◆文 那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

在我國，每年發(fā)生心臟性猝死的患者為54.4萬，平均每分鐘就有1人發(fā)生心臟性猝死，居世界之首。由于猝死絕大部分發(fā)生在醫(yī)院外，患者大都因得不到及時(shí)搶救而死亡?？梢?，在社區(qū)層級內(nèi)普及心肺復(fù)蘇知識十分必要，心肺復(fù)蘇技能的熟練掌握程度更應(yīng)是衡量社區(qū)醫(yī)生水平的標(biāo)準(zhǔn)之一。

前不久，我受某社區(qū)醫(yī)院院長的邀請，到醫(yī)院給醫(yī)師們進(jìn)行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。按計(jì)劃，我將15名社區(qū)醫(yī)師分成5組，每組3人，培訓(xùn)以知識問答的形式展開。我問大家“當(dāng)人的心臟停止跳動(dòng)多長時(shí)間大腦就會發(fā)生不可逆性死亡”時(shí)，眾人說法不一，從 3分鐘、4分鐘、5分鐘、6分鐘、8分鐘、10分鐘等都有回答。我告訴大家，在常溫下血液循環(huán)停止3秒鐘，可發(fā)生頭暈；循環(huán)停止10～20秒鐘，會發(fā)生昏厥或抽搐；循環(huán)停止30～60秒，可發(fā)生瞳孔散大；循環(huán)停止4～6分鐘，大腦細(xì)胞會發(fā)生不可逆性死亡。因此，對猝死患者的救治要爭分奪秒，時(shí)間就是生命。

有幾位醫(yī)生提出，發(fā)生心臟驟停后搶救時(shí)間窗為l0分鐘，也稱為“黃金10分鐘”。對此，我告訴他們發(fā)生心臟驟停最佳搶救時(shí)間是最初的3～5分鐘，每延遲l分鐘進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫，心臟驟停的生存率以7%～10%遞減；如現(xiàn)場能提供心肺復(fù)蘇條件（如急救人員經(jīng)過心肺復(fù)蘇的技能培訓(xùn)，現(xiàn)場有自動(dòng)體外除顫設(shè)備等），可以做到每分鐘僅有3%～4%的下降，使心肺復(fù)蘇成功率大大提高，患者生存率上升3～4倍。心臟驟停后4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，復(fù)蘇成功率可高達(dá)50%以上；如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停后4～6分鐘內(nèi)開始進(jìn)行，復(fù)蘇成功率僅為10%；如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停后6～10分鐘內(nèi)開始進(jìn)行，復(fù)蘇成功率僅為4%；如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停10分鐘以后才開始進(jìn)行，復(fù)蘇成功率將十分渺茫。

▲在社區(qū)醫(yī)院開展心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)考核十分必要

隨后，我讓5組醫(yī)生分別在假人身上進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。通過觀察這些醫(yī)生的實(shí)際操作，我發(fā)現(xiàn)不少人的動(dòng)作是不規(guī)范的。我問大家如何判斷一個(gè)人心臟驟停，許多人的回答是“通過觸及患者的大動(dòng)脈有無搏動(dòng)”來判斷，我告訴他們這種方法是不可取的。盡管通過觸摸患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)來判斷心臟驟停是比較常用的方法，但是臨床實(shí)踐表明，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)往往有誤差。如果以此作為判斷心臟驟停的方法，其特異性只有90%，敏感性只有55%，總的準(zhǔn)確率只有65%，錯(cuò)誤率為35%。因此，目前不主張把時(shí)間過多花費(fèi)在聽診及觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)上。為了爭取搶救時(shí)機(jī)，提高復(fù)蘇成功率，識別心臟驟停時(shí)間應(yīng)在3～5秒，而后即開始心肺復(fù)蘇。因此，目前主張?jiān)谂拇?、搖晃或呼喚患者無任何反應(yīng)時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。

