姬寶力

（河北省保定市安國市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定071200）

中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕癥45例

姬寶力

（河北省保定市安國市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定071200）

目的觀察溫腎活血中藥結(jié)合克羅米芬促排卵治療排卵障礙性不孕癥的臨床療效及安全性。方法選擇醫(yī)院收治的腎陽虛型排卵功能障礙性不孕癥患者90例，按隨機數(shù)字表分為聯(lián)合組和對照組，各45例。聯(lián)合組患者根據(jù)患者月經(jīng)周期特點分別于卵泡期和排卵期應(yīng)用不同中藥方劑，同時聯(lián)合克羅米芬促排卵治療，對照組患者只采用克羅米芬促排卵治療，療程均為3個月。監(jiān)測患者卵泡直徑大小，血清孕酮（D）、雌二醇（E2）水平的變化情況；觀察并比較中醫(yī)證候積分變化及妊娠率。結(jié)果治療后，聯(lián)合組血清E2水平為（393.64±78.15）ng/mL，明顯高于對照組的（356.79±74.73）ng/mL（P＜0.05）；聯(lián)合組的E2水平為（36.98±8.14）ng/mL，明顯高于對照組的（28.16±6.82）ng/mL（P＜0.05）；聯(lián)合組的卵泡直徑為（20.78±2.11）mm，明顯大于對照組的（19.45±3.04）mm（P＜0.05）；聯(lián)合組中醫(yī)證候積分為（4.21±1.40）分，明顯低于對照組的（7.36±1.96）分（P＜0.05）；聯(lián)合組總有效率和妊娠率分別為91.11%和37.78%，均明顯高于對照組的71.11%和20.00%（P＜0.05）；兩組先兆流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組卵巢過度刺激發(fā)生率為6.67%，顯著高于對照組的26.67%（P＜0.05）。結(jié)論月經(jīng)周期應(yīng)用中藥聯(lián)合克羅米芬促排卵治療腎陽虛型排卵障礙性不孕癥，可顯著促進卵泡發(fā)育，提高血清性激素水平，從而提高患者妊娠率。

不孕癥；排卵功能障礙；克羅米芬；月經(jīng)周期；溫腎助陽

臨床因排卵障礙引起的不孕癥占25%～30%［1］。排卵障礙主要指卵細胞發(fā)育成熟障礙和排出障礙。中醫(yī)認為，腎陽為一身陽氣之根本，有溫煦、氣化、興奮的功能，是卵細胞生長發(fā)育、排出的動力，對于腎陽虛型排卵障礙性不孕癥的治療應(yīng)著重溫腎活血，促進卵細胞的發(fā)育與排出。本研究中，排卵障礙性不孕癥患者月經(jīng)周期應(yīng)用中藥聯(lián)合克羅米芬促排卵治療，療效可靠，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年至2014年我院婦科收治的不孕癥患者90例。納入標(biāo)準：符合排卵障礙性不孕癥西醫(yī)診斷標(biāo)準及中醫(yī)辨證為腎陽虛［2-3］的患者，至少一側(cè)輸卵管暢通；男方生殖功能正常；患者及配偶知情同意。排除標(biāo)準：生殖系統(tǒng)存在先天性畸形或生理性缺陷，或生殖系統(tǒng)有器質(zhì)性病變；甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌腺功能異常；合并嚴重造血系統(tǒng)、心、肝、腎系統(tǒng)疾病及精神??；具有遺傳性、免疫性不孕者及男性生殖功能異常；近3個月內(nèi)有過輔助生殖技術(shù)及西醫(yī)促排卵治療。排卵障礙診斷標(biāo)準：月經(jīng)中期B超卵泡監(jiān)測，連續(xù)3個月經(jīng)周期未出現(xiàn)排卵征象；基礎(chǔ)體溫連續(xù)測量，呈現(xiàn)單相在3個月以上；黃體期血、尿孕酮水平低于正常值；宮頸黏液結(jié)晶檢查未檢出橢圓體結(jié)晶。90例患者中，年齡22～34歲；不孕年限1.5～6年；原發(fā)性不孕46例，繼發(fā)性不孕44例。按隨機數(shù)字表分為聯(lián)合組和對照組，各45例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=45）

