沈云龍　劉加令　漆松濤　李偉光　霍偉康　楊勇　王前

·論 著·

腦室出血外引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染危險因素分析☆

沈云龍*劉加令△漆松濤*李偉光*霍偉康*楊勇*王前*

目的研究腦室出血行腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素，為預(yù)防及治療提供依據(jù)。方法 對腦室出血后行腦室外引流術(shù)的367例患者進行回顧性調(diào)查，應(yīng)用Logistic回歸分析篩選腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素。結(jié)果 367例患者中，發(fā)生顱內(nèi)感染29例。腦室外引流管留置1周、2周、3周的感染率分別是8.19%、8.04%、7.32%，無統(tǒng)計學(xué)差異。而格拉斯哥昏迷（GCS）評分［OR=2.569，95%CI（1.792-3.378），P＜0.05］、尿激酶灌注［OR=2.897，95%CI（1.297-5.061），P＜0.05］、腦脊液抽樣［OR=3.399，95%CI（2.705-4.175），P＜0.01］及合并其他基礎(chǔ)?。跲R=3.751，95%CI（2.032-5.371），P＜0.01］是腦室出血行腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素。結(jié)論 腦室外引流管留置3周內(nèi)是安全的，在滿足治療需要的基礎(chǔ)上，減少使用尿激酶灌注和腦脊液抽樣，積極治療合并基礎(chǔ)疾病可以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

顱內(nèi)感染 危險因素 腦室外引流 腦室內(nèi)出血

腦室內(nèi)出血是指由非外傷性因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征。其發(fā)病率很高，約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%。腦室出血是臨床常見急危重癥，患者預(yù)后較差，死亡率高，文獻報道死亡率高達(dá)50%～70%［1］。此類疾病常規(guī)內(nèi)科保守治療療效較差，腦室外引流是常見的主要治療方式［2］。而腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～24%［3-6］。我們對2006年6月到2014年10月收治的367例患者的臨床資料進行回顧性分析，擬探討腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染的易患因素與防治措施。

1　資料和方法

1.1研究對象 南方醫(yī)院及中山大學(xué)附屬博濟醫(yī)院神經(jīng)外科2006年6月到2014年10月入院的腦室出血行腦室外引流的手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病在24h內(nèi)，術(shù)前無明顯顱內(nèi)感染征象；②年齡≥18歲，且術(shù)后至少存活7 d；③CT檢查確診腦室出血，出血量在30～80mL（包括腦室內(nèi)血腫）；或小于30 mL，但有腦室系統(tǒng)梗阻表現(xiàn)者；④具有側(cè)腦室或第三、四腦室鑄型者為側(cè)腦室外引流的手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強直、病理性呼吸，可能在手術(shù)過程中呼吸、心跳停止者；②中線結(jié)構(gòu)明顯偏移，瞳孔散大的腦疝者；③動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷及腦腫瘤卒中引起的出血。持續(xù)腦室外引流患者367例，共29例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染（含腦室炎、腦膜炎等）。其中男203例，女164例，年齡18～75歲，平均53歲。GCS評分≤8分者266例。既往合并有高血壓病、糖尿病、心臟、呼吸系統(tǒng)病史及腎功能不全等基礎(chǔ)疾病患者196例。201例經(jīng)單側(cè)額角腦室穿刺外引流，166例經(jīng)雙側(cè)額角腦室穿刺外引流。留置引流管時間7～19 d，平均10.4 d。其中225例腦室出血經(jīng)引流管腦室內(nèi)注射尿激酶，夾閉引流管2～3 h后開放。每天應(yīng)用尿激酶1萬單位，共應(yīng)用4～8 d，平均5.8 d。

1.2方法參考相關(guān)文獻［4，5］設(shè)計《腦室出血外引流術(shù)后感染相關(guān)因素調(diào)查表》，記錄患者的基本情況、合并的基礎(chǔ)疾?。ㄐ墓δ懿蝗?、慢性阻塞性肺病、糖尿病、腎功能不全、肝硬化、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、其他），格拉斯哥昏迷（GCS）評分，腦脊液取樣、尿激酶灌注、手術(shù)方式、治療方式、白蛋白水平、穿刺部位及引流管留置時間等相關(guān)情況，均由高年資醫(yī)生按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行觀察記錄。研究變量的定義及賦值，見表1。

