王守祥

【關(guān)鍵詞】肛周膿腫厭氧菌直接涂片

【中圖分類號】R446.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0099-01

我院外科有一患者，由于肛門外傷，引起肛周膿腫，外科遂局部穿刺抽出約3毫升粘稠物。穿刺物送檢驗科微生物檢側(cè)。本科接到標(biāo)本后，肉眼觀察粘稠樣濃性液，咖啡色，可嗅到異樣臭味，立即直接涂片3張，一張革蘭氏染色，一張抗酸染色，一張備用、鏡檢，抗酸染色未找到抗酸菌，革蘭氏染色涂片可看到少量的革蘭氏陽性球菌，和大量的革蘭氏陰性桿菌，桿菌菌體較小，兩端圓，有大量白細(xì)胞，胞體內(nèi)有大量吞噬的革蘭氏陰性桿菌。這些革蘭氏陰性桿菌懷疑是腸道的厭氧菌。隨即接種血平板、巧克力平板和中國蘭平板，進(jìn)行二氧化碳、35度培養(yǎng)，因為是基層醫(yī)院，條件所限，未能進(jìn)行厭氧培養(yǎng)。

培養(yǎng)24小時后，血平板有灰白色菌落，中等大小，光滑，涂片革蘭氏染色為革蘭氏陽性球菌，觸酶陽性。而巧克力平板和中國蘭平板未見細(xì)菌和真菌生長。革蘭氏陽性球菌分離純培養(yǎng)，鑒定為溶血葡萄球菌。直接涂片在白細(xì)胞內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌沒有長出，初步確定是厭氧桿菌，繼續(xù)培養(yǎng)48小時后仍未見長出，基本可以確定為厭氧桿菌。通知臨床醫(yī)生：有兩種細(xì)菌，陽性球菌和陰性桿菌，以革蘭氏陰性桿菌為主，厭氧菌的可能性極大。

治療效果：靜脈滴注抗生素頭孢噻肟和替硝唑注射液抗生素聯(lián)合應(yīng)用5天，分泌物明顯減少，分泌物直接涂片革蘭氏陽性球菌找不到，偶有革蘭氏陰性桿菌。二氧化碳、35度培養(yǎng)陰性。10天后，膿腫分泌物基本消失。兩周后瘺管口閉合。效果明顯，說明用藥正確。

討論：

1、 微生物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和直接涂片鏡檢是細(xì)菌學(xué)常用的方法，細(xì)菌培養(yǎng)特點(diǎn)是結(jié)果準(zhǔn)確，細(xì)菌量較少的情況下也能檢測到，可鑒定細(xì)菌到種、型，并且能做出藥敏結(jié)果，缺點(diǎn)是出結(jié)果流程麻煩，周期較長，受設(shè)備、試劑等條件限制，如苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌桿菌需要v因子x因子；布魯氏菌初代培養(yǎng)需硫胺、煙酸和生物素，培養(yǎng)基加馬血清馬鈴薯葡萄糖，培養(yǎng)周期5—7天，且這些菌初代培養(yǎng)需要在5—10%二氧化碳環(huán)境下培養(yǎng)，對基層醫(yī)院很難具備比較完善的工作環(huán)境條件，很難得到滿意的結(jié)果。如果是專性厭氧菌采集標(biāo)本要求絕對與空氣隔絕，培養(yǎng)也要在無氧的條件下才可生長。由于標(biāo)本采集、運(yùn)輸和培養(yǎng)營養(yǎng)環(huán)境條件造成苛氧菌和專性厭氧菌可能不生長。本案例因本室不具備厭氧培養(yǎng)條件，革蘭氏陰性桿菌沒有長出。直接涂片鏡檢方法簡單，快速，成本低廉，革蘭氏染色分出革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陽性桿菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陰性桿菌，抗酸染色確定是否為抗酸菌，結(jié)合菌體形態(tài)特征、標(biāo)本來源，大致知道標(biāo)本中有幾種細(xì)菌，那類細(xì)菌，又真菌菌體較大，有的有菌絲，具此可知道有無真菌。缺點(diǎn)是不能進(jìn)一步鑒定細(xì)菌菌種，無法做藥敏試驗，標(biāo)本中細(xì)菌量少的情況下會漏檢，對稀淡的穿刺液需要離心取沉淀物涂片鏡檢可提高陽性率。除了血標(biāo)本外，幾乎所有的標(biāo)本都可以直接涂片鏡檢。目前，結(jié)核桿菌的檢測用抗酸染色鏡檢找抗酸菌是微生物檢測的主要手段，生殖道淋球菌的檢測大多數(shù)情況下用還是直接涂片革蘭氏染色找革蘭氏陰性雙球菌，就是因為直接涂片鏡檢快速簡單，立即可取到結(jié)果。

