨折；X線計(jì)算機(jī)成像；診斷

鼻骨突出于面部中央，骨質(zhì)較薄，顏面部外傷時(shí)鼻骨易發(fā)生骨折，在實(shí)際工作中對于鼻梁完整的鼻骨骨折常易漏診。鼻部外傷多涉及糾紛，如不能及時(shí)對鼻骨骨折作出準(zhǔn)確診斷，往往容易引起醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)X線檢查便捷，但側(cè)位片上常常不能顯示骨折線的走形及對位情況，尤其是細(xì)微的骨折容易發(fā)生誤診。高分辨率CT及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，能清晰顯示骨折線、骨折移位、合并骨折等情況等，提高了診斷準(zhǔn)確率。本文對我院2010年1月～2012年12月資料完整的30例外傷性鼻骨骨折患者的X線片和高分辨率CT(HRCT)資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析如下。

資料與方法

1 臨床資料

30例外傷性鼻骨骨折患者，男27例，女3例。年齡13～68歲，平均37歲。病史最短1小時(shí)，最長3天。致傷原因：拳擊傷18例，撞傷8例，碰傷4例。傷情檢查：鼻出血24例，鼻通氣不良20例，鼻梁下塌和歪斜14例，鼻背下塌9例，鼻外形正常8例。

2 檢查方法

鼻部X線側(cè)位片（DR）?；颊吒┡P于攝影臺(tái)上，頭轉(zhuǎn)成側(cè)位，頭部矢狀位與暗盒平行，瞳間線與暗盒垂直，鼻根下方2cm處位于暗盒中心。中心線對準(zhǔn)鼻根下方2cm處并與暗盒垂直。照射條件：60kV，5.0mAs。

鼻部CT檢查：64排螺旋CT（Siemens），掃描層厚1mm，間距1mm。橫斷位掃描以聽眥線為基線，上自鼻額縫上方，下至硬腭上方。冠狀位掃描，患者俯臥頭后仰，盡量使頭部冠面與床面垂直，如角度不夠則由掃描架調(diào)節(jié)；掃描以鼻根至鼻尖聯(lián)線為基線向足側(cè)掃描，掃描范圍視患者病情而定。分別用骨窗和軟組織窗觀察鼻骨骨質(zhì)及鄰近結(jié)構(gòu)和軟組織改變。

3 圖像分析

鼻部X線DR側(cè)位片在顯示器下放大觀察。所有CT圖像由2名高年資CT影像醫(yī)師在VR界面多方位觀察骨折部位及其類型，做出診斷和評估，并與臨床科醫(yī)師共同確認(rèn)。部分圖像進(jìn)行后處理三維成像，共同達(dá)成一致意見。

結(jié)果

1 X線檢查所見

鼻骨側(cè)位X線DR攝片確診鼻骨骨折18例，其中粉碎性骨折9例。

2 HRCT檢查所見

30例患者CT檢查均發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折，粉碎性骨折18例（60%），線性骨折10例（33.3%）。HRCT診斷鼻骨骨折合并其他頭面部骨折中，合并上頜骨額突骨折5例（16.7%），上頜竇骨折6例（20%），額骨骨折2例（6.6%），眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折3例（10%），鼻中隔骨折2例（6.6%），篩骨紙樣板骨折2例（6.6%），鼻額縫分離1例（3.3%）。5例CT診斷雙側(cè)鼻骨骨折，X線診斷為單側(cè)鼻骨骨折。

討論

1 鼻骨解剖變異與鼻骨骨折

鼻骨左右各一塊，為不規(guī)則梯形骨片，鼻骨在解剖上緊鄰上頜骨額突、淚骨和額骨鼻突，它們彼此借骨性連接緊密結(jié)合在一起，形成正常的鼻額縫、鼻頜縫和縫間骨。鼻骨骨質(zhì)菲薄，從鼻尖至鼻根骨質(zhì)又逐漸增厚，加上特殊的解剖部位，外傷時(shí)極易骨折，同時(shí)易累及鄰近骨結(jié)構(gòu)，形成復(fù)合型骨折。除正常的鼻骨骨縫有時(shí)被誤診為骨折外，鼻骨的正常變異也應(yīng)引起診斷者的注意。石士奎等[1]對18例健康志愿者鼻骨CT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)2例鼻額縫的縫間骨和1例鼻骨尖的“鷹嘴狀”變異。這些正常變異包括鼻骨“內(nèi)收”或“外撇”狀變異，縫間骨以及“駝峰狀”或“鷹嘴狀”鼻骨尖變異。縫間骨多位于骨縫附近，呈游離的圓形或類圓形小骨片，與鼻骨尖“駝峰狀”或“鷹嘴狀”變異一樣，均呈鑲嵌狀而非脫出狀；鼻骨的“內(nèi)勾”或“外撇”狀變異多表現(xiàn)為兩側(cè)鼻骨尖對稱性內(nèi)收或外翹，骨質(zhì)連續(xù)性良好。認(rèn)識(shí)這些鼻骨的正常變異，可減少鼻骨骨折的誤診和漏診。

