姚蘭

（四川省成都市第七人民醫(yī)院，四川成都610000）

替格瑞洛用于急性冠脈綜合征老年患者介入術69例臨床評價

姚蘭

（四川省成都市第七人民醫(yī)院，四川成都610000）

目的探討替格瑞洛治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）老年患者介入術后的療效及其對無復流發(fā)生情況的影響。方法選擇老年ACS行經皮冠狀動脈介入術（PCI）患者138例，隨機分為對照組和觀察組，各69例。兩組患者均給予相關護理干預方法，對照組患者于術前口服阿司匹林及氯吡格雷，觀察組患者術前口服阿司匹林及替格瑞洛。結果觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。兩組治療48 h后，對照組血小板聚集率及基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）較治療前未見明顯差異，而C反應蛋白（CRP）較治療前明顯下降；觀察組血小板聚集率、CRP及MMP-9較治療前及對照組同期顯著降低（P<0.05）；與對照組相比，觀察組無復流發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；兩組患者不良反應發(fā)生率比較，未見明顯差異。結論替格瑞洛配合護理干預能顯著減少老年急性冠脈綜合征患者介入術后無復流發(fā)生率，安全性好，值得推廣。

替格瑞洛；急性冠脈綜合征；心臟介入；無復流；護理

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一組繼發(fā)于完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。介入手術是目前治療ACS的首要治療方案，可顯著改善疾病預后［1］。抑制血小板聚集是預防ACS介入術后無復流現(xiàn)象等嚴重并發(fā)癥的重要手段。替格瑞洛是新的P2Y12受體拮抗劑，與阿司匹林及氯吡格雷等傳統(tǒng)抗血小板聚集藥物相比，有起效更快、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，故目前應用較廣泛［2］。但老年患者因基礎疾病較多、對藥物耐受性較低，用藥后是否會增加出血等并發(fā)癥的風險尚經驗不足。由于老年患者適應力及反應力相對年輕人較差，給予患者相關的護理干預可在術前提高患者心理素質，并在術后及時觀察老年患者生命體征變化，聯(lián)合術后一定時間內的隨訪可促進患者康復。筆者觀察了替格瑞洛對老年ACS介入術后的療效及無復流發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年5月至2015年5月心內科急診行經皮冠狀動脈介入術（PCI）的老年患者138例。納入標準：年齡60～80歲；均符合2012年版《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》［3］中行急診PCI適應證；發(fā)病時間短于12 h。排除標準：既往有心肌梗死病史、冠狀動脈支架植入術史、冠狀動脈搭橋術史或患有心源性休克、急性心衰、惡性心律失常；嚴重的心臟瓣膜病、房顫或安裝起搏器；患有大血管疾病或外周血管??；對造影劑、麻醉劑、抗凝劑等藥物過敏；合并有惡性腫瘤、凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病。試驗經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各69例。對照組中，男39例，女30例；年齡63～74歲，平均（68.52±5.53）歲。觀察組中，男40例，女29例；年齡61～73歲，平均（67.59±4.95）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均給予相關護理程序，包括入院后詳細詢問患者病史、對體格檢查陽性結果做詳細記錄，了解生化檢查及冠狀動脈造影結果，記錄患者各項基本情況。除按常規(guī)介入手術前、術后護理流程，在針對老年患者特殊的生理及心理特點，采用心理評估量表對患者進行術前評估，術后觀察患者生命體征，給予關懷，出院后進行電話及門診隨訪。對照組PCI術前予以阿司匹林片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078，規(guī)格為每片100mg）300mg聯(lián)合氯吡格雷片（法國賽諾菲公司，國藥準字H20080268，規(guī)格為每片75mg）600mg口服，觀察組予以同劑量阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（阿斯利康公司，國藥準字H20120486，規(guī)格為每片90mg）180mg口服，術中采取2個及其以上投照體位確定病變血管及部位并評價TIMI分期。術后對照組予以阿司匹林100mg口服，每日1次，聯(lián)合氯吡格雷75mg口服，每日1次；觀察組予以阿司匹林100mg口服，每日1次聯(lián)合替格瑞洛90mg口服，每日2次。兩組患者均給予硝酸鹽制劑、β-受體阻滯劑和低分子肝素等常規(guī)治療。

