丁 佳 周 磊 孫一駿 高建萍 王 虹

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院消化科(200040)

Barrett食管(BE)是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有或不伴有腸上皮化生，其中伴腸上皮化生者屬于食管腺癌癌前病變。BE的診斷主要依靠內(nèi)鏡食管黏膜活檢病理檢查，內(nèi)鏡下可見胃食管連接部(GEJ)近端出現(xiàn)橘紅色(或)伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮，一般推薦采用四象限活檢法以提高BE中腸上皮化生和異型增生的檢出率，即從GEJ開始向上間隔1～2 cm分別在4個象限取活檢［1］。近年來，內(nèi)鏡下乙酸染色被用于觀察食管黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)活檢，以提高癌前病變的檢出率。乙酸染色的原理是乙酸接觸黏膜上皮后，可通過脫硫和變性作用，使細(xì)胞蛋白乙?；?，從而使蛋白質(zhì)的三級結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變，產(chǎn)生“乙酸白反應(yīng)”，導(dǎo)致局部血管充血，并使黏膜表面結(jié)構(gòu)清晰顯示，2～3 min后食管鱗狀上皮仍為白色，柱狀上皮變?yōu)榧t色［2］。與周圍BE黏膜相比，表面結(jié)構(gòu)異常的異型增生區(qū)域黏膜“乙酸白反應(yīng)”消失更快，因此根據(jù)“乙酸白反應(yīng)”能較快地對異常黏膜區(qū)域進(jìn)行定位。本研究采用自身對照方式，通過與四象限活檢比較，評估普通內(nèi)鏡下乙酸染色靶向活檢對BE中腸上皮化生和異型增生的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

納入2012年1月-2014年11月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生的患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞18歲;②新診斷的內(nèi)鏡下可疑BE;③曾經(jīng)行內(nèi)鏡氬離子凝固術(shù)(APC)/內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)的BE患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①上消化道出血;②食管靜脈曲張;③凝血功能異常;④嚴(yán)重的食管炎;⑤生命體征不平穩(wěn)，一般情況較差。研究方案經(jīng)上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

二、內(nèi)鏡下乙酸染色靶向活檢和四象限活檢

入選患者行普通胃鏡(Olympus GIF-Q160Z)檢查，以噴灑管由下至上于食管內(nèi)噴灑2.5%乙酸溶液10 mL，2～3 min后“乙酸白反應(yīng)”消失，于黏膜形態(tài)異常處取多點活檢，其余BE黏膜從GEJ開始向上間隔1～2 cm分別在4個象限取活檢。所有活檢標(biāo)本均行組織病理學(xué)檢查，由2名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師作出病理診斷。乙酸染色內(nèi)鏡下鑒別黏膜形態(tài)異?；谝韵聵?biāo)準(zhǔn):①黏膜表面呈結(jié)節(jié)狀、脊?fàn)?、絨毛狀或球狀等不規(guī)則結(jié)構(gòu);②黏膜血管像紊亂或不規(guī)則;③過早消失的“乙酸白反應(yīng)”。若乙酸染色在1個象限發(fā)現(xiàn)異常并取活檢，則四象限活檢不再取該象限，僅在剩余象限中取活檢，該塊活檢組織不計入四象限活檢組。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

100例患者中男34例，女66例，年齡30～85歲，平均(61.28 ±9.67)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)16.82 ～33.98 kg/m2，平均(23.31 ± 3.11)kg/m2。62 例患者既往曾使用或正在使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，37例患者有高血壓病史，9例患者有2型糖尿病史，其中6例同時合并高血壓和2型糖尿病。

胃鏡檢查總時間為(9.23 ±1.44)min，乙酸染色時間為(2.04±0.20)min。內(nèi)鏡下 BE長度為(2.80 ±1.17)cm，其中短段 BE 47 例，長段 BE 53例。9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，均為活檢部位出血，其中8例予凝血酶2000～4000 U和(或)腎上腺素+冰0.9%NaCl溶液噴灑后止血，1例予高頻電刀止血，所有出血患者治療后出血均停止，預(yù)后良好。未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