侯開渝等[2]研究了易與骨折混淆的鼻骨正常細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)及其高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)，通過對60例正常志愿者及30例鼻骨骨折病人全部行鼻區(qū)HRCT橫軸面及冠狀面掃描，觀察正常鼻區(qū)細(xì)微結(jié)構(gòu)，并與外傷組骨折患者進(jìn)行對比分析。研究顯示易與骨折混淆的鼻區(qū)正常結(jié)構(gòu)有鼻骨縫、鼻骨孔、縫間骨及鼻骨正常變異。橫軸面觀察正常鼻頜縫表現(xiàn)為膨大57例，咬合39例，縫間骨31例，及薄鼻骨16例，而骨折線無此特征形態(tài)。鼻骨外側(cè)緣末端過度凹陷或平直（與鼻骨的發(fā)育有關(guān)），冠狀面掃描鼻骨末端呈內(nèi)勾狀，左、右共25例，外翹狀左、右共8例，易被誤診為骨折。

2 鼻骨骨折的診斷方法

診斷鼻骨外傷骨折常規(guī)采用鼻部側(cè)位片，可直接觀察到鼻骨匯合部的線狀骨折、移位明顯的橫斷骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折及骨折斷端分離明顯的雙側(cè)鼻骨骨折。對雙側(cè)鼻骨骨折斷端分離不明顯、骨碎片較小、隱性骨折易漏診。CR放大攝影采用數(shù)字化成像技術(shù)，不僅能從宏觀上觀察鼻骨全貌，而且能清晰辨認(rèn)鼻骨表面的骨紋理及其周圍的骨縫，提高了鼻骨骨折的檢出率和影像學(xué)質(zhì)量。王錫增等[3]研究認(rèn)為鼻梁部位的骨折鉬靶X線放大攝影除能宏觀觀察鼻骨的形態(tài)之外，還能觀察鼻骨的下塌程度，鉬靶X線攝適于對軟組織及體薄部位的攝影，鼻骨鉬靶X線放大攝影能清晰顯示鼻骨的維系結(jié)果及周圍軟組織影，并能鑒別正常的骨紋理、骨縫及骨折線的不同，為臨床是否需要整復(fù)提供可靠的依據(jù)。

Mayer等[4]研究發(fā)現(xiàn)在面部主要骨性支架的骨折、骨折塊的移位水平及骨折線的顯示方面，三維CT優(yōu)于二維CT。Ohkawa等[5]對21例面部外傷患者進(jìn)行三維及二維CT檢查，發(fā)現(xiàn)在不同部位的骨折診斷中各有優(yōu)勢。Remmler等[6]發(fā)現(xiàn)對NOE復(fù)合區(qū)移位及主要位于面中部的骨折，聯(lián)合使用三維和二維CT診斷，有較高的準(zhǔn)確性。

3 鼻骨合并其它骨折的CT診斷

鼻骨在解剖上與上頜骨額突、淚骨和額骨鼻部，彼此借骨性連接緊密結(jié)合在一起。鼻部明顯突出于面部易受外傷，是面部外傷中最常見的，且鼻骨、上頜骨額突及眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)薄弱，易形成骨折，骨折后易形成復(fù)合傷。有學(xué)者研究認(rèn)為鼻骨骨折的CT分型：單純鼻骨骨折；單純縫分離（鼻上頜縫、鼻額縫、兩鼻骨間縫）；單純上頜骨額突骨折；鼻骨骨折伴縫分離；鼻骨骨折伴額突骨折(鼻骨骨折伴篩骨正中板骨折)；鼻骨骨折伴同側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折；上頜骨額突骨折伴同側(cè)上頜竇壁骨折[7]。

鼻軸位掃描以頭顱常規(guī)OM軸位掃描骨縫顯示效果更好，可以清晰顯示鼻頜縫、鼻間縫以及鼻骨、上頜骨額突之橫截面，有利于骨折的類型及程度診斷，但對橫行骨折線顯示不佳易漏診，該體位漏診的骨折在鼻骨冠狀位掃描均得到滿意顯示。上頜骨額突骨折，X線側(cè)位片上骨折情況為另一側(cè)上頜骨額突骨及其他組織所重疊，而鼻部CT掃描橫軸位則骨折清晰可見，上頜骨額突骨折明確診斷的方法是體征結(jié)合鼻部水平位CT檢查。