當(dāng)問及體外心臟按壓的頻率時(shí)，不少人回答是100次/分鐘。我告訴大家，以往心臟按壓頻率為80～100次／分鐘，但研究發(fā)現(xiàn)，按壓頻率較低會影響向前流動(dòng)的血流量，因此，按壓頻率應(yīng)至少保持為100次／分鐘，只有保證快速按壓頻率，才可能恒定提高冠脈灌注壓；同時(shí)，按壓與抬舉時(shí)間應(yīng)為1∶1。

我又問大家心肺復(fù)蘇時(shí)如何按壓胸骨以及按壓的深度是多少，不少人回答是4cm。我告訴他們，在按壓時(shí)應(yīng)將左手掌根部置于患者胸骨中下1／3處（患者兩乳頭連線與胸骨相交處），手掌根部與胸骨長軸平行，右手掌根部置于左手背部，兩手掌根重疊，十指相扣，保持兩手掌根部平行及手指伸直，使手指不接觸患者胸壁。施救人員按壓時(shí)，上半身前傾，雙肩位于雙手的正上方，兩上肢肘部伸直（肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體平面垂直），憑借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量，有節(jié)奏地、垂直地向胸骨按壓，壓力以使胸骨下陷＞5cm為宜，每次按壓時(shí)掌根不得離開按壓處。按壓部位不當(dāng)或用力過猛易引起胸骨骨折、氣胸、血胸、腎裂傷、大動(dòng)脈撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)特別注意。

通過與大家的交流，我發(fā)現(xiàn)很多人認(rèn)為心肺復(fù)蘇時(shí)的順序是A(開通呼吸道)→B(人工通氣)→C(胸外按壓)。而研究表明，按照傳統(tǒng)的初級心肺復(fù)蘇術(shù)順序?qū)嵤┏晒β瘦^低。近年來，常常借助“生命鏈”的概念來說明對心臟驟停做出迅速反應(yīng)的重要性，所謂“生命鏈”，就是指決定心臟驟停轉(zhuǎn)歸或結(jié)局的若干決定性環(huán)節(jié)?！吧湣敝饕?個(gè)環(huán)節(jié)：①早期判斷心臟驟停，啟動(dòng)醫(yī)療急救服務(wù)（Emergency Medical Service，EMS）系統(tǒng)；②早期心肺復(fù)蘇；③早期電除顫；④早期高級生命支持（由專業(yè)急救人員、醫(yī)院急診科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行)。電除顫在整個(gè)“生命鏈”中是一個(gè)承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，如果能夠改變心肺復(fù)蘇的順序，可大大提高心肺復(fù)蘇的成功率。實(shí)踐表明，心肺復(fù)蘇的三個(gè)步驟中，首先是C，而B在允許的范圍內(nèi)可延遲，即C→A→B更實(shí)際些。但執(zhí)行C不能代替B，如果有體外除顫設(shè)備，則首先要除顫，即按D→C→A→B順序。心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，大約占心律失常的90%以上，而終止室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的唯一有效的方法是早期電除顫。我告訴大家,及時(shí)除顫是治療室性心動(dòng)過速/室顫的關(guān)鍵，若能在心臟驟停發(fā)生后2～4分鐘內(nèi)行電除顫，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，則復(fù)蘇成功率可高達(dá)50%以上，而且患者多無神經(jīng)系統(tǒng)損害。研究表明，除顫的時(shí)機(jī)最為關(guān)鍵，每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。因此，一旦心電監(jiān)測顯示為室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。電除顫能源選擇如果采用單向波型除顫用360J，采用雙向波型除顫用200J，而且每次電擊后不應(yīng)檢查心律，立即恢復(fù)有效的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。研究表明，雙相電除顫較單相電除顫能進(jìn)一步降低除顫閾值。

值得強(qiáng)調(diào)的是，心臟驟停時(shí)間超過4～5分鐘的患者，應(yīng)在除顫前做1.5～3分鐘的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，將有助于提高電除顫的成功率，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。在心肺復(fù)蘇過程中，必須指出的是采用單次電除顫效果優(yōu)于多次電除顫。但是在心肺復(fù)蘇搶救過程中我們發(fā)現(xiàn)，有的人常常采用多次電擊除顫的方法，而且電擊后不是立即進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，而是立即行心電圖檢查心律，這種做法是不正確的，延誤了搶救時(shí)機(jī)。正確作法是給予一次電擊除顫后不是立即檢查心律，而是立即繼續(xù)進(jìn)行按壓/通氣五個(gè)循環(huán)（大約2分鐘）后再次評估心律；如果心律仍為室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，則立即行電擊除顫。電擊除顫后繼續(xù)進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。