二、乙酸染色靶向活檢與四象限活檢診斷BE比較

100例患者經(jīng)乙酸染色靶向活檢和四象限活檢檢出柱狀上皮結(jié)果見表1。乙酸染色靶向活檢檢出柱狀上皮93例，四象限活檢檢出87例，兩種方法均未檢出4例，該4例患者排除BE診斷，則共96例患者診斷為BE。乙酸染色靶向活檢對柱狀上皮的檢出率為96.9%(93/96)，四象限活檢的檢出率為90.6%(87/96)。McNemar檢驗顯示，兩種方法對柱狀上皮的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.146);一致性檢驗顯示，兩種方法的一致性較差(κ=0.340)。

三、乙酸染色靶向活檢與四象限活檢診斷腸上皮化生和異型增生比較

96例BE患者檢出腸上皮化生結(jié)果見表2。乙酸染色靶向活檢檢出腸上皮化生27例，四象限活檢檢出13例，兩種方法均未檢出64例，則共32例患者診斷為BE伴腸上皮化生。乙酸染色靶向活檢對腸上皮化生的檢出率為84.4%(27/32)，四象限活檢的檢出率為40.6%(13/32)。McNemar檢驗顯示，兩種方法對腸上皮化生的檢出率差異顯著(P=0.007);一致性檢驗顯示，兩種方法的一致性較差(κ=0.266)。上述結(jié)果表明乙酸染色靶向活檢能更有效地檢測BE伴腸上皮化生。

表1 乙酸染色靶向活檢和四象限活檢診斷BE(n)

表2 乙酸染色靶向活檢和四象限活檢診斷腸上皮化生(n)

96例BE患者中共檢出5例輕度異型增生，其中2例合并腸上皮化生，未檢出重度異型增生和早期腺癌。5例輕度異型增生均由乙酸染色靶向活檢檢出，四象限活檢未檢出異型增生。

討 論

本研究結(jié)果顯示，乙酸染色靶向活檢用于診斷BE伴腸上皮化生和異型增生優(yōu)于四象限活檢，可提高檢出率，有效解決盲檢帶來的漏診問題。筆者認(rèn)為四象限活檢漏檢的主要原因是:①食管為一圓柱體，直徑約為2 cm。1 cm長BE的柱狀上皮內(nèi)側(cè)面表面積為2πr×h=6.28 cm2。常規(guī)四象限活檢時，每塊活檢組織的最大表面積為0.3 cm×0.3 cm=0.09 cm2，4 塊組織總面積為 0.36 cm2，僅占 BE 表面積的5.7%(0.36/6.28)，有94.3%的表面積未被覆蓋。②受呼吸、吞咽等因素影響，胃鏡檢查時食管不停蠕動，平均蠕動傳播速度約為5 cm/s，使準(zhǔn)確取活檢的難度增加。③活檢處黏膜出血會干擾胃鏡視野，影響活檢取材。

乙酸染色最早于1998年被 Guelrud等［3］用于尋找BE內(nèi)鏡治療后殘留的柱狀上皮。2005年Rey等［4］開始以乙酸染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢測BE伴腸上皮化生和異型增生。2006年Hoffman等［5］在31例BE患者中開展了最早的放大內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色靶向活檢與普通內(nèi)鏡下四象限活檢的隨機(jī)、交叉、前瞻性研究，結(jié)果顯示乙酸染色靶向活檢可發(fā)現(xiàn)78%的BE伴腸上皮化生，而四象限活檢的檢出率僅為57%，但此項研究未檢出BE伴異型增生，可能與樣本量較小有關(guān)。2007年Vázquez-Iglesias等［6］對100例BE患者進(jìn)行前瞻性自身對照研究，評估采用普通內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色與僅采用普通內(nèi)鏡對異型增生或腺癌的檢測效能，結(jié)果顯示所有13例異型增生和腺癌均由普通內(nèi)鏡聯(lián)合乙酸染色靶向活檢檢出。2010年Longcroft-Wheaton等［7］對119例 BE患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示乙酸染色靶向活檢共檢出21例早期腺癌、51例重度異型增生和16例輕度異型增生，對BE癌前病變的檢出率顯著提高，為四象限活檢的2.5倍。2010年 Pohl等［8］對701例 BE 患者進(jìn)行自身對照研究，結(jié)果顯示乙酸染色靶向活檢對重度異型增生或早期腺癌的檢出率為96.7%，而四象限活檢的檢出率僅為19.6%。