1.2 治療方法

對照組患者僅應(yīng)用克羅米芬（高特制藥有限公司，批號為20131226，規(guī)格為每片50mg）促排卵治療。聯(lián)合組患者根據(jù)月經(jīng)周期特點分別于卵泡期和排卵期應(yīng)用不同中藥方劑，同時在月經(jīng)周期的第5天聯(lián)合克羅米芬促排卵治療，每次50mg，1次/日，共口服5 d，療程為3個月。中藥周期給藥法：行經(jīng)期（卵泡期）給予失笑散和生化湯，組方為益母草30 g，炒白術(shù)15 g，桃仁、五靈脂、炒蒲黃、當(dāng)歸、川芎、枳殼、薏苡仁各10 g，炮姜、炙甘草各6 g；經(jīng)后期（卵泡期）應(yīng)用自擬助孕湯，組方為黃芪、熟地各30 g，棗皮20 g，菟絲子、鹿角片（先煎）各15 g，枳殼、杜仲、淫羊藿、當(dāng)歸、川芎、桂枝、川牛膝、云苓、內(nèi)金各10 g，炮甲（先煎）、炙甘草各6 g，肉桂、附片各5 g；均每日1劑，水煎服，分2次，每次200mL；B超監(jiān)測卵泡變化，根據(jù)卵泡情況加減用藥，有優(yōu)勢卵泡時指導(dǎo)患者同房，如B超監(jiān)測卵泡未排且開始萎縮，視為卵泡排出失敗。經(jīng)前期（黃體期）給予自擬促黃體湯，組方為熟地30 g，川斷20 g，寄生、鹿角片（先煎）各15 g，菟絲子、當(dāng)歸、川芎、香附、白芍、桂枝、內(nèi)金、炒白術(shù)、山藥各10 g，川牛膝、炙甘草各6 g，肉桂5 g；B超監(jiān)測卵泡已排出時開始使用本方，每日1劑，分2次服用，每次200mL，妊娠則停藥，如監(jiān)測卵泡萎縮不用停藥，繼續(xù)服用以調(diào)節(jié)黃體功能，有利于下一周期排卵助孕。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準

月經(jīng)第10天B超動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，卵泡直徑低于1.5 cm可隔日監(jiān)測1次，卵泡直徑不小于1.6 cm則每日監(jiān)測。月經(jīng)周期第3～5天檢測血清雌二醇（E2），第21天左右檢測孕酮（P）水平。治療后隨訪3個月，觀察患者先兆流產(chǎn)發(fā)生率、卵巢過度刺激征發(fā)生率。治愈：妊娠；顯效：基礎(chǔ)體溫變化呈雙相，B超連續(xù)3次監(jiān)測最大卵泡直徑不小于1.8 cm，有排卵征象，月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)量明顯改善；有效：B超連續(xù)監(jiān)測最大卵泡直徑增加0.5 cm，月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)量有所改善；無效：治療3個月經(jīng)周期以上，B超連續(xù)監(jiān)測最大卵泡最大直徑基本無變化，或變化小于0.5 cm，未排卵，或偶有排卵但不能連續(xù)2個月經(jīng)周期，月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)量無改善?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。定量數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，單向有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。聯(lián)合組中，妊娠17例（33.78%），其中先兆性流產(chǎn)1例（5.88%）；對照組中，妊娠9例（20.00%），其中先兆性流產(chǎn)2例（22.22%）。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.268＞0.05）。聯(lián)合組卵巢過度刺激征3例（6.67%），明顯低于對照組的26.67%（χ2=6.480，P=0.011＜0.05）。

表2 兩組患者血清激素水平及卵泡直徑比較（±s，n=45）

表2 兩組患者血清激素水平及卵泡直徑比較（±s，n=45）

組別聯(lián)合組對照組t值P值E2（ng/mL）393.64±78.15 356.79±74.73 2.286 0.025 P（ng/mL）36.98±8.14 28.16±6.82 5.572＜0.001卵泡直徑（mm）20.78±2.11 19.45±3.04 2.411 0.018

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分與臨床療效比較

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，腎虛者陽氣不足，致氣血生化不足、沖任不足，溫煦下焦之力大減，卵泡生長遲緩或難以排出［4］；月經(jīng)之血為“離經(jīng)之血”，如腎陽虧虛，經(jīng)血下行欠暢，蓄積于下焦，導(dǎo)致任沖失調(diào)、瘀滯內(nèi)停，不能攝精成孕；如瘀血不除，下焦阻滯，陽氣難以升發(fā)，則瘀虛互結(jié)難以成孕［5］。故中醫(yī)治療不孕癥強調(diào)活血化瘀同時溫腎興陽。本研究中不孕癥患者中醫(yī)辨證為腎陽虛，根據(jù)月經(jīng)周期的氣血陰陽變化規(guī)律，將經(jīng)后期（卵泡期）及經(jīng)間期（排卵期）用藥相結(jié)合，在經(jīng)后期補腎促進卵泡生長的同時，提前加入活血溫陽藥物，促卵泡生長與促排卵同時進行，目的是在活血化瘀同時加強溫陽補腎作用，寓補于通，氣血通暢同時，陽氣更易升發(fā)，兩者相得益彰，進一步推動卵泡生長與排出，增加受孕幾率。

