陜西省人民醫(yī)院口腔科(西安710068)

許志鵬　 王穎文　張　挺　虎小毅△

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B型顴骨復(fù)合體骨折分類與治療臨床分析*

陜西省人民醫(yī)院口腔科(西安710068)

許志鵬 王穎文張挺虎小毅△

目的：探討不同類型B型顴骨復(fù)合體骨折的復(fù)位路徑與臨床效果。方法：對70例成年閉合性B型ZCF患者手術(shù)病例進行臨床研究。結(jié)果：根據(jù)顴弓骨折程度分為3亞類，B1亞類骨折 21例，采取口腔前庭切口 + 小切口復(fù)位固定；B2亞類骨折17例，采用口腔前庭切口 + 眶周小切口+耳前切口入路復(fù)位固定；B3亞類骨折32例，采用頭皮冠狀切口+口腔前庭切口入路復(fù)位固定。經(jīng)過隨訪，70例患者中，治療效果Ⅰ 級47例，占67%；Ⅱ 級18例，占36%；Ⅲ 級5例，占7%。結(jié)論：不同亞類的B型ZCF可以采用不同的手術(shù)方法有利于臨床療效。

材料與方法

1一般資料收集2007年3月至2013年8月陜西省人民醫(yī)院口腔頜面外外科就診的成年閉合性B型顴骨復(fù)合體骨折(ZCF)患者70例。其中男42例，女28例。平均年齡35.4歲。交通事故致傷為主要致病因素(占55%)，其次為工地傷(占26%)，打架等其他傷害約占19%。所有患者均在傷后3周內(nèi)入住我科。借助東芝64排CT進行斷層掃描和三維成像技術(shù)檢查明確B型ZCF后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并在1月、3月、12月進行復(fù)查或隨訪。

2分類標(biāo)準(zhǔn)對于B型ZCF，我們根據(jù)顴弓骨折狀態(tài)不同，將其又分為3亞類:B1亞類：顴弓出現(xiàn)單線骨折或者青枝骨折；B2亞類:合并顴弓根部骨折的顴弓雙線骨折；B3亞類: 其余雙線以上的骨折。

3 手術(shù)方法所有患者均在全麻下行堅強復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)入路分為：眶外側(cè)緣切口、眼瞼下緣切口、頭皮冠狀切口、耳前切口、口內(nèi)前庭溝切口。使用Stryker微型與小型固定系統(tǒng)，固定位置分別為：眶外側(cè)緣(顴額縫)、眶下緣、顴牙槽嵴、顴弓、顴弓根。

4療效觀察Ⅰ 級(優(yōu))：面形滿意，兩側(cè)對稱，開閉口及其他功能正常，咬合關(guān)系恢復(fù)；Ⅱ 級(良)：面形恢復(fù)可。兩側(cè)基本對稱，術(shù)區(qū)有輕微麻木，無運動功能受限。Ⅲ 級(差)：面形基本恢復(fù)，兩側(cè)不對稱，手術(shù)區(qū)麻木，有復(fù)視、張口受限等功能障礙[1]。

結(jié)　果

1不同類型骨折入路方式和固定位置見表1。

2不同類型骨折手術(shù)治療效果見表2。

討　論

顴骨位于面中部外側(cè)，組成了眼眶的下外側(cè)壁、上頜竇的外上壁及顴弓的前部拱形，是面中部功能與外形標(biāo)志的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。對于顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位路徑和固定存在多種方法。

表1　不同類型骨折入路方式和固定位置

注：1示口內(nèi)前庭溝切口；2示眼瞼下緣切口；3. 示眶外側(cè)緣切口;4示頭皮冠狀切口；5示耳前切口。ZMB示顴牙槽嵴；FZ示顴額縫； ZA示顴弓；ZOR示眶下緣；ZAR示顴弓根

表2　不同類型骨折手術(shù)治療后效果(n)

