楊潔　區(qū)騰飛　解龍昌　殷建瑞　蒲蜀湘　鄭揚(yáng)波　陳夢(mèng)宇　高聰

卒中前癡呆的危險(xiǎn)因素分析

楊潔*區(qū)騰飛△解龍昌*殷建瑞*蒲蜀湘*鄭揚(yáng)波*陳夢(mèng)宇*高聰*

目的既往研究對(duì)卒中前癡呆（prestroke dementia，PSD）關(guān)注較少，特別是其危險(xiǎn)因素的分析相對(duì)局限。有必要對(duì)卒中前癡呆的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。方法 篩選2012年7月至2013年6月期間，連續(xù)住院的首次發(fā)病的缺血性卒中患者，在住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)，使用老年人認(rèn)知功能下降知情者問(wèn)卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）完成認(rèn)知功能測(cè)定，其中IQCODE平均評(píng)分≥4分定義為PSD。結(jié)果 共393例首次卒中患者入組。其中38例（9.1%）在卒中前3個(gè)月內(nèi)有癡呆癥狀。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡（比數(shù)比OR=1.069，P=0.006），女性（OR=2.366，P=0.044）、頂葉萎縮（OR=2.624，P=0.049）及廣泛腦萎縮（OR=3.623，P=0.009）是卒中前癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 卒中前癡呆的危險(xiǎn)因素包括年齡、女性、頂葉萎縮及廣泛腦萎縮。應(yīng)盡早對(duì)此進(jìn)行識(shí)別并給予相應(yīng)干預(yù)。應(yīng)積極尋找頂葉萎縮和廣泛腦萎縮的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，減少卒中前癡呆的發(fā)生。

卒中卒中前癡呆頂葉萎縮廣泛腦萎縮

卒中前癡呆（prestroke dementia，PSD）是指在卒中前發(fā)生的癡呆，既往研究表明不同人群PSD的發(fā)病率約為6.9%～16.8%［1］。近期越來(lái)越多的研究證明，PSD的發(fā)生可以導(dǎo)致卒中急性期血管再通治療后預(yù)后變差，包括更高的出血率及死亡率［2］，還能導(dǎo)致卒中后中長(zhǎng)期的殘障程度加重及生存率下降［3-4］，卒中后癲癇的分先更高［5］。既往分析顯示慢性腦部退行性改變可能是導(dǎo)致PSD的危險(xiǎn)因素，從而導(dǎo)致卒中及TIA患者的不良預(yù)后［6-7］。因此，關(guān)注PSD對(duì)評(píng)價(jià)患者此次卒中后的預(yù)后及治療手段的選擇具有相當(dāng)重要的意義。由于既往研究涉及到的危險(xiǎn)因素十分有限，本研究擬在連續(xù)入組的卒中患者中篩查PSD病例，并對(duì)多種可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期明確PSD的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防PSD發(fā)生發(fā)展，降低卒中患者的不良預(yù)后的發(fā)生。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象 廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬神經(jīng)內(nèi)科及佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月至2013年6月連續(xù)入院的、確診為卒中的患者，其中初次發(fā)病者為393例，其中男205例，女186例，平均年齡（70.0±11.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷為缺血性卒中。卒中按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）定義［8］，指突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損的臨床征象，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h。③腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診日期在14 d內(nèi)；④獲得患者本人或者合法監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽字。。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；②非腦血管病事件；③發(fā)病至就診的時(shí)間超過(guò)14 d；④拒絕參與評(píng)估者。