1.3觀察指標及療效判定標準

均于術后48 h行心電圖檢查了解ST-T段變化情況，并結合患者癥狀及體征變化情況評價臨床療效。顯著進步：心絞痛次數(shù)減少不低于50%，疼痛減輕明顯，心電圖ST-T段改善不低于50%或T波恢復；進步：心絞痛減少次數(shù)不低于25%，但小于50%，疼痛程度有所減輕，心電圖ST-T段改善不低于25%但小于50%；無效：發(fā)生心絞痛的次數(shù)減少小于25%，疼痛減輕不明顯或加重，心電圖ST-T段無改變?？傆行?顯著進步+進步。分別于治療前及治療后48 h抽取患者外周血行血小板聚集率、C反應蛋白（CRP）及基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）檢查。結合術中冠脈造影情況評價TIMI分級情況以統(tǒng)計無復流發(fā)生率：TIMI0級指閉塞遠端血管無前向血流灌注；TIMI1級指病變遠端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠端血管床；TIMI2級指經3個以上的心動周期后病變遠端血管才完全充盈；TIMI3級指在3個心動周期內造影劑完全充盈病變遠端血管。無復流診斷標準：球囊擴張或支架置入后血管造影顯示前向血流TIMI≤2級并排除冠狀動脈夾層及血栓等。觀察患者治療過程中藥物相關不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結果

結果見表1至表3。兩組患者分別有3例（4.35%）出血病例發(fā)生，主要表現(xiàn)為糞便隱血陽性及皮下出血點，予對癥治療后好轉。

表1　兩組患者臨床療效比較［例（%），n=69］

表2　兩組患者血小板聚集率、CRP及MMP-9變化比較（±s，n=69）

表2　兩組患者血小板聚集率、CRP及MMP-9變化比較（±s，n=69）

注：與本組治療前相比，△P<0.05，與對照組治療后相比，*P<0.05。

組別血小板聚集（%）CRP（mg/L）MMP-9（μg/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組61.39±11.32 58.32±13.25 19.35±3.31 12.31±2.84△46.81±11.08 43.21±6.65觀察組62.09±10.25 31.70±9.83△*18.46±4.03 9.28±1.28△*45.38±9.53 23.51±3.46△*

表3　兩組患者無復流發(fā)生情況比較［例（%），n=69］

3　討論

目前，PCI術是ACS治療的一線方案，可顯著提高ACS患者的預后。盡管如此，包括無復流現(xiàn)象等并發(fā)癥的發(fā)生仍限制了部分患者的療效［4］。無復流現(xiàn)象是指冠狀動脈閉塞、血流中斷后，經過PCI開通梗死相關動脈后而無心肌組織的有效灌注現(xiàn)象，冠狀動脈原狹窄病變處無夾層、無血栓、無痙攣、無明顯的殘余狹窄，冠狀動脈造影表現(xiàn)為冠狀動脈血流明顯減慢（TIMI1～2級）［5］。無復流現(xiàn)象是AMI患者在PCI后常見又嚴重的并發(fā)癥，是影響患者預后的重要因素，無復流的持續(xù)存在與心力衰竭發(fā)生率升高有關，且增加了死亡率。PCI術后無復流現(xiàn)象的具體機制尚不清楚，但有研究表明，無復流現(xiàn)象考慮與微血管內皮細胞的腫脹、微血管外間質中由滲出液引起的組織間壓增高和血小板聚集與/或白細胞嵌塞引起的微血管堵塞等因素有關［6-7］。

常規(guī)給予負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療是預防無復流等術后并發(fā)癥的重要治療手段，目的在于盡量減少冠狀動脈內的血栓負荷，并減少支架造成的新生血栓形成。阿司匹林、氯吡格雷等傳統(tǒng)抗血小板聚集藥物主要作用于血小板聚集的初始環(huán)節(jié)，而對亞洲人群CYP2C19基因多態(tài)性的研究發(fā)現(xiàn)，其與氯吡格雷耐藥有關，即使在使用大劑量氯吡格雷時仍不能有效預防術后血栓等不良事件的發(fā)生［8］。替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類新型口服抗血小板藥物，其本身即為活性藥物，無須經肝代謝激活，能可逆性地拮抗血小板表面的P2Y12受體［9］。替格瑞洛不僅能顯著抑制血小板的聚集，此外藥物不通過肝臟代謝，CYP2C19基因多態(tài)性對其無影響。與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有起效快、療效顯著等特點［10］。

