張林明，亞金蓉，鐘蓮梅，任惠，徐忠

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

PBL和CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

張林明，亞金蓉，鐘蓮梅，任惠，徐忠*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032）

目的探索PBL與CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)效果。方法選取在我院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的本科學(xué)生90人，隨機(jī)分為A、B、C 3組。A組（30人）采取傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，B組（30人）采取PBL+LBL教學(xué)方法，C組（30人）采取PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法。實(shí)習(xí)結(jié)束后分別對3組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并對學(xué)生的理論知識、臨床技能和綜合能力（以病例分析為主）進(jìn)行比較分析。結(jié)果3組學(xué)生在理論知識成績方面比較，無顯著性差異（P＞0.05）；B、C組臨床技能成績高于A組（P＜0.05），其中C組又高于B組（P＜0.05）；B、C組的綜合能力成績明顯高于A組（P＜0.05），C組又高于B組（P＜0.05）；B、C組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、表達(dá)能力、臨床診療思維等明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）。結(jié)論在神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中，采用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法較LBL或PBL教學(xué)法更能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生更好地掌握臨床技能，提高教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中推廣使用。

PBL；CBL；神經(jīng)內(nèi)科；臨床見習(xí)

神經(jīng)內(nèi)科是一門抽象且難學(xué)難懂的學(xué)科，臨床見習(xí)的目的是鞏固理論知識、培養(yǎng)臨床思維能力、掌握臨床基本操作，是連接基礎(chǔ)理論知識與臨床實(shí)踐的橋梁。因此，臨床見習(xí)對神經(jīng)內(nèi)科理論知識與臨床技能的學(xué)習(xí)和掌握意義重大。PBL是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL），CBL是基于案例的教學(xué)法（Case Based Learning，CBL），而LBL是傳統(tǒng)的基于講解的教學(xué)法（Lecture Based Learning，LBL），3種教學(xué)方法各有特點(diǎn)，我們將其應(yīng)用在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中，以期讓學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中達(dá)到培養(yǎng)臨床思維能力、掌握臨床基本操作的目的。我們在教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行了PBL與CBL教學(xué)法的比較，并進(jìn)行了初步改革與探索，取得了一些有益的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

2013年10月至2014年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行臨床見習(xí)的2009級五年制臨床醫(yī)學(xué)生共90名，其中男生46名，女生44名。3組學(xué)生授課教師相同，學(xué)生的教育背景、學(xué)習(xí)成績、年齡構(gòu)成等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2教學(xué)方法

將研究對象隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組（30人）采取傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，B組（30人）采取PBL+LBL教學(xué)方法，C組（30人）采取PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法。實(shí)習(xí)結(jié)束后分別對3組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并對學(xué)生的理論知識、臨床技能和綜合能力進(jìn)行比較分析。

1.2.1A組A組先由帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，幫助學(xué)生溫習(xí)神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)理論知識及講述見習(xí)重點(diǎn)。學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下問診病人、查體、書寫病歷以及完成臨床基本工作，教師發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)糾正，重點(diǎn)講解。

1.2.2B組B組教學(xué)模式具體內(nèi)容為：除進(jìn)行A組教學(xué)內(nèi)容外，帶教教師還要認(rèn)真準(zhǔn)備病例資料與圖片，精心構(gòu)思設(shè)計(jì)難度遞進(jìn)式的問題，主要從流行病學(xué)、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療方法等幾個(gè)方面設(shè)計(jì)問題，注意這些知識點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注意基礎(chǔ)知識與臨床知識的聯(lián)系，并注意學(xué)科之間的滲透。第二次課時(shí)組織學(xué)生討論，課前將病例及問題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識點(diǎn)，自學(xué)總結(jié)，準(zhǔn)備小組討論提綱。圍繞病例所提出的問題，首先由某位學(xué)生進(jìn)行發(fā)言，然后由其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充或修正，再由教師提出新問題，最后由大家自由發(fā)言。當(dāng)學(xué)生解決不了問題時(shí)，教師可適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，幫助解決。教學(xué)課結(jié)束前幾分鐘由帶教教師做總結(jié)。

1.2.3C組C組除進(jìn)行A組教學(xué)內(nèi)容外，帶教教師還要根據(jù)教學(xué)大綱，選擇典型病例。病例選擇是CBL教學(xué)成功的關(guān)鍵［1］。典型病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)：（=1）選擇教學(xué)大綱要求必須掌握的疾病的病例；（2）選擇目前仍然在醫(yī)院繼續(xù)治療的病例，可以進(jìn)行臨床教學(xué)；（3）盡可能選擇臨床資料、影像資料及實(shí)驗(yàn)室資料完善的病例；（4）所選的病例務(wù)必較為典型，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的神經(jīng)病學(xué)相關(guān)知識，經(jīng)過思考，能夠初步得出正確的結(jié)論［2］。此外帶教教師還要精心設(shè)計(jì)問題，主要從流行病學(xué)、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療方法等幾個(gè)方面設(shè)計(jì)。