最后，我提出了關(guān)于腎上腺素如何應(yīng)用，劑量是多少的問題。不少人都認(rèn)為是每次2～3mg。我說，腎上腺素主要作用于α腎上腺受體，提高動(dòng)脈舒張末壓，增加周圍血管阻力，提高主動(dòng)脈舒張壓和增加冠脈灌注壓，防止動(dòng)脈萎縮，增加心臟血液供應(yīng)，同時(shí)它還可以改善腦部血液循環(huán)；腎上腺素還能通過對β受體作用，增加心肌的收縮性并使心肌顫動(dòng)的細(xì)波變粗波，利于電除顫。其應(yīng)用指征是：心臟停博、無脈性心律及經(jīng)電擊無效的室顫和室速。以往在心肺復(fù)蘇搶救過程中，多主張?jiān)龃竽I上腺素給藥劑量，當(dāng)首次給予1mg腎上腺素?zé)o效，再給予3mg腎上腺素，若仍然無效還可再給5mg腎上腺素，每次給藥間隔為5分鐘。有人甚至提出按照每公斤體重給予0.1～0.2mg腎上腺素的超大劑量用藥方法，認(rèn)為大劑量使用腎上腺素不僅可以顯著提高心肌灌注壓，增加腦血流量，還可明顯提高心臟的復(fù)跳率。近些年在心臟驟停的研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（1mg）相比，發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能，反而還可使復(fù)蘇成功率下降，因此不主張大劑量應(yīng)用腎上腺素。目前對腎上腺素推薦劑量為“1mg”，靜脈注射或骨內(nèi)給藥，3～5分鐘重復(fù)1次。僅僅在鈣拮抗劑或β受體阻滯劑過量時(shí)才可考慮應(yīng)用較高的腎上腺素劑量。

不知不覺中，2個(gè)多小時(shí)的培訓(xùn)結(jié)束了，大家都感覺意猶未盡，仍有不少人圍著我提問題：如何選擇開放氣道的實(shí)施方法？如何盡早建立有效呼吸支持？高級生命支持階段對惡性室性心律失常治療應(yīng)首選什么藥物？在心肺復(fù)蘇時(shí)為什么要重視對血糖的控制等等，我都一一作了回答。從和他們的交談中，我發(fā)現(xiàn)基層的不少醫(yī)務(wù)人員在心肺復(fù)蘇理論及實(shí)操的諸多方面仍存有不少模糊概念，深感在基層醫(yī)務(wù)人員中規(guī)范心肺復(fù)蘇迫在眉睫。

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隨著社會的發(fā)展，心臟性猝死（SCD）的發(fā)病率有增高趨勢。已占猝死總?cè)藬?shù)的50%，占總死亡人數(shù)的20%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病為心臟性猝死的主要原因，約占心臟性猝死的80%。絕大多數(shù)(約90%)心臟性猝死為致命性心律失常所致，其中80%為心室顫動(dòng)，而心室纖顫只能維持1～2分鐘左右，即完全停跳，隨即出現(xiàn)臨床死亡。20%為緩慢性心律失常。近些年來，我國心臟性猝死的發(fā)生具有如下特點(diǎn)：1.發(fā)病急而突然，往往先兆癥狀很少或沒有，大多仍保持著原來的生活狀態(tài)。2.SCD的發(fā)生與年齡、性別和有無基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。男性、高齡人群中猝死發(fā)生率較高。據(jù)報(bào)道，在60～69歲男性中，有基礎(chǔ)心臟病者SCD發(fā)生率每年高達(dá)8‰。3.心臟性猝死20%以上發(fā)生于醫(yī)院外，其中發(fā)生在家中為25%～50%，絕大多數(shù)死于床上；發(fā)生在工作崗位上僅占8%～12%；發(fā)生于公共場所占6%；發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)占20%～30%。