顴骨復(fù)合復(fù)合體的骨折有多種手術(shù)入路和復(fù)位路徑?？趦?nèi)前庭溝切口，皮膚沒有瘢痕，可徹底暴露上頜骨前壁與外側(cè)壁，可固定顴牙槽嵴，充分松解眶下神經(jīng)血管束后，可將粘骨膜瓣翻至眶下緣可固定眶下緣與顴顳縫處[1]。頭皮冠狀切口入路：切口自額頂部發(fā)際內(nèi)止于耳垂水平，帽狀腱膜下及顳淺筋膜下分離，于顴弓上約2cm切開顳深筋膜，沿其深層脂肪組織內(nèi)分離至顴弓水平?？蓮氐妆┞额~骨、眶上壁、眶外側(cè)壁、顴骨、顴弓等整個顳部。可復(fù)位顴骨復(fù)合體多發(fā)性、粉碎性骨折，固定眶外側(cè)壁，顴骨體、顳顴縫、顴弓、顴弓根部[1]。眶周小切口多指下瞼下緣切口，充分暴露眶下緣，復(fù)位和固定眶下緣骨折，并且可行眶底探查；眶外側(cè)緣切口，目暴露眶外側(cè)壁，固定顴顳縫[1]。耳屏前切口，其用途為了處理復(fù)位和固定顴弓根部骨折。

顴骨與周圍骨連接的解剖關(guān)系復(fù)雜，且缺乏咬合關(guān)系作為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，因此復(fù)位時應(yīng)多點同時復(fù)位。國外學(xué)者認(rèn)為：顴牙槽嵴與眶下緣在骨折中移位相對明顯，可以作為骨折復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn)。接觸面積小，顴額縫處骨之間接觸面積小，往往是ZCF的旋轉(zhuǎn)軸，通常不作為解剖復(fù)位的主要參考標(biāo)準(zhǔn)[2]。顴弓為細(xì)長的具有弧度的弓形，存在自身形變的可能，因此即使顴骨復(fù)位不準(zhǔn)確，折斷的顴弓骨段也能形成連續(xù)的弓形。Rohner等經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)對齊眶下緣和顴額縫后，顴蝶縫仍可錯位，顴骨或者前突或者后縮；如果對齊顴蝶縫，顴骨可獲得準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，因此他認(rèn)為顴蝶縫可作為顴骨復(fù)合體復(fù)位的主要解剖標(biāo)志[3]。在實踐中，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為在顴額縫、顴顳縫、眶下緣、顴牙槽嵴需解剖復(fù)位，盡可能使顴弓與顴蝶縫復(fù)位。并且要做到三點以上固定[4]。

本研究源于Zingg分類，A型，不完全顴骨骨折，顴骨復(fù)合體沒有移位；B型，單發(fā)性完全性顴骨復(fù)合體骨折，發(fā)生顴骨復(fù)合體的分離和移位；C型，多發(fā)性顴骨骨折，即顴骨復(fù)合體粉碎性骨折。何東梅在Zingg基礎(chǔ)上，利用定量測量，以糾正顴突點和顴弓弧度為目的。根據(jù)顴弓移位方向， B型骨折分為兩個亞型：即顴弓向內(nèi)側(cè)移位與顴弓向外側(cè)移位[5]。本研究總結(jié)了兩位學(xué)者的分類方法，根據(jù)B型顴骨復(fù)合體骨折顴弓的粉碎程度及復(fù)位與固定對其分為三個亞類。即B1亞類，伴有顴弓出現(xiàn)單線骨折或者青枝骨折；B2亞類:伴有合并顴弓根部骨折的顴弓雙線骨折；B3亞類， 伴有其余雙線以上的顴弓骨折。

B1亞類骨折，顴弓單線骨折，復(fù)位時能較好的恢復(fù)弓形?？趦?nèi)前庭溝切口入路可以復(fù)位固定顴牙槽嵴，檢查顴弓復(fù)位情況?？敉鈧?cè)緣切口復(fù)位固定顴額縫，探查顴蝶縫復(fù)位。對于下瞼下緣是否切口入路，主要考慮眶下骨折狀況，如骨折移位大，患者兩側(cè)眼球不對稱，則行眶下緣切口利于骨折復(fù)位固定，同時可以探查眶底及眶內(nèi)容物。如眶下緣移位不明顯，CT提示無骨碎片及眶內(nèi)容物的擠壓，則松解眶下血管神經(jīng)束，于口內(nèi)行眶下緣與顴牙槽嵴固定。這種手術(shù)方法可以探查骨折復(fù)位情況，并且形成眶下緣、顴牙槽嵴及顴額縫三點固定，顴弓也利用弓形的張力基本恢復(fù)至正常位置，可以達到恢復(fù)外形和功能的目的。局部采用小切口，手術(shù)時間短，出血少。損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，經(jīng)過功能鍛煉，約81%的患者達到滿意效果，無患者對手術(shù)不滿意。