C組教學(xué)模式具體內(nèi)容為：第一次課進(jìn)行LBL教學(xué)法后，帶教教師給出典型病例，提出讓學(xué)生分析該病例的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)等問題，讓學(xué)生全面參與到該病人的診療過程中。第二次課由學(xué)生總結(jié)匯報(bào)病史采集及診治經(jīng)過，并回答帶教教師所提出的問題，每個(gè)問題答案最后均由帶教教師進(jìn)行總結(jié)并點(diǎn)評，最后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。

1.3教學(xué)評價(jià)

客觀評估：3組學(xué)生進(jìn)行筆試，對學(xué)生的理論知識、臨床技能和綜合能力（以病例分析為主）進(jìn)行比較分析（滿分各為100分）。

主觀評估：發(fā)放調(diào)查問卷，對3種教學(xué)法進(jìn)行評價(jià)，項(xiàng)目包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高表達(dá)能力、有利于理論知識的理解和學(xué)習(xí)、能夠培養(yǎng)臨床診療思維，每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分，分為顯著（10分）、良好（8分）、一般（6分）、差（4分）4個(gè)等級。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，學(xué)生成績用（x±s）表示，組間兩兩比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組學(xué)生筆試成績比較（見表1）

表1　3組學(xué)生筆試成績比較（x±s，分）

3組學(xué)生在理論知識成績方面比較，無顯著性差異（P＞0.05）；在臨床技能方面，B、C兩組成績均高于A組（P＜0.05），C組又高于B組（P＜0.05）；B、C組的綜合能力（以病例分析為主）成績明顯高于A組（P＜0.05），C組又高于B組（P＜0.05）。

2.23組教學(xué)方法問卷調(diào)查情況分析

為進(jìn)一步了解學(xué)生對3種教學(xué)方法的評價(jià)，兩次課后對3組學(xué)生共發(fā)放調(diào)查問卷90份，回收有效問卷90份，有效問卷回收率100%。結(jié)果顯示，B、C組教學(xué)效果各項(xiàng)目得分均明顯高于A組（P＜0.05），見表2。

表23　組教學(xué)方法的問卷調(diào)查結(jié)果（x±s，分）

3　討論

神經(jīng)內(nèi)科是一門二級學(xué)科，與普通的內(nèi)科學(xué)不同，不僅要求掌握扎實(shí)的理論知識，還需要與臨床實(shí)踐相結(jié)合，才可以更好地學(xué)習(xí)這門課程，見習(xí)教學(xué)在其中發(fā)揮重要作用，因此探索神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)方法具有重要意義。

本課題通過PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，按照大綱要求掌握的神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容對見習(xí)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，使用了一種新的以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，充分調(diào)動了學(xué)生的自學(xué)能力。在該種教學(xué)方法中，通過帶教教師的引導(dǎo)、通過對具體病例的分析和提問，使學(xué)生掌握了神經(jīng)內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)理論知識，同時(shí)臨床技能和臨床思維能力也顯著提高。在該過程中，學(xué)生結(jié)合臨床病例，充分發(fā)揮自主能力、自學(xué)能力，通過主動探索，極大地增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。同時(shí)在教學(xué)過程中，學(xué)生需要以自己為主體，向同學(xué)和教師表達(dá)自己的見解，極大地鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力。

本研究結(jié)果顯示，PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能和綜合能力方面優(yōu)于LBL教學(xué)法或PBL教學(xué)法。通過采用LBL教學(xué)法進(jìn)行理論知識的講解，使學(xué)生能夠系統(tǒng)掌握理論知識，同時(shí)也為臨床見習(xí)做好過渡；接著提出典型病例和相關(guān)問題，由學(xué)生帶著問題接觸病人、查閱資料，加深了學(xué)生對疾病的理解，避免了教學(xué)的盲目性、隨意性，做到了有的放矢，節(jié)約了時(shí)間。

本次研究證明：與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法相比較，PBL和CBL教學(xué)法在教學(xué)效果及學(xué)生的滿意度方面顯示出了無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。但由于我國學(xué)生的教育背景多以LBL為主，學(xué)生的自主探索和自主學(xué)習(xí)能力普遍較低，如果在見習(xí)過程中單單使用PBL或CBL，勢必會存在諸多問題［3］。因此，通過PBL、CBL與LBL的有效結(jié)合，不僅獲得了良好的教學(xué)效果，同時(shí)提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，可以在臨床科室見習(xí)教學(xué)中推廣和研究。

［1］吳德華，董忠誼，羅何三，等.NCCN指南在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12（9）：932-934.

［2］卓文磊，朱波，孫建國，等.循證醫(yī)學(xué)在腫瘤科臨床病例討論教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（24）：2555-2568.

［3］于波，王雅潔，李陽，等.PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：61-63.（*通訊作者：徐忠）

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1671-1246（2015）22-0115-02

2015年云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合資金面上項(xiàng)目“云南脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)3型（SCA3）的發(fā)病及臨床表型的機(jī)理及其藥物反應(yīng)的關(guān)系”（2015FB044）