本研究中，在行經(jīng)期（卵泡期）應(yīng)用生化湯和失效散，方中當(dāng)歸活血補血、去瘀生新，炮姜溫中散寒，桃仁活血祛瘀，川芎活血行氣止痛，炒蒲黃與五靈脂合用活血祛瘀、散結(jié)止痛，炙甘草調(diào)和諸藥，加用益母草活血調(diào)經(jīng)，枳殼增強行氣之力，薏苡仁和炒白術(shù)顧脾護胃，促進藥物成分吸收。該方劑應(yīng)用大量活血化瘀藥物，旨在引血歸經(jīng)。經(jīng)后期（卵泡期）及經(jīng)間期（排卵期）自擬助孕湯，放置枳殼、黃芪伍用使腎陽得以升發(fā)，鹿角片大補腎陽，附片、肉桂溫煦陽氣，菟絲子、熟地、棗皮、杜仲、淫羊藿等均為滋補腎陽及腎陰之品，陰陽互生共奏補腎益髓填精功效，以促進卵泡生長；川芎、當(dāng)歸活血化瘀兼補血，川牛膝活血通經(jīng)、引藥下行，桂枝溫陽通脈，使卵泡得以排出，炮甲破血消，促使卵泡破裂向外排出。在此期間宜做好卵泡監(jiān)測，隨時調(diào)整用藥，當(dāng)卵細胞排出后減去破血活血藥物，當(dāng)出現(xiàn)卵巢過度刺激征時，加用茯苓利濕祛水，既要監(jiān)護卵泡生長，還要促使其排出，用藥時溫腎活血的藥物隨時根據(jù)具體情況斟酌使用。經(jīng)前期（黃體期）時應(yīng)用自擬黃體湯，方中重用川斷、熟地、鹿角片、菟絲子、寄生等藥物，溫補腎陽的同時兼護腎陰，補腎填精，健全黃體功能。方中肉桂助陽補火、引火歸源，當(dāng)歸、川芎活血補血行氣，川牛膝引經(jīng)下行，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，炒白術(shù)、內(nèi)金、山藥補脾土，促進子宮內(nèi)膜生長發(fā)育，同時以后天滋養(yǎng)彌補先天不足。如肝氣不舒可加郁金、香附等，此期間補腎同時注重改善黃體功能，兼顧疏肝健脾，強調(diào)機體的整體調(diào)護。

克羅米芬是臨床廣泛應(yīng)用的促排卵藥物，可促進人體促性腺激素的分泌，促進卵泡發(fā)育成熟與排出，用藥后患者排卵率可達76%［6］。該藥通過競爭雌激素受體，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢生殖軸功能而發(fā)揮促排卵作用，適用于體內(nèi)雌激素有一定水平的患者。但克羅米芬有一定的雌激素拮抗作用，可作用于子宮內(nèi)膜的雌激素受體，抑制雌激素與孕激素的合成，使子宮內(nèi)膜腺體分泌功能與內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)能力下降，繼而導(dǎo)致黃體功能不足，不利于受精卵著床［7］；作用于宮頸時使宮頸黏液濃稠，不利于精子穿透。故克羅米芬雖有較高的排卵率，但妊娠率往往不能達到理想效果。另外，克羅米芬對卵巢也有一定的刺激作用，導(dǎo)致卵巢過度刺激征等問題［8］。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，諸多補腎類中藥含有雌激素樣活性，可彌補克羅米芬對抗雌激素的不足，減輕對卵巢及子宮內(nèi)膜的不利影響，提高排卵后受孕幾率［9］。如菟絲子中黃酮對應(yīng)激性心理問題導(dǎo)致的卵巢內(nèi)分泌功能降低有較好的調(diào)整作用［10］；當(dāng)歸、熟地可顯著提高大鼠內(nèi)分泌激素水平，促進生殖器官細胞的分裂與發(fā)育，明顯提升大鼠E2水平［11］。牛煜［12］對多囊卵巢綜合征不孕患者應(yīng)用補腎活血中藥，卵巢過度刺激征發(fā)生率降低，且改善了子宮內(nèi)膜容受性。本研究中排卵障礙性不孕癥患者中醫(yī)辨證均為腎陽虛型，在應(yīng)用克羅米芬促排卵的同時，在月經(jīng)周期不同時期應(yīng)用補腎溫陽的中藥來溫煦胞宮，促進卵泡發(fā)育，并促使卵泡排出，同時應(yīng)用活血化瘀中醫(yī)改善機體循環(huán)，增加血流量，促進卵泡生長，陪效較好，患者中醫(yī)癥候積分、血清性激素水平、卵泡直徑均顯著提高，患者妊娠率亦有所提高，療效可靠且安全性好。

綜上所述，月經(jīng)周期不同時期分別應(yīng)用溫腎助陽、活血祛瘀中藥聯(lián)合克羅米芬促排卵治療腎陽虛型排卵障礙性不孕癥療效良好，可顯著提高患者妊娠率；中藥同時可彌補克羅米芬的雌激素拮抗作用，降低藥品不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有效。

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R285.6；R289.5

A

1006-4931（2015）22-0245-02

2015-06-13）