表1　研究變量定義及賦值

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］為診斷依據(jù)，細(xì)菌學(xué)結(jié)果陰性的，由主管醫(yī)生、感染科醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)認(rèn)定。具體標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)熱（術(shù)后3d體溫?zé)o明顯下降趨勢或體溫下降后又驟然上升者）、頭痛、頸強直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征。②腦脊液呈炎性表現(xiàn)，白細(xì)胞＞0.01×109L-1，以多核細(xì)胞為主；腦脊液生化常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)蛋白含量升高，糖含量降低。③血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0分析。單因素分析采用計數(shù)資料的χ2檢驗；再將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入方程進行多因素Logistic回歸分析，變量篩選方法，F(xiàn)orward：LR，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，最終篩選腦室內(nèi)出血患者行腦室外引流術(shù)后感染的危險因素。檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果對腦室出血患者行外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)可能危險因素進行χ2檢驗，結(jié)果見表2。

2.2多因素Logistic回歸分析結(jié)果在單因素分析的基礎(chǔ)上進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表3。

3　討論

近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平改善，腦出血發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腦室出血是腦出血的嚴(yán)重臨床類型。而腦室外引流術(shù)作為腦室內(nèi)出血常見的治療方式，在挽救患者生命的同時也伴隨著并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險，影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時可能會威脅患者生命安全。一旦感染，病情隨即復(fù)雜化，治療也較為棘手。因此，了解腦室外引流術(shù)后感染發(fā)生的危險因素及易發(fā)的危險人群，在手術(shù)前后采取相應(yīng)的措施，可以預(yù)防或明顯減少術(shù)后感染的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。

表2　腦室出血行腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染因素的單因素分析

文獻報道的腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約占2～24%［3，6］。發(fā)病率的不同與研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)，是否預(yù)防性使用抗生素、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、以及研究方法有關(guān)。本研究中腦室外引流術(shù)后的顱內(nèi)感染率7.9%。其中，有近半數(shù)患者腦脊液病原菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。對于此類患者，我們?nèi)愿鶕?jù)其臨床表現(xiàn)診斷其為感染。腦脊液病原菌陽性檢出率低的原因是多方面的，比如采集標(biāo)本前使用了抗菌藥物；標(biāo)本沒有及時送檢、久置可導(dǎo)致細(xì)胞破壞、變性和自溶；采集的標(biāo)本量少等。而將抽取的腦脊液注入血培養(yǎng)基內(nèi)，可以提高病原菌的陽性檢出率，有較高的臨床應(yīng)用價值。

本研究通過對常見的腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：GCS評分≤8分，行尿激酶灌注，腦脊液抽樣，合并其他基礎(chǔ)病等因素是腦室外引流術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨立危險因素。GCS評分≤8分的患者，由于病情多危重，且常存在意識障礙，伴有嘔吐、誤吸，侵入性操作多等危險因素，造成正常生理功能受損或抑制，使得免疫力低下，相對更易發(fā)生醫(yī)院感染。合并基礎(chǔ)病的患者對手術(shù)治療的耐受性較差，對炎癥反應(yīng)與創(chuàng)傷的愈合延緩，合并癥較多，機體抵抗力和血腦屏障的抵御能力不足，在術(shù)后易受到病原菌的侵襲，成為感染的高危人群。因此，在行腦室外引流的同時，應(yīng)當(dāng)加強營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)免疫力，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，并積極治療合并的基礎(chǔ)病。

向腦室內(nèi)注入尿激酶，溶解血凝塊對積血的引流具有一定的效果，在很多醫(yī)院已是常規(guī)治療手段。但是有關(guān)尿激酶的有效劑量、次數(shù)、使用時機，目前并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。實際上，很多醫(yī)師在臨床工作中使用的尿激酶劑量遠(yuǎn)超藥品說明書規(guī)定的10000U，不僅增加了再出血的機會，也給醫(yī)療安全帶來了隱患。我們的研究表明，向腦室內(nèi)注入尿激酶的治療方法會明顯增加感染的機會。因此，有關(guān)尿激酶灌注使用的適應(yīng)證、方法及并發(fā)癥有待進一步的深入研究。