給與患者相關護理干預可提高臨床療效，本研究中針對老年患者進行相關護理：1）術前訪視。老年患者易對手術成功與否存在顧慮，情緒易緊張進而影響患者配合及手術的順利進行。對患者術前的心理指導包括詳細介紹手術過程、醫(yī)生經驗，講解術中的配合方法、術后的注意事項，做好心理護理的第一步。術前1 d由責任護士在此了解患者心理狀況，與患者溝通。2）加強病情觀察。由于高齡老年患者基礎病多、身體條件差，手術易因各種因素等引起生命體征變化，護士應密切關注患者生命體征，包括患者的表情、心率、壓力示波等情況。3）觀察術后合并癥。患者術后常規(guī)進入重癥冠心病加護病房持續(xù)監(jiān)護24 h，對合并糖尿病、高血壓患者因手術易造成血壓、血糖波動引起并發(fā)癥，故應特殊關注。4）出血觀察。老年患者凝血機制較差，故護理人員應加強穿刺點出血的觀察。每0.5 h看望患者，觀察穿刺點、四肢血液循環(huán)、足背動脈搏動情況。5）出院隨訪。手術的成功仍取決于患者對危險因素的控制，故醫(yī)護人員應對患者進行術后指導，包括飲食、作息等生活方式干預，還有遵囑服藥，囑患者定期檢查，并對家屬進行相關教育，詳細說明藥物使用方法，對患者一起監(jiān)護。

本研究結果顯示，在臨床療效方面，觀察組患者較對照組顯著升高，考慮與替格瑞洛抑制血小板聚集能力更顯著相關。目前認為血小板聚集率、CRP與MMP-9與PCI預后相關，治療后，觀察組患者以上指標較對照組顯著改善，這也在客觀上為替格瑞洛對改善老年ACS患者預后提供了依據(jù)。而在觀察組患者無復流發(fā)生率顯著低于對照組，提示替格瑞洛對改善預防無復流現(xiàn)象效果顯著。此外，兩組患者藥品不良反應發(fā)生率間無顯著差異，提示替格瑞洛總體安全性良好。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合相應護理方案對預防老年ACS介入術后無復流發(fā)生率療效確切、安全，值得推廣。

［1］朱永宏，賈國良，周妙，等.替格瑞洛治療41例急性冠狀動脈綜合征患者的臨床療效［J］.中國介入心臟病學雜志，2013（6）：374-376.

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［3］韓雅玲.中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志：電子版，2012（3）：169-180.

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［5］陳韻岱，王長華.急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后無復流的防治進展［J］.中國循環(huán)雜志，2010（3）：165-166.

［6］秦小飛.慢復流或無復流現(xiàn)象和粥樣斑塊易損性的原因分析及VH-IVUS在慢復流或無復流現(xiàn)象中的預測價值［D］.鄭州：鄭州大學，2014.

［7］陳藝，顏紅兵.心肌缺血再灌注后無復流發(fā)生的分子機制［J］.中國介入心臟病學雜志，2011（3）：168-171.

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Ticagrelor Used for Acute Coronary Syndrome Intervention of Elderly Patients in 69 Cases

Yao Lan
（Chengdu Seventh People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610000）

Objective To investigate the efficacy of ticagrelor in elderly patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention and the influence on the no reflow incidence.M ethods 138 elderly patients with acute coronary syndrome（ACS）undergoing PCI were randomly divided into the control group and the observation group，69 cases in each group.The control group received preoperative oral aspirin and clopidogrel，the observation group received preoperative oral aspirin and ticagrelor.Results Compared with the control group，the total effective rate of the observation group was significantly higher（P<0.05）.48 h after treatment，the platelet aggregation rate and MMP-9 were not significantly different，but CRP was significantly lower than before treatment.The 48 h platelet aggregation rate，CRP and MMP-9 in the observation group were significantly lower than those before treat-ment and in the control group after treatment（P<0.05）.Compared with the control group，the no reflow incidence of the observation group was significantly delreased（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups.Conclusion Ticagrelor can significantly lower the no reflow rate after intervention in elderly patients with acute coronary syndrome，and the process is safe，which is worthy of clinical promotion.

ticagrelor；acute coronary syndrome；no reflow；nursing

R969.4；R973+.2

A

1006-4931（2015）24-0078-03

2015-08-14）