1.2研究方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集，內(nèi)容包括患者的一般情況（人口學(xué)特征）、既往史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等）、個(gè)人生活方式（吸煙、飲酒習(xí)慣）、輔助檢查（空腹血糖、血脂、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測(cè)量）。詳細(xì)的危險(xiǎn)因素定義如下：高血壓（安靜狀況下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg或使用降壓藥物），高脂血癥（空腹總膽固醇濃度≥5.2 mmol/L，或空腹低密度脂蛋白濃度≥2.6 mmol/L，或空腹甘油三脂≥1.7 mmol/L，或使用降脂藥），糖尿病空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L），缺血性心臟病（既往有心肌梗塞，或心絞痛，或冠脈成形術(shù)，或冠脈搭橋術(shù)病史），心房纖顫（入院前或后至少一次心電圖提示），吸煙（既往曾有），飲酒（既往曾有），頸動(dòng)脈狹窄（由頸動(dòng)脈彩超測(cè)量，≥50%狹窄），顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（由磁共振動(dòng)脈成像MRA測(cè)量［9］：≥50%狹窄；或經(jīng)顱多普勒TCD測(cè)量［10］：大腦中動(dòng)脈平均血流速度Vm≥140 cm/s；頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段Vm≥120 cm/s；大腦前動(dòng)脈Vm≥120 cm/s；大腦后動(dòng)脈及椎動(dòng)脈/基底動(dòng)脈Vm≥100 cm/s）。

其他腦部結(jié)構(gòu)影像學(xué)指標(biāo)采集均采用既往發(fā)表的方法，使用磁共振（magnetic resonance imaging-T1weighted，MRI-T1）加權(quán)，MRI-T2加權(quán)及液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列掃描，彌散加權(quán)成像（diffusive weighted imaging，DWI）。未做MRI的患者，使用計(jì)算機(jī)斷層（computed tomography，CT）掃描結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。以下觀察指標(biāo)在CT/MRI圖像中的測(cè)量均具有較好的一致性［9］，包括：腦白質(zhì)病變（white matter changes，WMC）［11］：0分，無(wú)WMC；1分，有散在斑片狀WMC；2分，部分融合WMC；3分，大面積融合WMC。額葉萎縮及頂葉萎縮［12］：0分，無(wú)；1分，輕-中度；2分，重度。廣泛腦萎縮（global brain atrophy，GBA）：使用腦室-大腦比（ventricle-to-brain ratio，VBR）測(cè)定法進(jìn)行測(cè)量［13］。內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（medial temporal atrophy，MTA）［14］：0分，無(wú)；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度。陳舊性腔隙性腦梗死［15］：記錄其部位及個(gè)數(shù)，≥4個(gè)定義為多發(fā)腔隙性腦梗塞。

在住院期間及出院后1個(gè)月內(nèi)的時(shí)間中，由一名接受過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)熟悉患者近況（卒中前3個(gè)月內(nèi)）的照顧者進(jìn)行一次問(wèn)卷式認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，采用中文版IQCODE問(wèn)卷［16］，其中IQCODE平均評(píng)分≥4分定義為PSD［17］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。先應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)對(duì)入選因素進(jìn)行單因素分析，篩選出對(duì)PSD有意義的影響因素。其中，部分半定量因素再分組后進(jìn)行分析，包括：①WMC：輕度及以下（0～1分），中重度（2～3分）；②VBR：將數(shù)值從小到大分為四個(gè)分位數(shù)區(qū)間，其中第3～4分位數(shù)區(qū)間VBR賦值為1，第1～2分位數(shù)區(qū)間賦值為0；③額葉萎縮及顳葉萎縮:無(wú)萎縮（0分）；有萎縮（1分）；MTA：輕度及以下（0～1分），中重度（2～4分）。將單因素分析中有意義的變量引入多因素Logistic回歸分析，以比數(shù)比（OR）值及95%置信區(qū)間（95%CI）估計(jì)各因素的危險(xiǎn)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

所有393個(gè)病例均完成問(wèn)卷，其中38例（9.1%）符合PSD診斷。所有人均完成頭顱CT掃描，其中320例（81.4%）完成頭顱MRI掃描。

2.1單因素分析 組間比較顯示，年齡、性別、受教育年限、既往吸煙史、糖尿病、額葉萎縮、頂葉萎縮、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮、廣泛腦萎縮、多發(fā)腔隙性腦梗塞為卒中前癡呆的影響因素（見(jiàn)表1）。

表1　有無(wú)卒中前癡呆的臨床資料比較

2.2多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的危險(xiǎn)因素分別引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、女性、頂葉萎縮、廣泛腦萎縮是卒中前癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2）。