鼻部冠狀位掃描可以清晰顯示鼻額縫、鼻間縫，由于鼻頜縫同基線夾角小，在分辨鼻骨及上頜骨額突上不如軸位掃描，尤其鼻骨近段，冠狀位掃描時(shí)鼻頜縫不能同時(shí)顯示或不能同時(shí)跨越，冠狀位掃描時(shí)鼻頜縫出現(xiàn)在連續(xù)層面上，由近至遠(yuǎn)，骨縫的近側(cè)為上頜骨額突，遠(yuǎn)側(cè)為鼻骨。在判斷骨折時(shí)一定要注意鼻頜縫的位置，否則難以區(qū)分鼻骨或上頜骨額突骨折或聯(lián)合骨折。

鼻骨近端在鼻頜縫顯示之前很難確定骨折的部位，必須依賴于軸位的顯示。鼻冠狀位掃描應(yīng)作為鼻骨及上頜骨額突骨折的主要手段，若與軸位掃描聯(lián)合運(yùn)用，診斷更為全面，冠狀位觀察骨折及鼻頜縫清楚，而軸位觀察骨折錯(cuò)位及鼻間縫、鼻頜縫骨折情況較為準(zhǔn)確。

4 CT三維重建的作用

螺旋CT是無間隔的掃描，無論鼻骨是縱形骨折還是橫斷骨折，無論軸位還是冠狀位掃描都可一次數(shù)據(jù)采集后做三維骨重建，可完整地顯示骨折線，對爆裂骨折等不規(guī)則型骨折效果好，通過對興趣區(qū)的薄層重建后使用二維、三維重建，更能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的骨折及游離的碎骨片。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，具有三維圖像采集能力設(shè)備的應(yīng)用，特別是高效率的工作站及先進(jìn)的三維軟件系統(tǒng)的應(yīng)用，通過多種方法產(chǎn)生的三維圖像，可準(zhǔn)確、清晰、立體、全面地顯示鼻骨、上頜骨額突和軸位細(xì)致結(jié)構(gòu)正常解剖及明確骨折的部位、類型和軸位骨質(zhì)情況，還能顯示鼻腔、鼻中隔、鼻竇及鄰近軟組織改變，彌補(bǔ)了常規(guī)X線平片和普通CT掃描的不足。

5 CT在鼻骨骨折診斷中的意義

過去對鼻外傷首先考慮的是鼻骨骨折，但實(shí)際上臨床上鼻外傷常為復(fù)合性骨折，可伴有上頜骨額突骨折、篩骨紙樣板骨折及鼻中隔骨折等。普通X線攝片對鼻骨骨折和上頜竇額突骨折陽性率明顯低于CT檢查，漏診原因多見于一側(cè)鼻骨骨折，且骨折處無塌陷者。由于健側(cè)鼻骨挺直，遮住患側(cè)鼻骨骨折；上頜骨額突骨折在普通X線側(cè)位片上也不能很好地顯示、易漏診。CT多方位和多角度重建圖像，易于顯示鼻骨及上頜骨額突等骨折部位及脫位情況.特別是螺旋CT3D成像，可進(jìn)行任意方向旋轉(zhuǎn)觀察，有豐富的立體感，對手術(shù)方案的制定可提供很重要的幫助。對鼻外傷患者在影像學(xué)檢查中，如有條件可采用橫斷面掃描，然后進(jìn)行冠狀面和矢狀面重建來觀察懷疑有鼻骨骨折的患者[8]，對鼻外傷患者的診治及減少醫(yī)患糾紛均是有益的。

