王列紅，齊維萍，王迎春

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西寶雞721008）

左西孟旦聯(lián)合護理干預(yù)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)60例臨床評價

王列紅，齊維萍，王迎春

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西寶雞721008）

目的探討左西孟旦用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中的療效及護理要點。方法選擇醫(yī)院行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者120例，隨機分為觀察組和對照組，各60例。治療組患者采用左西孟旦注射液0.2μg/（kg·min）持續(xù)24 h外周靜脈滴注，對照組患者采用等量0.9%氯化鈉注射液外周靜脈滴注。兩組患者采用相同的護理措施。結(jié)果從升主動脈開放1 h至術(shù)后72 h，兩組患者的磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平呈先上升后下降的變化趨勢，觀察組各項指標的變化與對照組相比較平穩(wěn)（P<0.05）；觀察組手術(shù)后心臟自動復(fù)跳率為85.00%，明顯高于對照組的48.33%（P<0.05）；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%，與觀察組的10.00%比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論左西孟旦用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中可保護心肌，在治療過程中采用合適的護理干預(yù)有利于患者康復(fù)，降低患者心肌缺血-再灌注的損傷，有利于術(shù)后心臟自動復(fù)跳，且不良反應(yīng)小，安全性高，值得推廣。

左西孟旦；體外循環(huán)；心臟手術(shù)；臨床療效；安全性

體外循環(huán)心臟手術(shù)為非生理性灌注，通常會對患者的心肌產(chǎn)生損傷，通常表現(xiàn)為細胞壞死、低心排綜合征、心律失常和心肌抑頓等［1］。目前，體外循環(huán)心臟手術(shù)用于改善患者術(shù)后心功能障礙的常用藥物為磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（如米力農(nóng)），可使胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平提高，從而起到強心作用，但會導(dǎo)致心律失常和心肌氧供需失衡［2］。左西孟旦為鈣增敏劑類藥物，可使心肌肌鈣蛋白對Ca2+的敏感度增加，從而起到強心的作用，且不會對胞質(zhì)內(nèi)鈣離子水平產(chǎn)生影響，因而在作用機制上避免了傳統(tǒng)強心劑的缺陷［3］。筆者觀察了左西孟旦用于體外循環(huán)心臟手術(shù)中的療效并總結(jié)了其護理要點，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月至2014年12月我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者120例，納入標準：均在體外循環(huán)情況下進行心臟手術(shù)，手術(shù)類型為冠狀動脈搭橋術(shù)、心瓣膜置換術(shù)、主動脈手術(shù)、瓣膜置換或成形手術(shù)；X線胸部攝片檢查和超聲心動圖顯示心胸比不超過0.8，左心室舒張的末期直徑不大于80mm，左心室射血分數(shù)不低于35%；3個月內(nèi)未參加其他藥物的臨床研究；患者知情，自愿入組并簽署知情同意書。排除標準：未使用體外循環(huán)手術(shù)；需進行同期處理合并其他手術(shù)的心臟手術(shù)；凝血功能嚴重異常；急診或者二次手術(shù)；心臟移植；對研究藥物過敏；伴發(fā)其他對生存產(chǎn)生影響或者妨礙其入組的嚴重疾病；參加了其他藥物研究試驗。將120例患者隨機分為對照組和觀察組，各60例。對照組中，男38例，女22例；平均年齡（51.02±10.98）歲；平均體重（61.84±2.07）kg；冠狀動脈搭橋術(shù)18例，心瓣膜置換術(shù)19例，主動脈夾層瘤6例，冠心病17例。觀察組中，男36例，女24例；平均年齡（50.23±11.32）歲；平均體重（62.21±2.07）kg；冠狀動脈搭橋術(shù)21例，心瓣膜置換術(shù)17例，主動脈夾層瘤4例，冠心病18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者手術(shù)和麻醉等操作均由同一組醫(yī)護人員完成?；颊哌M入手術(shù)室后在進行麻醉誘導(dǎo)前，對照組患者采用米力農(nóng)注射液（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070251，規(guī)格為每支5 mg）10min內(nèi)以30μg/kg的劑量，之后以0.5μg/（kg·min）的劑量靜脈注射。觀察組患者采用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規(guī)格為每支5mL∶12.5mg）0.2μg/（kg·min）持續(xù)24 h外周靜脈滴注。使用靜吸復(fù)合麻醉方式對患者進行麻醉，患者氣管進行插管輔助呼吸，行頸內(nèi)靜脈和橈動脈進行穿刺。切口于胸骨正中，給予患者3mg/kg的肝素，進行常規(guī)的上下腔靜脈和主動脈插管，進行二尖瓣后瓣保留的人工機械瓣的置換手術(shù)，停機后給予比例為1.5∶1的肝素與魚精蛋白，檢測患者的血壓、中心靜脈壓、心理和血氧飽和度。體外循環(huán)機的預(yù)充液是6%的羥乙基淀粉注射液與平衡液等，體外循環(huán)期間維持480～600 s的活化凝血時間，鼻咽溫降至30～32℃，血液比容維持20%～25%，2.0～2.4 L/（min·m2）的灌注流量，pH維持為7.35～7.45，PaCO2為4.67～6 kPa，0.20～0.25℃/min的復(fù)溫速度。采用主動脈根部進行冷血鉀停跳液灌注的方式保護心肌，灌注的同事采用冰泥或者冰水在心臟的表面進行降溫，阻斷40～70 min主動脈。兩組患者均采用相同的心理護理、手術(shù)前的護理和手術(shù)后的護理。

心理護理：護理人員應(yīng)及時向患者及家屬講解該疾病的特點與治療方法，關(guān)心、體貼患者，取得患者的信任，焦慮、抑郁的患者可以適當(dāng)給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜類藥物。

