虞臘青

（江蘇省句容市人民醫(yī)院，江蘇 句容 212400）

PDCA管理在降低普外科鼻胃管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

虞臘青

（江蘇省句容市人民醫(yī)院，江蘇 句容 212400）

目的 探討PDCA管理降低普外科鼻胃管非計(jì)劃拔管的應(yīng)用效果。方法 選擇2013年9月至2014年3月留置胃管182例作為對照組。選擇2014年4月至2014年9月留置胃管168例作為觀察組，引入PDCA循環(huán)管理，兩組患者年齡、性別、病種、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。結(jié)果 168例留置胃管患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，發(fā)生非計(jì)劃拔管3例，發(fā)生率為1.8%，非計(jì)劃拔管發(fā)生率由10.4%下降至1.8%，效果顯著。結(jié)論 運(yùn)用PDCA管理方法降低普外科鼻胃管非計(jì)劃拔管效果顯著。

PDCA管理；普外科；鼻胃管；非計(jì)劃拔管

非計(jì)劃拔管即意外拔管：指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者將胃管自行拔出或人為因素（包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)、固定不牢等）而導(dǎo)致胃管未按照計(jì)劃留置而提前拔出[1]。非計(jì)劃拔管是臨床各科護(hù)理人員經(jīng)常遇到的問題。

1　資料與方法

1.1計(jì)劃階段

1.1.1分析原因：我科2013年9月至2014年3月留置鼻胃管182例為對照組，發(fā)生非計(jì)劃拔管19例，發(fā)生率10.4%，其中男12例，女7例，年齡51～88歲，針對鼻胃管非計(jì)劃拔管的患者進(jìn)行了拔管原因的記錄及統(tǒng)計(jì)，見表1。①患者因素：從表1中看出，本組8例患者因胃管刺激，呃逆，頻繁咳嗽，咽喉不適，年齡均在60歲以上，感覺難以忍受，自行拔除胃管。5例因手術(shù)后躁動(dòng)未采取有效的肢體約束致患者自行拔管。3例置胃管4～7 d，自覺無不適，病情好轉(zhuǎn)，且想進(jìn)食，未征得醫(yī)師同意強(qiáng)行拔除胃管。1例因拒絕治療，于置胃管當(dāng)日自行拔除。②護(hù)士因素：置管后護(hù)士宣教不到位，未告知患者及家屬置胃管對疾病治療的重要性，致使患者及家屬心理上重視不夠。多汗及面部分泌物多致鼻貼松而未及時(shí)更換，致使2例患者翻身時(shí)胃管滑出。③其他因素：留置胃管管徑粗，材質(zhì)硬，舒適度低，易引起患者的抗拒心理?；颊咦杂X病情好轉(zhuǎn)，無不適主訴，未征得醫(yī)師同意，本組3例患者強(qiáng)行拔除胃管后未予置管，恢復(fù)良好。胃腸減壓未及時(shí)傾倒引流液，未及時(shí)更換負(fù)壓器，異味重造成不良刺激。

表1　鼻胃管非計(jì)劃拔管原因統(tǒng)計(jì)表

1.1.2針對原因：制定相應(yīng)計(jì)劃，科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長負(fù)責(zé)全面質(zhì)量管理，全員參與；制定置胃管操作流程及拔管應(yīng)急預(yù)案；規(guī)范護(hù)士對《患者脫管危險(xiǎn)因素評估表》的使用。

1.2實(shí)施階段

1.2.1加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，規(guī)范使用《患者脫管危險(xiǎn)因素評估表》，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素及時(shí)采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)對低年資護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)及考核，使其能夠掌握各種溝通技巧，評估技巧，胃管的固定方法，約束帶和約束手套的規(guī)范使用方法及發(fā)生非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2加強(qiáng)對患者的健康教育，護(hù)士加強(qiáng)對患者及家屬的溝通，重點(diǎn)讓患者了解留置胃管的重要性，置管與疾病治療的關(guān)系，置管期間可能出現(xiàn)的不適癥狀，置管的注意事項(xiàng)，讓患者及家屬理解和配合，提前心理干預(yù)。