3　討論

除了年齡和性別因素之外，本研究發(fā)現(xiàn)PA與GBA是卒中前癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往對(duì)PSD的研究表明，腦部退行性改變多集中于顳葉萎縮及海馬萎縮［1］，而對(duì)于頂葉在認(rèn)知功能中如何具體發(fā)揮作用，目前尚無(wú)清晰認(rèn)識(shí)，但已有眾多研究表明頂葉參與了情景記憶、記憶重現(xiàn)及記憶信息整合的多個(gè)過(guò)程，而PA可導(dǎo)致情景記憶功能部分受損［18］。PA與阿爾茨海默?。ˋD）及路易體癡呆（LBD）相關(guān)［19］，提示其是腦部退行性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素；同時(shí)，近期的PIB-PET研究也表明，在排除了淀粉樣斑塊聚集的血管性認(rèn)知功能下降的患者中，血管性癡呆患者的腦部后部皮層厚度（包括頂葉）也較輕微認(rèn)知功能下降的患者明顯減小［20］，提示PA在血管性認(rèn)知功能下降中起到了重要作用。

廣泛腦萎縮（GBA）不僅是年齡相關(guān)的腦部退行性病變，也是AD的重要病理改變，并且在既往的研究中也顯示其與PSD相關(guān)［17］。近期的人群研究也顯示，在有腦白質(zhì)病變的人群中，GBA與認(rèn)知功能的進(jìn)行性下降相關(guān)［21］。其原因可能包括：①白質(zhì)病變導(dǎo)致皮層下萎縮，進(jìn)一步導(dǎo)致額葉-皮層下認(rèn)知環(huán)路阻斷，從而影響執(zhí)行和記憶功能；②GBA可導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)速度減慢。GBA的危險(xiǎn)因素除了高齡之外，近期的研究也顯示其與糖尿病相關(guān)，可能由長(zhǎng)期高血糖、胰島素抵抗或血糖不穩(wěn)定導(dǎo)致，但具體機(jī)制未明［22］。由于糖尿病在卒中患者中比例較高，如能明確GBA與糖尿病之間的關(guān)系，對(duì)于控制萎縮進(jìn)展及緩解其造成的認(rèn)知功能障礙將具有非常積極的臨床意義。

綜上，卒中前癡呆的危險(xiǎn)因素包括老齡、女性、頂葉萎縮及廣泛腦萎縮。在臨床工作中要盡早對(duì)此進(jìn)行識(shí)別并給予相應(yīng)的干預(yù)，包括急性期溶栓的安全性評(píng)估；對(duì)中長(zhǎng)期生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)，指導(dǎo)照顧者給予患者相應(yīng)的生活能力支持。應(yīng)積極尋找頂葉萎縮和廣泛腦萎縮的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，減少卒中前癡呆的發(fā)生。

表2　卒中前癡呆的多因素Logistic回歸分析

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Risk factors for prestroke dementia.

YANG Jie，OU Tengfei，XIE Longchang，YIN Jianrui，PU Shuxiang，ZHENGYangbo，CHEN Mengyu，GAO Cong.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China.Tel:020-34153276.

Objetive Very few studies reported the risk factors for prestroke dementia（PSD）.In this study，we aimed to explore the risk factors for PSD in stroke patients among a Chinese hospital-based cohort.Methods Consecutive stroke patients were recruited from two hospitals from July 2012 to June 2013.All the clinical features and risk factors were collected during hospitalization.The cognitive features of 393 patients were assessed by interviewing the caregivers using the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly（IQCODE）assessment.Results Total 393 consecutive first-ever stroke patients completed their assessment.Among all patients，there were 38（9.1%）suffering from PSD.The independent risk factors for PSD were age（OR=1.069，P=0.006），female gender（OR=2.366，P=0.044），parietal atrophy（OR=2.624，P=0.049）and global brain atrophy（OR=3.623，P=0.009）.Conclusion It is necessary to evaluate the prestroke cognition among stroke patients.The risk factors for PSD include old age，female gender，parietal atrophy as well as global brain atrophy.In further study，we should make any effort to explore the risk factors for parietal atrophy and global brain atrophy in order to provide the ultimate intervention as early as possible and also prevent the occurrence of PSD.

Stroke Prestroke Dementia Parietal Atrophy Global Brain Atrophy

R749.1

A

2015-06-10）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.005

*廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州510260）

△佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科