術(shù)中護理：手術(shù)中應(yīng)對腦功能保護加強，應(yīng)保證足夠的灌注量。維持適宜、平穩(wěn)的灌注壓，灌注采用可搏動性灌注，使用微栓過濾器，以防微顆粒栓塞和微氣泡，進行徹底的排氣，防止過高的中心靜脈壓和血液過度稀釋，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

術(shù)后護理：重癥監(jiān)護室（ICU）應(yīng)保持良好的監(jiān)護環(huán)境，對患者生命體征嚴密監(jiān)測，操作過程中應(yīng)是機器設(shè)備的噪聲盡量降低，和患者進行適當(dāng)交流，防止患者感到孤獨。幫助患者制訂合理的睡眠計劃，使患者保持足夠的睡眠。當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)切口劇烈疼痛時，應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物［4］。

1.3觀察指標

觀察患者麻醉誘導(dǎo)前和主動脈開放后1，24，48，72 h磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）等指標。采集頸內(nèi)動脈4mL的血樣加肝素抗凝，以3 800 r/min的速率離心20 min，上清液保存于-20℃冰箱中。采用免疫UV法對CK-MB及LDH進行測定，采用電化學(xué)發(fā)光法對cTnⅠ進行測定。記錄患者手術(shù)后心臟的自動復(fù)跳率［5］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見表1。觀察組手術(shù)后心臟自動復(fù)跳率為85.00%，明顯高于對照組的48.33%（P<0.05）。治療期間，對照組共7例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例頭痛，3例血小板計數(shù)減少，2例無力癥狀，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.67%；觀察組共6例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例頭痛，4例低血壓，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不明顯（P>0.05）。以上患者給予對癥處理后，癥狀均緩解或消失，未對后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

表1　兩組患者觀察指標變化比較（±s，n=60）

表1　兩組患者觀察指標變化比較（±s，n=60）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

指標組別升主動脈開放手術(shù)后CK-MB（U/L）LDH（ng/mL）cTnⅠ（U/L）對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組治療前24.71±6.80 24.68±7.11 173.47±14.82 171.25±15.68 0.062±0.015 0.060±0.013 1 h 94.75±18.84*42.18±8.23*#357.09±40.17*290.11±31.05*#0.431±0.201*0.158±0.059*#8 h 128.46±17.77*87.91±9.41*#495.51±37.72*401.63±20.89*#0.789±0.158*0.443±0.176*#24 h 140.17±10.94*115.58±13.07*#553.13±40.77*397.25±18.04*#0.614±0.127*0.368±0.077*#48 h 104.33±10.82*81.17±10.91*#501.19±36.27*375.51±11.76*#0.477±0.103*0.249±0.055*#72 h 48.82±11.93*34.12±5.93*#483.16±13.75*362.28±13.94*#0.339±0.077*0.152±0.031*#

3　討論

患者在進行體外循環(huán)心臟手術(shù)時，將主動脈阻斷后停止了冠狀動脈的供血，打破了心肌氧供需平衡，使局部酸性代謝物發(fā)生堆積，加重了微循環(huán)酸化，降低了ATP酶的活力，從而損傷心?。?］。在動脈血流灌注恢復(fù)后，并未因恢復(fù)供血而緩解了心肌的損傷，反而使心肌損傷加重，使心肌產(chǎn)生缺血-再灌注性損傷，加重了心肌結(jié)構(gòu)損害和功能障礙，主要表現(xiàn)為能量代謝改變、心肌頓抑、致死性再灌注損傷和再灌注性心律失常等［7］。目前，用于體外循環(huán)手術(shù)后心功能障礙的治療藥物主要是正性肌力藥物，使用較廣泛的為茶酚胺類抑制劑，可對心肌起到一定的保護作用，但可能會加重患者心律失常和再灌注心肌氧供需失衡［8］。

左西孟旦為新型正性肌力藥物，通過鈣離子和肌鈣蛋白C的結(jié)合使心肌纖維對于Ca2+的敏感度增加，可在心肌不增加氧耗量的情況下使心肌的收縮力增強，還能使體血管與冠狀動脈擴張。該藥物為鈣增敏劑，可通過穩(wěn)定復(fù)合物Ca2+-Tnc的構(gòu)象使強心作用得到發(fā)揮，且還能開放ADP敏感K通道和對血管平滑肌中的磷酸二酯酶進行抑制，故可使全身靜脈、動脈血管舒張，心臟的前后負荷降低，心肌供氧得到改善，腎臟血流增加，使冠狀動脈的血管阻力降低，冠脈血流增加，從而使心肌缺血降低、頓抑心肌的功能得到改善［9］。治療過程中，同時給予患者相應(yīng)的護理干預(yù)，可對治療起到促進作用。

本研究結(jié)果顯示，從升主動脈開放1 h到手術(shù)后72 h，兩組患者的CK-MB，LDH，cTnⅠ水平呈先上升后下降的變化，與對照組相比，觀察組各項指標的變化較平穩(wěn)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者自動復(fù)跳率明顯高于對照組（P<0.05）。這表明左西孟旦藥物用于體外循環(huán)中可以起到對患者心肌的保護作用，有利于患者手術(shù)后心臟自動復(fù)跳。

綜上所述，左西孟旦藥物用于體外循環(huán)中可保護心肌，降低心肌缺血-再灌注損傷，有利于患者手術(shù)后心臟自動復(fù)跳，且不良反應(yīng)較小，安全性較高。此外，治療過程中給予患者合適的護理也有利于康復(fù)。

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R969.4；R972+.1

A

1006-4931（2015）24-0098-03

王列紅（1976-），女，大學(xué)本科，主管護師，研究方向為骨科臨床護理，（電話）0917-3397644。

2015-08-13）