B2亞類:伴有合并顴弓根部骨折的顴弓雙線骨折。我們采用前庭溝、眶外側(cè)緣、下瞼下緣及耳前切口。與B1亞類骨折不同的是，耳前切口是為了滿足顴弓根部骨折的需要。而伴有顴弓根部骨折的顴骨復(fù)合體，往往向前移位明顯，因此我們均附加下瞼下緣切口，其目的為了探查、復(fù)位、固定眶下壁，并且與口內(nèi)聯(lián)合對位顴弓，盡量使顴弓兩條骨折線良好復(fù)位[6]?？敉鈧?cè)緣仍是為了顴額縫復(fù)位固定以及顴蝶縫的復(fù)位探查。顴弓根部、眶下緣、顴牙槽嵴及顴額縫固定，約65%病例通過口內(nèi)固定顴弓前段骨折。這種四點固定保證了顴骨復(fù)合體穩(wěn)定。這種手術(shù)方式，避免了頭皮冠狀切口對患者帶來的損傷，耳前縱行切口，術(shù)后瘢痕不明顯，患者滿意度較高，僅6%的患者認(rèn)為效果不滿意。

B3亞類， 伴有顴弓形成多發(fā)性或者粉碎性骨折，顴弓外形多發(fā)生明顯變化，這樣的骨折受外力影響較大，旋轉(zhuǎn)移位明顯。我們采用頭皮冠狀切口、下瞼下緣與口內(nèi)前庭溝切口。這樣的入路和復(fù)位方式，可完全暴露顴骨體與顴弓，有利于顴弓外形的再造以及骨折線的固定。由于這種方式手術(shù)時間長、出血多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。而且術(shù)后常會出現(xiàn)顴神經(jīng)與面神經(jīng)顳支暫時性的功能障礙，患者顳部有脂肪吸收而出現(xiàn)凹陷，頭皮不適感等癥狀，顴弓的再造意味著再造面部寬度，患者約13%的患者對治療不滿意。

鑒于顴骨復(fù)合體特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在滿足恢復(fù)面部外形和功能的前提下，盡量采用創(chuàng)傷小，不影響美觀的復(fù)位路徑和固定方法。就本實驗而言，B型 ZCF由于顴骨體本身沒有粉碎性骨折，但是顴骨體有移位，我們通過不同入路復(fù)位骨折線，形成眶下緣、顴牙槽嵴及顴額縫等三點以上固定，達到了滿意的效果[7]。對于各種入路方式需根據(jù)顴骨復(fù)合體骨折狀態(tài)選擇。

[1]張清彬,東耀峻,李祖兵,等.顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位徑路的臨床研究[J]．實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(3)：413-415.

[2]冶固軍,東志芳,王 冰.加壓鈦板內(nèi)固定對頜骨骨折愈合促進作用的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(7)：798-799.

[3]Rohrich RJ，Janis JE，Adams WP Jr．Subciliary versus subtarsal approaches to orbitozygomatic fractures[J]．Plast Reconstr Surg，2013，121(5)：1708-1714.

[4] 李祖兵．顴骨復(fù)合體骨折解剖復(fù)位與選擇性固定[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，48(12)：763-765.

[5] 鞏璽,張益,賀洋. 計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)在單側(cè)陳舊性顴骨復(fù)合體骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(2):122-126 .

[6]彭國光,王俊文,嚴(yán)鑫．顴弓根骨折的分類及治療[J]．中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志電子版, 2012，6(2)：159-164.

[7]何黎升,商洪濤,白石柱,等．?dāng)?shù)字外技術(shù)在眼眶重建中的應(yīng)用[J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，46(8):452-456．

(收稿：2015-01-20)

R782.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.062

*陜西省科技計劃項目(2013K12-16-06)

陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目(2015SF159)

△ 西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院

主題詞顴骨骨折/外科學(xué)@顴骨復(fù)合體@復(fù)位路徑