1.2.3注重患者舒適度：①選擇純硅膠材質(zhì)粗細(xì)適宜的胃管，注重置管方法，置管后的護(hù)理。置管前囑患者取坐位或半臥位，使胃管借助重力作用自然下垂，便于吞咽置入。插管時(shí)幫助患者頭部稍后仰，使氣道相對縮短，并自行吞咽[2]。操作中不斷鼓勵(lì)患者，減輕心理壓力，減輕置管時(shí)的損傷。防止胃管受外力牽拉，避免采取直線固定，以3M鼻貼固定于鼻翼，同時(shí)用線繩系于鼻根部胃管，線繩尾端用膠布貼于前額，避免胃管壓迫于鼻腔。②鼻貼常規(guī)每周更換2次，注明時(shí)間，更換時(shí)清潔鼻部皮膚，必要時(shí)用潔面乳清潔面部皮膚。③留置胃管期間，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，注意口腔黏膜變化，保持口腔清潔，防止口腔感染，口唇干燥給予硅油潤滑口唇，增加患者口腔舒適感。④為緩解咽喉不適癥狀，置管24 h后，每隔2 h口服溫開水（35～40 ℃）2 mL左右[3]。期間可用生理鹽水漱口，每天4～6次，酌情霧化吸入每天2～3次[4]，有效緩解咽喉不適。⑤鼓勵(lì)患者和家屬參與管理，胰腺炎患者的病房不要有香噴噴的飯菜，以免刺激導(dǎo)致胃液、胰液分泌。當(dāng)胃腸減壓引流液達(dá)到負(fù)壓器的一半或異味重時(shí)，值班護(hù)士及時(shí)傾倒并更換負(fù)壓器，提高患者舒適度。

1.2.4合理鎮(zhèn)靜，對于煩躁或是神志模糊的患者，常規(guī)給予約束帶，離開陪護(hù)視線加用約束手套，密切觀察約束肢體血運(yùn)和皮膚情況，并與家屬充分交流溝通，說明意外拔除胃管的危害性，當(dāng)患者難以忍受、煩躁不安時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑?；颊哂袕?qiáng)烈拔管愿望時(shí)，反復(fù)匯報(bào)醫(yī)師，做好護(hù)理記錄。

1.2.5加強(qiáng)對留置胃管患者的巡視，根據(jù)非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素評估表的高危因素采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評估表置于床尾文件夾上，并懸掛防止導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識(shí)，做好宣教。同時(shí)將置胃管患者作為交接班的重點(diǎn)對象，加強(qiáng)巡視。

1.2.6護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，及時(shí)匯報(bào)病情，對于胰腺炎和腸梗阻的患者，不適癥狀消失，重要輔助檢查正常，肛門有排氣，在病情允許的情況下，盡早拔除胃管。

1.3檢查階段：置胃管期間責(zé)任護(hù)士每日巡視觀察置管情況，觀察導(dǎo)管固定情況，胃管留置長度（以胃管脫出3～5 cm為胃管脫出），詢問患者的自覺癥狀，采取相應(yīng)的護(hù)理措施；護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控，檢查護(hù)士工作情況，評價(jià)健康教育的效果。

1.4處理階段：護(hù)理質(zhì)量管理小組統(tǒng)計(jì)分析2014年4月至2014年9月非計(jì)劃拔管發(fā)生情況，并與2013年9月至2014年3月非計(jì)劃拔管發(fā)生情況進(jìn)行比較。把成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足迸行歸納與總結(jié)，作為納入下一個(gè)PDCA循環(huán)的依據(jù)。

2　結(jié) 果

我科2014年4月至2014年9月對168例留置胃管患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，發(fā)生非計(jì)劃拔管3例，發(fā)生率為1.8%，非計(jì)劃拔管發(fā)生率由10.4%下降至1.8%，效果顯著。

3　小 結(jié)

3.1PDCA管理重視有效評估及健康指導(dǎo)，護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化程度、心理狀態(tài)等情況，有針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。講解插胃管的意義、解釋插管時(shí)的配合技巧、私自拔管的危害性、留置胃管后的注意事項(xiàng)，使他們主動(dòng)參與置管的自我維護(hù)。通過細(xì)致耐心的講解，患者都能積極配合護(hù)理人員工作。

3.2PDCA管理要求護(hù)士有很強(qiáng)的干預(yù)意識(shí)和強(qiáng)烈的責(zé)任心。運(yùn)用PDCA管理法能有效地降低胃管非計(jì)劃拔管率，增進(jìn)患者的舒適度，保證治療的順利進(jìn)行，提高患者護(hù)理質(zhì)量。

[1] 趙月香.品管圈活動(dòng)在降低ICU患者非計(jì)劃性拔除胃管中的應(yīng)用[J].蛇志,2014,26(2):191-192.

[2] 洪燕芳,戴錦,粱彩霞.ICU胃管鼻飼患者非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(10):94.

[3] 朱成君.胃大部切除術(shù)患者術(shù)后早期飲水對胃腸功能影響[J].健康之路,2013,12(8):22.

[4] 趙殿銀,權(quán)月,湯大軍,等.不同濃度噴霧劑對留置胃管并發(fā)咽炎的療效觀察[J].護(hù)理研究,2003,17(6):647-648.

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1671-8194（2015）32-0297-02