王天民，曹江威，李冬雷，盧 濤

影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中膽管損傷因素和預(yù)防策略分析

王天民，曹江威，李冬雷，盧 濤

（河北省保定市第二中心醫(yī)院，保定072750）

目的：探討影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中膽管損傷因素以及預(yù)防方法。方法：選擇我院2010年1月至2014年2月期間收治的需要進(jìn)行LC的膽囊疾病患者2541例，對造成患者膽管損傷的相關(guān)影響因素進(jìn)行對比分析，并回歸性分析LC中膽管損傷的相關(guān)獨(dú)立危險因素。結(jié)果：根據(jù)對影響LC手術(shù)中膽管損傷的相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素分析可知術(shù)中膽道造影、膽囊炎分期、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素與膽管損傷間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而經(jīng)過多因素回歸分析可知術(shù)中膽道造影、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是影響LC術(shù)中膽管損傷的的相關(guān)獨(dú)立危險因素。結(jié)論：膽道造影、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是影響LC手術(shù)中膽管損傷的獨(dú)立危險因素，在術(shù)中進(jìn)行膽管造影，豐富手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及對膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的充分認(rèn)識能夠降低LC中膽管損傷的風(fēng)險，并且術(shù)中操作要盡量輕柔謹(jǐn)慎，而一旦出現(xiàn)膽管損傷應(yīng)及時進(jìn)行處理。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷；危險因素；預(yù)防

近些年，膽囊疾病的發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，臨床上常常采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，并且由于微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，使其成為膽囊良性疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但是術(shù)中膽管損傷是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果不及時干預(yù)，會引起膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著LC越來越普遍，膽管損傷的患者也越來越多［2］，而本研究通過對2541例進(jìn)行LC手術(shù)的患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了LC手術(shù)中膽管損傷的危險因素以及預(yù)防策略，旨在為臨床上選擇治療方式、預(yù)后預(yù)測以及改善預(yù)后提供重要依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月至2014年2月期間收治的需要進(jìn)行LC的膽囊疾病患者2541例，男性1492例，女性1049例，年齡為24～69歲，平均年齡為（41.8±7.5）歲，主要疾病為慢性膽囊炎1276例，膽囊結(jié)石894例，膽囊息肉293例，急性膽囊炎78例，同時有843例患者合并高血壓，731例患者合并糖尿病，211例患者合并肝硬化；所有患者經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查、CT、彩超等檢查均符合腹腔鏡切除術(shù)手術(shù)指征，并排除嚴(yán)重伴發(fā)疾病或精神疾病患者，同時排除具有上腹部手術(shù)史患者。

1.2研究方法 所有患者均采用LC進(jìn)行治療，術(shù)后有16例患者術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷，所有膽管損傷的患者可分為5型，其中A 型3例，為膽囊管、迷走膽管瘺；B 型7例，為肝總管、膽總管損傷瘺者；C型2例，為肝總管、膽總管結(jié)扎，伴或不伴瘺；D型3 例，為肝總管、膽總管橫斷者為D型；E 型1例，為其他型損傷。

術(shù)中診斷9例，及時采取中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行治療，術(shù)后診斷7例，并有5例患者實(shí)施開腹治療，2例患者采取保守治療。膽管損傷的主要治療方式為：膽管端端吻合、膽腸Roux-en-Y 吻合、T管支撐引流，本組膽管損傷的患者及時處理治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥，療效滿意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，計(jì)量資料以“（±s）”表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對影響LC手術(shù)中膽管損傷的相關(guān)危險因素采用Log-Rank單因素分析后再用Logistic多因素回歸分析，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1歸納總結(jié)可能影響LC術(shù)中膽管損傷的危險因素

年齡、性別、胰腺炎病史、術(shù)中膽道造影、膽囊炎癥分期、膽總管長度、膽囊三角解剖和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。對相關(guān)因素進(jìn)行Log-Rank單因素分析及Logistic多因素回歸分析。

2.2單因素分析 根據(jù)對影響LC手術(shù)中膽管損傷的相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素分析可知術(shù)中膽道造影、膽囊炎分期、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素與膽管損傷間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表1。

2.3多因素分析 經(jīng)過多因素回歸分析可知術(shù)中膽道造影、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是影響LC術(shù)中膽管損傷的相關(guān)獨(dú)立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

3　討論

LC作為膽囊良性疾病的首選治療方法，盡管具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但是LC手術(shù)帶來了多種并發(fā)膽道損傷，以膽管損傷最為常見，其中包括橫斷、撕裂、夾閉、電灼傷等類型［3］，在本次研究2541例患者中，共有16例患者出現(xiàn)膽管損傷，發(fā)生率為0.630%，但本次研究中膽管損傷發(fā)生率要高于國內(nèi)部分研究［4］，主要原因可能是本組患者的慢性炎癥患者的膽囊三角出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)變異，同時盡管隨著手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累膽管損傷的發(fā)生率有所降低，但手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)仍是造成損傷的重要因素。而對于出現(xiàn)膽管損傷的患者通過膽管端端吻合、膽腸Roux-en-Y 吻合、T管支撐引流等方式及時處理治療后療效滿意。

