張紅霞　靳廣書

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0186-02

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性系統(tǒng)性炎性疾病，以外周關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)。包括甲氨喋呤等改善病情抗風(fēng)濕病藥物已廣泛用于治療RA。由于老年病人生理特點特殊，對藥物的耐受性較差，不良反應(yīng)較多，難以長期堅持治療。為探索適合老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療方案，本項研究旨在觀察甲氨喋呤單用與甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效及安全性比較。

1資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有病例均來自2010年1月至2012年2月在我科門診就診的RA患者，共126例，其中女性112例，男性42例，年齡60～72歲，平均64歲；②診斷符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會RA的分類標(biāo)準(zhǔn)；③病程小于6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷其他結(jié)締組織?。虎谌脒x前3個月內(nèi)使用過免疫抑制劑；③嚴(yán)重精神、神經(jīng)病患者，不能合作者；④女性患者未停經(jīng)者；⑤心電圖檢查有心律失常者；⑥肝功能檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）大于正常上限1.5倍以上或腎功能檢查血肌酐（Cr）大于正常高限。

1.2方法 42例RA患者隨機分為兩組：單用甲氨喋呤治療組（MTX組）60例，口服甲氨喋呤10 mg/周、葉酸10 mg/周治療；甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療組（聯(lián)合組）組66例，口服甲氨喋呤10mg/周、雷公藤多甙片，60mg/d、葉酸10 mg/周治療。允許所有患者可合用一種非甾體類消炎止痛藥，治療中不聯(lián)合糖皮質(zhì)激素?？偗煶虨?個月，3個月后進行臨床表現(xiàn)及實驗指標(biāo)等評價。

1.3觀察指標(biāo) ①療效：分別記錄治療前后患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)以及疼痛模擬評分，疼痛模擬評分使用目測類比疼痛評分法（VAS評分），患者對疾病活動性的總體評價、醫(yī)生對疾病活動性的總體評價均采用視力對照表0～10評分（VAS評分），紅細(xì)胞沉降率，c反應(yīng)蛋白（CRP）。②不良反應(yīng)：每個月查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖，記錄藥物不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、頭暈、肝功能及腎功能異常、骨髓抑制、心律失常。③兩組療效評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會制定評價標(biāo)準(zhǔn)，即：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、急性炎性反應(yīng)物（ESR和CRP）、疼痛度（VAS）、疾病總體狀況、健康狀況問卷，如果患者至少在4個方面改善了20%、50%，則可以說此患者達(dá)到美國風(fēng)濕病學(xué)會指數(shù)ACR20、ACRS0改善。本組病例療效評價為ACR20或以上為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、治療前關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、疼痛程度、患者總體評價及醫(yī)生總體評價、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體比較差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05）。見表1、2。

3討論

老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是指60歲以后首次發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其臨床表現(xiàn)有特異性，多數(shù)以急性發(fā)病，無明顯的性別差異。首發(fā)關(guān)節(jié)以肩和膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)累及多見，呈非對稱性表現(xiàn)，手指小關(guān)節(jié)損害較輕，常伴有雙下肢凹陷性水腫，若不及時治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能損害，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。由于老年人機體重要臟器功能的衰退，對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物如非甾體抗炎藥和改變病情藥物的耐受性降低，長期應(yīng)用時容易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，不少老年病人為此放棄治療，導(dǎo)致疾病惡化，關(guān)節(jié)破壞、功能喪失。隨著我國逐步進入老齡化社會，該病例數(shù)將不斷增多，老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療逐漸引起重視。

雷公藤多甙片為雷公藤提取物，雷公藤多苷對RA病人外周血單個核細(xì)胞在體外產(chǎn)生前列素E2（PGE2）的能力有直接抑制作用，使血漿及關(guān)節(jié)滑液中PGE2減少20%；同時雷公藤經(jīng)過興奮下丘腦，促使腎上腺皮質(zhì)釋放激素分泌增加，間接地作用于腎上腺，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，發(fā)揮其抗炎作用心。研究顯示，雷公藤多甙對T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞有抑制作用，其次雷公藤多甙有抗氧化作用，可抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠模型的繼發(fā)性改變。大多數(shù)患者在口服雷公藤多甙片后1～2周，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀可得到改善。甲氨喋呤是目前公認(rèn)的治療RA有效的免疫抑制劑，通過對腺苷誘導(dǎo)的免疫抑制作用、對炎性細(xì)胞增殖和凋亡的影響及對單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞因子及其抑制因子的作用等，以及使滑膜組織金屬蛋白酶水平降低，從而發(fā)揮抗炎及免疫抑制作用。但單一用藥不僅療程長，且毒副作用大，限制了其長期使用。本研究以甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療RA，治療前后病情有明顯改改善，較單用甲氨喋呤組療效有顯著差異，說明甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片對RA有顯著療效，且毒副作用小，患者能耐受。

目前RA的治療理念和治療策略有了長足的進步包括早期治療、積極治療、和個體化方案，但治療的副作用和并發(fā)癥可以增加病人的病死率，因此合理的、科學(xué)的治療方案尤為重要。本試驗結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組療效優(yōu)于單用甲氨喋呤組，而不良反應(yīng)未見明顯增加，可能與病例合理選擇有關(guān)。由于本病例數(shù)較少、療程短、失訪的3例患者未納入分析等因素，甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療RA的臨床緩解率，尚需大樣本、長療程的研究。但甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療輕、中度RA是有前途的。