2、 標(biāo)本直接涂片鏡檢還可以看到白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在組織部位有炎癥時，會向組織移動聚集，與細(xì)菌真菌作斗爭，這些細(xì)胞叫炎細(xì)胞。如觀察到大量的多型核白細(xì)胞和較多細(xì)菌則說明是急性感染，這時由于（細(xì)菌、真菌）感染早期啟動非特異性免疫因子中中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞；如白細(xì)胞數(shù)量較少并以單個核細(xì)胞為主，則說明為慢性感染。標(biāo)本中白細(xì)胞出現(xiàn)是微生物感染的標(biāo)志，被白細(xì)胞內(nèi)吞噬的細(xì)菌往往是主要致病菌，這一點(diǎn)很重要，如果標(biāo)本培養(yǎng)前發(fā)現(xiàn)被白細(xì)胞吞噬的細(xì)菌，沒有培養(yǎng)出，就應(yīng)對本次培養(yǎng)的結(jié)果可靠性產(chǎn)生懷疑，應(yīng)重新更換思路，有可能是苛氧菌或?qū)Ｐ詤捬蹙?，實驗室條件差細(xì)菌不生長，也有可能沒有及時運(yùn)送標(biāo)本或沒有及時接種標(biāo)本，造成細(xì)菌死亡而長不出。本案例標(biāo)本中白細(xì)胞內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌就是因為本室不具備厭氧菌培養(yǎng)條件未長出，結(jié)合標(biāo)本來源和菌體形態(tài)特征，高度懷疑是腸道擬桿菌。深部組織分泌物由專性厭氧菌感染或?qū)Ｐ詤捬蹙c其它菌混合感染的幾率很高，直接涂片鏡檢顯得尤為重要。

3、 直接涂片鏡檢可以指導(dǎo)臨床經(jīng)驗用藥，臨床經(jīng)驗用藥是廣泛存在的，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏周期一般在2—3天，臨床醫(yī)生和病人是不會等到培養(yǎng)的細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果出來后再進(jìn)行抗生素用藥，特別是急性感染的病人，不能耽誤病人的搶救治療，這時對標(biāo)本如果直接涂片鏡檢，根據(jù)標(biāo)本來源、外觀、氣味，結(jié)合菌體的染色、形態(tài)特征、細(xì)菌的排列方式，大致可以確定是那類細(xì)菌，及時反饋給臨床醫(yī)生，指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗藥。如果是一位經(jīng)驗豐富的經(jīng)驗工作者甚至可以把細(xì)菌確定到屬、種、型。如渾濁或濃樣腦脊液標(biāo)本離心，取沉渣涂片革蘭氏染色陰性、凹面相對球菌可能是腦膜炎雙球菌（也不排除其它奈瑟氏菌或卡他補(bǔ)蘭漢菌）；革蘭氏陽性、有莢膜、矛頭狀雙球菌常為肺炎鏈球菌；如發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性小桿菌，且有長絲狀，結(jié)合臨床癥狀可初步確定為流感嗜血桿菌；用濕片和墨汁混合在暗光下，觀察到真菌周圍有似一暈輪透明莢膜新型隱球菌；懷疑結(jié)核型腦膜炎，抗酸染色找到抗酸桿菌，基本可以確定是結(jié)核桿菌。把這些涂片鏡檢觀察到的細(xì)菌快速通知臨床醫(yī)生，醫(yī)生可以針對性地經(jīng)驗用藥。

4、 深部組織很適合直接涂片進(jìn)行篩查。首先，深部組織不與外界直接相通，受污染的機(jī)會很小，只要嚴(yán)格無菌技術(shù)采樣，一般不會被污染，涂片鏡檢觀察到的細(xì)菌都有臨床意義，作為感染菌看待；其次，深部組織很適合厭氧菌生長繁殖，一旦厭氧菌進(jìn)入這些組織，即可進(jìn)行繁殖和損傷組織，由于壞死組織吸收余氧，更有利于大量繁殖，更進(jìn)一步造成組織損傷、壞死，這種惡性循環(huán)必然導(dǎo)致深部組織大量厭氧菌的存在。另外，在厭氧菌感染中，有許多情況是與需氧菌、兼性厭氧菌混合感染。一方面需氧菌耗竭了環(huán)境中的氧氣，更有利于厭氧菌的生長，另一方面需氧菌與厭氧菌有營養(yǎng)的協(xié)同作用，如腸道中，擬桿菌缺乏過氧化物酶，不能解除過氧化氫的毒性作用，與大腸桿菌可提供過氧化物酶，可將過氧化氫分解為水，而有利于擬桿菌生長。目前，在縣級以下醫(yī)院，厭氧菌培養(yǎng)還沒有普遍推廣，直接涂片鏡檢無疑是對不能進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)缺陷的很好補(bǔ)充。