本研究中乙酸染色靶向活檢對柱狀上皮的檢出率為96.9%，四象限活檢的檢出率為90.6%，一致性檢驗顯示兩種方法的一致性較差，但McNemar檢驗顯示兩種方法對柱狀上皮的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測兩者的差異可能是由抽樣誤差造成的。因此，可認(rèn)為兩種方法診斷BE的效能相等。

本研究中乙酸染色靶向活檢對腸上皮化生的檢出率為84.4%，McNemar檢驗顯示該檢出率顯著高于四象限活檢的40.6%，與 Hoffman等［5］的研究結(jié)論相似，一致性檢驗證實兩種方法的一致性較差。本研究中乙酸染色靶向活檢檢出5例輕度異型增生，四象限活檢未檢出異型增生，由于例數(shù)有限，不足以對兩種方法診斷效能的差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，可認(rèn)為乙酸染色靶向活檢較四象限活檢更易檢出BE伴腸上皮化生和異型增生，但需進(jìn)一步開展大樣本臨床研究加以證實。

亞洲人群的BE癌變率低于歐美人群。Hvid-Jensen等［9］對丹麥11028例BE患者進(jìn)行跟蹤隊列研究(中位時間5.2年)，結(jié)果顯示BE患者食管腺癌的發(fā)生風(fēng)險是普通人群的11.3倍，但年度風(fēng)險僅為0.12%，遠(yuǎn)低于先前估計值 0.5%。Huang等［10］對中國2004年-2011年手術(shù)切除的1101例遠(yuǎn)端食管腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理分析，發(fā)現(xiàn)食管腺癌僅占1%，柱狀上皮化生占18%，其中腸上皮化生和輕度異型增生分別占30%和7%。因此，柱狀上皮化生并非食管癌形成的主要病理機(jī)制。對于年齡大于50歲的BE患者，可根據(jù)是否存在腸上皮化生和異型增生分為高危組和低危組，對高危組患者應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪。

綜上所述，內(nèi)鏡檢查結(jié)合乙酸染色靶向活檢是檢出BE伴腸上皮化生和異型增生的有效手段。乙酸作為相對分子質(zhì)量最小的脂肪酸和烹飪醋，具有價格低廉、易于獲得、應(yīng)用安全等特點，且乙酸染色僅增加2 min左右的內(nèi)鏡檢查時間，無嚴(yán)重并發(fā)癥，易于為患者接受，可在任何開展內(nèi)鏡檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.Barrett食管診治共識(修訂版2011年6月重慶)［J］.胃腸病學(xué)，2011，31(8):555-556.

2 Lambert R，Rey JF，Sankaranarayanan R.Magnification and chromoscopy with the acetic acid test［J］.Endoscopy，2003，35(5):437-445.

3 Guelrud M，Herrera I.Acetic acid improves identification of remnant islands of Barrett’s epithelium after endoscopic therapy［J］. GastrointestEndosc，1998， 47(6):512-515.

4 Rey JF，Inoue H，Guelrud M.Magnification endoscopy with acetic acid for Barrett’s esophagus［J］.Endoscopy，2005，37(6):583-586.

5 Hoffman A，Kiesslich R，Bender A，et al.Acetic acidguided biopsies after magnifying endoscopy compared with random biopsies in the detection of Barrett’s esophagus:a prospective randomized trial with crossover design［J］.Gastrointest Endosc，2006，64(1):1-8.

6 Vázquez-Iglesias JL，Alonso-Aguirre P，Diz-Lois MT，et al.Acetic acid allows effective selection of areas for obtaining biopsy samples in Barrett’s esophagus［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19(3):187-193.

7 Longcroft-Wheaton G，Duku M，Mead R，et al.Acetic acid spray is an effective tool for the endoscopic detection of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8(10):843-847.

8 Pohl J，Pech O，May A，et al.Incidence of macroscopically occult neoplasias in Barrett’s esophagus:are random biopsies dispensable in the era of advanced endoscopic imaging?［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(10):2350-2356.

9 Hvid-Jensen F，Pedersen L，Drewes AM，et al.Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus［J］.N Engl J Med，2011，365(15):1375-1383.

10 Huang Q，Shi J，Sun Q，et al.Distal esophageal carcinomas in Chinese patients vary widely in histopathology，but adenocarcinomas remain rare［J］.Hum Pathol，2012，43(12):2138-2148.