劉瑩等[9]回顧性分析了11例鼻骨骨折漏診的CT檢查，發(fā)現(xiàn)11例在鼻骨CT常用的橫斷面、冠狀面檢查時(shí)漏診了骨折片移位。分析其原因一是與CT成像原理有關(guān)。CT圖像是將選定層面分成若干體積相同的長方體（體素），得到每個(gè)體素的X線衰減系數(shù)或吸收系數(shù)，排列成數(shù)字矩陣并轉(zhuǎn)換為黑白不等灰度的小方塊形成圖像。將灰階小方塊的三維數(shù)據(jù)壓縮成二維格式的CT膠片時(shí)，在與重建平面垂直方向上存在壓縮，所以該方向上的空間移位可能被壓縮掉而未能真實(shí)顯示。二是與CT檢查的層厚有關(guān)：層厚大于移位距離者，與重建平面垂直方向上的移位可能被壓縮掉以致造成漏診。研究認(rèn)為鼻部外傷者在進(jìn)行鑒定時(shí)應(yīng)行多平面薄層鼻部CT檢查及三維重建，或配合鼻骨側(cè)位CR檢查，以便對鼻骨骨折類型、位置以及有無骨折片的移位等進(jìn)行全面了解，進(jìn)一步降低鼻骨骨折及其移位情況的漏診率，從而提高鼻骨損傷鑒定的準(zhǔn)確性。

總之，CT檢查鼻骨外傷有如下優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確地判斷有無鼻骨骨折；明確顯示骨折的位置；確定判斷有無鼻骨骨折；明確顯示骨折的位置；確定骨折的類型；了解鼻腔內(nèi)情況；有無合并鄰近組織損傷；幫助了解鼻竇內(nèi)有無積血征象；對復(fù)雜的多處鼻骨骨折重建，使臨床醫(yī)生直觀地了解病變在三維立體空間的大小、形態(tài)、位置及周圍組織結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系，為制訂手術(shù)治療方案提供客觀依據(jù)，減少鼻外傷中因漏誤診導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。

1 石士奎，程敬亮。崔曉琳，等.鼻骨正常變異和鼻骨骨折CT鑒別診斷體會(huì).鄭州大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2007，42（1）：174-175.

2 侯開渝，肖德貴，王錫增，等.鼻骨細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)和鼻骨骨折的高分辨率CT研究.中華放射學(xué)雜志，2005，39（5）：527-530.

3 王錫增，肖德貴，宿秀峰，等.鉬靶X線放大攝影與普通X線診斷鼻骨骨折的研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，12（3）：204-205.

4 Mayer JS,Wainwright DJ,Yeakley JW,et al.The role of three -dimensional computed tomography in the management of maxillofacial trauma.J Trama,1998,28: 1043-1053.

5 Ohkawa M,Tanabe M,Toyama Y,et al.The role of three -dimensional computed tomography in the management of maxillofacial bone fracture.Acta Med Okayama,1997,51(4):219-225.

6 Remmler D,Denny A,Gosain A,et al.Role of threedimensional computed tomography in the assessment of nasalorbitoethmoidal fractures.Ann Plast Surg,2000,44 (5):553-562.

7 張英.鼻骨骨折的影像學(xué)診斷.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2007,15（1）：51-53.

8 曹榮萍，吳皓，李蘊(yùn)，等.螺旋CT三維重建在鼻骨骨折中的臨床應(yīng)用價(jià)值.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004,18（5）：270-271.

9 劉瑩，白潔，張鑫,等.鼻骨橫斷面和冠狀面CT檢查漏診11例分析.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2012,27（1）：67-68.

（收稿:2014-03-23）

HRCT on the diagnosis of nasal bone fracture

LUO Wei，HAO Hong,WANG Gan,WANG Peijie,Zhang Jia,Ai Shuyue,Lü Maogu
Department of Otorhinolaryngeal of 81st Hospital of PLA,Nanjing,210002,China

ObjectiveTo study the HRCT findings in nasal bone fracture and to increase the diagnostic accuracy of nasal bone fracture.MethodsThirty cases suffered traumatic nasal bone fracture were all performed with X-rays and HRCT in transverse and coronal scans.CT findings were analyzed retrospectively to explore the value of HRCT scans.Results①In X-ray film examination, 18 cases were diagnosed nasal bone fracture，of which 9 cases diagnosed comminuted fracture.②All 30 cases diagnosed nasal bone fracture by HRCT scans.18 cases had comminuted fracture,10 had linear fracture.③In terms of combined fracture,5 cases combined with racture of frontal process of maxilla,6 combined with fracture of maxillary sinus,2 combined with fracture of frontal bone,3 combined with fracture of medial orbital wall,2 combined with fracture of the nasal septum,2 combined with lamina papyracea fractureand1 with nasofrontal suture separation.ConclusionThe HRCT combined with transversal and coronal scan has high value of clinical application,it can be a routine and first choice for the diagnosed of nasal bone fracture.

Nasal bone；Fracture；Tomography；X-ray computed；Diagnoses

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.008

1 解放軍第八一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（江蘇南京，210002）

2 解放軍第八一醫(yī)院放射影像科

羅偉，主任醫(yī)師.Email:conchlw@163.com