表3　腦室出血外引流術(shù)后發(fā)生感染的多因素Logistic回歸分析

對腦脊液取樣進行生化及培養(yǎng)等檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診治中具有重要意義。但是腦脊液取樣與顱內(nèi)感染的聯(lián)系，無論在臨床工作中還是在相關(guān)研究中卻經(jīng)常被忽視。在本研究中，我們對從腦室外引流管中取樣行腦脊液檢查的患者的感染率進行了分析，結(jié)果顯示未行或僅行一次腦脊液常規(guī)檢查的患者，其感染率明顯低于多次行腦脊液檢查組。究其原因，可能與取樣時要開放引流管，多人多次操作難以嚴(yán)格達(dá)到無菌操作并杜絕返流有關(guān)。因此，為了篩查是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染而常規(guī)行多次腦脊液檢查不僅無實用價值，還會增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)格控制腦脊液檢查的指征：如出現(xiàn)臨床無法解釋的發(fā)熱、頭痛、頸項強直、意識狀態(tài)改變及出現(xiàn)新的顱神經(jīng)癥狀。

本研究結(jié)果還顯示腦室外引流術(shù)相關(guān)顱內(nèi)感染與患者的年齡、性別及手術(shù)治療方式無關(guān)，尤其值得注意的是，本組病例中腦室外引流管留置時間分別為1周、2周、3周內(nèi)的患者其感染率無統(tǒng)計學(xué)差異。提示感染與腦室外引流留置的時間長短無明顯相關(guān)性，國內(nèi)外很多學(xué)者也持相同的觀點［8，9，10］。一般認(rèn)為，腦室內(nèi)出血的患者腦脊液已經(jīng)變淡或顱內(nèi)壓正常，特別是經(jīng)CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫已消失即可拔管。經(jīng)統(tǒng)計，本研究中患者要滿足這一拔管時機的條件，即便是在使用尿激酶的情況下，往往也需要2周時間左右，但一般3周內(nèi)均可達(dá)到充分引流的效果。這與短時程腦室外引流術(shù)緩解腦積水的治療有明顯不同。我們還發(fā)現(xiàn)，為了縮短腦室外引流管的留置時間，在引流7～10d后輔以間斷腰穿或腰大池外引流治療的患者，其感染率與單純腦室外引流組患者無顯著差異。因此，我們認(rèn)為腦室外引流管置管時間不是引發(fā)顱內(nèi)感染的危險因素，引流管留置時間在3周內(nèi)是安全的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要、并發(fā)癥、醫(yī)療費用等綜合考慮引流時間，并在滿足治療要求的基礎(chǔ)上盡早拔管。我們的經(jīng)驗還表明，保持腦室外引流管通暢、充分引流可以減少病原菌的返流和在管壁定植，從而明顯減少感染的機會。此外，建立密閉的防止返流的引流系統(tǒng)和嚴(yán)格的無菌操作對預(yù)防腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染也是至關(guān)重要的。

目前臨床上對腦室內(nèi)出血后的外引流治療仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對腦室外引流的感染危險因素的研究結(jié)果也不盡相同。因此，需要在今后的研究中不斷積累病例資料，進行前瞻性的多中心的大樣本的研究以進一步探討，指導(dǎo)臨床救治工作。

［1］Staykov D，Huttner HB，Schwab S.New treatment strategies for intraventricular hemorrhage［J］.Med Klin Intensivmed Notfmed，2012，107（3）:192-196.

［2］李育平，張恒柱，杜任飛.神經(jīng)內(nèi)鏡對比傳統(tǒng)腦室外引流治療腦室出血的Meta分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（3）：135-141.

［3］Gozal YM，F(xiàn)arley CW，Hanseman DJ，et al.Ventriculostomy-associated infection:a new，standardized reporting definition and institutional experience［J］.Neurocrit Care，2014，21（1）: 147-51.

［4］張冰琰，陳晨，虞勝鐳，等.成人開顱術(shù)后并發(fā)細(xì)菌性腦膜炎的危險因素分析［J］.中華臨床感染病雜志，2014，7（3）：202-206.

［5］李智奇，吳惺，胡錦，等.顱腦損傷患者發(fā)生顱內(nèi)感染的經(jīng)驗分析與總結(jié)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（11）：1115-1119.

［6］Flint AC，Rao VA，Renda NC，et al.A simple protocol to prevent external ventricular drain infections［J］.Neurosurgery，2013，72（6）：993-999.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）摘登（1）［J］.新醫(yī)學(xué)，2005，36（8）：495.