LC術(shù)中膽管損傷的主要原因有：⑴病變情況：膽囊炎患者的膽囊三角的解剖位置顯示不夠清晰，或者膽囊三角與周圍組織器官出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，因此手術(shù)操作中無法明確辨別三管的關(guān)系，因此在分離過程中容易發(fā)生膽管的橫斷損傷或誤夾損傷，而萎縮性膽囊炎患者的肝總管與壺腹部粘連，而其腔內(nèi)具有大量結(jié)石，同時管壁出現(xiàn)纖維組織硬化增厚從而封閉膽囊三角［5］；⑵解剖情況：膽囊管水腫使解剖間隙消失或變小，增加了膽管損傷的風(fēng)險［6］；而膽囊管較短或膽總管出現(xiàn)粘連時，會誤認(rèn)膽總管為膽囊管，引起不必要的損傷［7］；⑶人為因素：手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對膽囊解剖的認(rèn)識不清，術(shù)者與助手之間配合不協(xié)調(diào)，以及術(shù)中操作方式是否規(guī)范仔細(xì)等，均會影響術(shù)者對膽囊管與膽總管的辨別，造成損傷［8］。

在本次研究中，對年齡、性別、胰腺炎病史、上腹部手術(shù)史、術(shù)中膽道造影、膽囊炎癥分期、膽囊壁厚度、膽總管直徑、膽囊三角解剖、肝功能和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素進(jìn)行單因素分析后得到術(shù)中膽道造影、膽囊炎分期、膽囊壁厚度、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素與膽管損傷間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Logistic多因素回歸分析后得到術(shù)中膽道造影、膽囊三角解剖及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是影響LC術(shù)中膽管損傷的相關(guān)獨(dú)立危險因素，其中有許多研究也表示膽囊三角解剖、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是獨(dú)立危險因素，但是對于是否實(shí)施膽道造影目前尚有爭議［9］，但本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中造影能夠降低膽管損傷的主要原因是膽管造影對膽囊三角解剖具有指導(dǎo)意義，能夠明確分辨膽總管、膽囊管、肝總管的關(guān)系，了解膽囊管長度，并能夠準(zhǔn)確的分離解剖［10］，避免損傷膽管及變異結(jié)構(gòu)［1］。

本次研究中筆者總結(jié)了LC術(shù)中預(yù)防膽管損傷的措施：⑴分辨清楚膽總管、膽囊管、肝總管的解剖結(jié)構(gòu)后進(jìn)行膽囊管的分離解剖；而對于膽囊三角出現(xiàn)嚴(yán)重粘連或結(jié)石嵌頓時，可以先于膽囊底部向頭側(cè)牽引暴露肝門結(jié)構(gòu)后緊貼壺腹部將膽囊離斷［12］；⑵正確認(rèn)識膽總管、肝外膽管、膽囊管及膽囊動脈的變異情況，熟練操作；⑶在術(shù)中應(yīng)盡量避免盲目的夾閉、電灼等止血措施，避免意外損傷；⑷術(shù)者需要具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且在術(shù)中應(yīng)給予足夠重視，避免追求速度而因其損傷，同時應(yīng)充分掌握術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開腹的情況，及時采取相關(guān)措施，降低損傷的發(fā)生率。

綜上所述，我們可以通過提高術(shù)者的理論與操作技巧，并對患者進(jìn)行全面評估，嚴(yán)格掌握LC的手術(shù)指征，采用積極的干預(yù)措施降低LC術(shù)中的膽管損傷發(fā)生率，同時在膽管損傷后應(yīng)積極處理或采用中轉(zhuǎn)開腹處理，盡量降低對患者的損傷。

表1　患者術(shù)中膽管損傷的危險因素單因素分析

表2　影響LC術(shù)中膽管損傷的多因素回歸分析

［1］ 林鎮(zhèn)海， 張炳太. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的國內(nèi)研究進(jìn)展［J］. 腹腔鏡外科雜志， 2010， 15（2）: 157-160.

［2］ 李良， 張軍， 趙煒， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷危險因素分析［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（7）: 1037-1039.

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［8］ Buddingh K T， Nieuwenhuijs V B， van Buuren L， et al. Intraoperative assessment of biliary anatomy for prevention of bile duct injury: a review of current and future patient safety interventions［J］. Surg Endosc， 2011，25（8）: 2449-2461.

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Effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in the analysis of bile duct injury factors and prevention strategies

Wang Tian-min， Cao Jiang-wei， Li Dong-lei， Lu Tao
（Department of general surgery， Second Hospital of Hebei Province， Baoding 072750， China）

Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in bile duct injury factors and prevention methods. Methods Our hospital from 2010 January to 2014 February were needed during the LC gallbladder disease in patients with 2541 cases of bile duct injury， on the influencing factors of patients with bile duct injury were analyzed， and the regression analysis of the independent risk factors of bile duct injury in LC. Results According to the single factor analysis and there are significant differences between that of intraoperative cholangiography， cholecystitis， gallbladder wall thickness， stag-ing of gallbladder triangle anatomy and operation of physician experience and other factors and bile duct injury on risk factors related to operation of bile duct injury in LC ， and through multiple regression analysis of intraoperative cholangiography， the anatomy of Calot s triangle and operation experience is the impact of physician LC bile duct injury related independent risk factors. ConclusionCholangiography， gallbladder triangle anatomy and surgical experience are the independent risk factors of bile duct injury in LC surgery， performed cholangiography in operation， rich experience of surgeons and fully understand the anatomy of Calot's triangle structure can reduce the risk of injury to the bile ducts in LC， and the operation should be cautious as gently as possible during the operation， and once the bile duct injury should be treated in time.

Laparoscopic； Cholecystectomy； Bile duct injury； Risk factors； Prevention

R657.4

A

1673-016X（2015）06-0077-03

2015-05-11

王天民，E-mail:13393323083@189.cn