［8］Kubilay Z，Amini S，F(xiàn)auerbach LL，et a1.Decreasing ventrieular infections through the use of a ventriculostomy placement bundle：experience at a single institution［J］.J Neurosurg，2013，118（3）：514-520.

［9］Ramanan M，Lipman J，Shorr A，et al.A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections［J］.BMC Infect Dis，2015，15（1）:3.

［10］方治強，嚴(yán)億軍，謝軍，等.腦室外引流術(shù)腰大池引流術(shù)治療自發(fā)性腦干出血：17例報告［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（4）：363-364.

（責(zé)任編輯:甘章平）

中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會（CSNP）第十三屆學(xué)術(shù)會議通知

由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心、上海市精神衛(wèi)生中心主辦，南京腦科醫(yī)院協(xié)辦的“中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會第十三屆學(xué)術(shù)年會”將于2016年6月30～7月2日在江蘇省南京市鐘山賓館召開。歡迎大家踴躍投稿參會，會務(wù)組接受1000字以內(nèi)的論文摘要（目的、方法、結(jié)果與結(jié)論）。大會學(xué)術(shù)委員會將審核您的論文，擇優(yōu)參加大會交流。我們期盼您的參與和支持。

會議時間：2016年6月30日～7月2日（6月30日晚入?。?/p>

會議地點：南京市玄武區(qū)中山東路307號（中山東路與黃埔路交叉口北行150米），電話：025-84818888

費用安排：會議注冊費、差旅費及住宿費用自理。會議注冊費1000元（研究生憑學(xué)生證費用減半）。2016年6月30日～7月1日住宿費為500元/標(biāo)準(zhǔn)間。

交通：南京祿口國際機場距離酒店約40.71公里，駕車經(jīng)機場高速約40分鐘；南京火車站距離酒店約6.8公里，駕車約15分鐘，公交可乘坐17、59路公交車或地鐵1號線轉(zhuǎn)2號線；南京南站距離酒店約10.1公里，駕車約21分鐘，可乘坐地鐵2號線轉(zhuǎn)1號或3號線。

聯(lián)系人：王凡15216632768；趙國慶15168889535E-mail：csnpmeeting@163.com

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心

中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會

2015年11月4日

學(xué)術(shù)會議回執(zhí)單（復(fù)印有效）

姓名工作單位、地址聯(lián)系電話性別E-mail年齡郵政編碼職務(wù)職稱傳真

請將本回執(zhí)單于2016年5月31日前寄到上海市徐匯區(qū)宛平南路600號：1號樓6樓王凡（收）（郵編：200030；聯(lián)系電話：15216632768）

Risk factors for intracranial infection after external ventricular drainage by Logistic regression.

SHEN Yun-long，LIU Jialing，QI Songtao，LI Weiguang，HUO Weikang，YANG Yong，WANG Qian.Department of neurosurgery，the fifth affiliated hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China.Tel：020-37907991.

Objective To investigate the risk factors for intracranial infection after external ventricular drainage and provide basis for preventing and controlling the drainage-associated intracranial infection.M etheds the clinical data from three hundred sixty-seven cases of ventricular hemorrhage patients were retrospectively analyzed，using Logistic regression to screen risk factors of intracranial infection after external ventricular drainage.Results There were 29 cases with intracranial infection and infection rate was 8.19%，8.04%and 7.32%at ventricle drainage tube indwelling 1-week group，2-week group and 3 week-group，respectively.Glasgow coma score（GCS）［OR=2.569CI（1.792 3.378）%，P＜0.05），urokinase perfusion（OR=2.897，95%CI（1.297 5.061），P＜0.05），cerebrospinal fluid sampling（OR=3.399，95%CI（2.705 4.175），P＜0.01］and comorbidities［OR=3.751，95%CI（2.032 5.371），P＜0.01］were risk factors for ventricle drainage operation.Conclusion Ventricle drainage tube indwelling 3 weeks is safe.Less use of urokinase perfusion and cerebrospinal fluid sampling and active treatment of comorbidities diseases can reduce the intracranial infection incidence of external ventricular drainage after Intraventricular hemorrhage.

Intracranial infection Risk factors External ventricular drainage Intraventricular hemorrhage

R651

A

2015-06-09）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.001

☆廣東省省級科技計劃項目（編號：2013B021800050），廣州市科技計劃項目（編號：2013J4100013）資助

*南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510900）

△中山大學(xué)附屬博濟醫(yī)院神經(jīng)外科