蘇海深

摘要：目的：探討開放手術在輸尿管結石臨床治療中的運用價值。方法：回顧性分析2011年1月到2013年10月于我院接受開放手術治療的輸尿管結石患者共165例，患者的治療情況分為三種，一是單純的輸尿管切開取石，二是輸尿管切開取石同時處理輸尿管本身疾病，三是有一側腎臟需要切除，采取開放手術治療，觀察患者的手術治療情況，包括結石的去除情況、并發(fā)癥以及術后恢復狀況，探討其臨床運用價值。結果：開放手術在輸尿管結石成功率達到99.4%，有1例患者出現復發(fā)的情況。結論：輸尿管切開取石手術操作簡便，療效確切，是治療輸尿管結石的有效方法之一，對于一些特殊情況的結石病人，它發(fā)揮著不可代替的作用。

關鍵詞：開放手術；輸尿管結石；運用價值

輸尿管結石是臨床常見的外科疾病，近些年，由于受到環(huán)境的影響，輸尿管結石的發(fā)病率越來越高。隨著科學技術的發(fā)展，目前，主要的治療方式是采取體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡下取石或者碎石術（URS）[1]。但由于各種原因，開放手術治療的方法仍然被一部分患者接受。本文選取2011年1月到2013年10月于我院接受開放手術治療的輸尿管結石患者165例，回顧性分析其手術原因、手術方式的選擇、術中的治療及術后恢復情況，探討其臨床運用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月到2013年10月于我院接受開放手術治療的輸尿管結石患者共165例，其中男96例，女69例，患者年齡29-70歲，平均年齡（42.2±8.5）歲，病程2個月半到13年，平均病程（6.2±2.5）年。輸尿管上段結石68例（82側），中段結石60例（70側），下段結石37例（45側）.其中15例病人是輸尿管多發(fā)性結石，其中位置涉及輸尿管各段。結石大小，長度0.5～3.3cm，橫徑0.3～1.3cm。

1.2手術指征

手術指征：①結石嵌頓并固定于輸尿管某一部位，且病程大于2年的患者，有27例；②結石合并輸尿管畸形、息肉、狹窄等梗阻因素的患者，有84例，（其中輸尿管畸形36例，輸尿管息肉31例，輸尿管狹窄17例）；③結石合并嚴重腎積水及感染患者，有37例；④雙側輸尿管結石、孤立腎輸尿管結石致急性腎后性腎功能不全的患者，有12例；⑤其他因素的患者，有5例。在所有患者中，有74例患者，是采用體外沖擊波碎石和輸尿管鏡碎石術治療失敗后，改用開放手術，占總人數的44.8%。

1.3治療方法

輸尿管結石手術方法：在手術前采用靜脈尿路造影及KUB平片對輸尿管結石進行精確定位，按照解剖位置找到輸尿管，用手指觸摸確定結石的位置，確定結石后將結石進行固定，游離該段輸尿管，采用縱形切口切開輸尿管，然后取出結石；取石后注意觀察該段輸尿管壁是否有肉芽腫或息肉等輸尿管本身疾病的癥狀，根據患者不同的情況對患者進行處理：對輸尿管畸形的患者，進行輸尿管畸形矯正或粘連帶松懈；對輸尿管狹窄的患者，采用病變的輸尿管切除再吻合的治療方法；對輸尿管息肉患者，采用采用息肉或炎性肉芽組織電灼的治療方法。

1.4判斷標準

輸尿管結石治愈的判斷標準：治療后，經復查結石已經全部取出，傷口愈合，且無并發(fā)癥發(fā)生。

1.5統(tǒng)計學方法

對上述患者各項記錄數據進行分類和匯總，采取統(tǒng)計學軟件SPSS16.0對上述數據進行分析和處理。

2結果

選取的患者中，采用輸尿管切開取石治療的患者，165例患者中只有1例患者在術后復發(fā)，取石成功率高達99.4%。腎切除患者，其輸尿管結石及以上輸尿管一并切除，所有病例術后無結石殘留。術后并發(fā)癥：切口感染3例，輸尿管瘺1例，遠期并發(fā)癥有1例輸尿管切開狹窄，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

輸尿管結石的形成，主要有兩大原因，一種是由于腎結石經過體外碎石治療后，結石從輸尿管狹窄處排出時受到阻礙，從而導致輸尿管結石的發(fā)生[2]；另外一種是因為腎內小結石在服用排石藥或自然下排過程中，在輸尿管狹窄部梗阻，因不及時處理長期梗阻、嵌頓甚至緩慢增大，最終形成輸尿管結石。而腎結石是由于患者尿液排出過少，導致尿液中溶解度較小的草酸鈣、磷酸鈣等形成結晶，慢慢積累形成微小的結石，再經過長時間的累加，導致腎結石的產生。此外，腎結石的發(fā)生還與輸尿管腎小球濾過率、腎引流結構解剖異常、感染等等多方面原因密切相關。結石的臨床癥狀通常表現為血尿、腹部絞痛，若不及時的采取治療措施會導致嚴重的并發(fā)癥產生，如輸尿管梗阻、腎積水、重度腎積液、囊狀腎、膿腎，甚至無功能腎等，其中最為嚴重的應屬嚴重腎功能損害及無功能腎[3]。

近幾十年來，隨著科學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術有了很大的提高，各大醫(yī)院廣泛使用體外沖擊波碎石（ESWL）和腔內技術，開放手術治療輸尿管結石的患者逐漸減少，特別是輸尿管鏡碎石術（URS）的出現和發(fā)展。輸尿管鏡碎石術（URS）另外一個發(fā)展的方向是URSL。拜現代工藝技術進步之賜，輸尿管鏡可以作到4F，也就是說周徑4mm，直徑約1.5mm。十年前常用的是10.5～13F。比正常人的輸尿管略粗，操作起來并不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科醫(yī)師放棄它。現在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小，很容易操作。以筆者超過500例的經驗而言，大多數病例3至5分鐘就可以將鏡子自尿道進人膀胱、輸尿管而抵達結石了。發(fā)現結石后再選用氣震式碎石棒，或水電波電擊線，直接打擊頑石。百分之九十以上的結石，立時灰飛湮滅"病人多數采半身麻醉，手術中能夠聽到或看到碎石的情景，碎石時間在一分鐘左右。由于其治療適應癥，可以提高結石的排出率的特點，被眾多的患者所接受，僅有少數患者因為經濟條件，醫(yī)療設施條件等原因，仍然選用基礎的開放手術治療，占我院的輸尿管結石患者數總人數的14%。從手術治療方案上講，多數病人不太接受開放手術治療的原因是手術創(chuàng)傷較大，痛苦多，相對應的住院時間長，因此，相對于采用體外沖擊波碎石（ESWL）或者輸尿管鏡碎石術（URS）創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快的特點，大多數人更容易接受后者。

雖然出現了很多新的醫(yī)療手段，但在對輸尿管結石患者的治療中仍然會用到開放手術，通過對本次選取病例的研究，將原因概括如下：從患者方面來考慮：主要是患者的經濟問題主動選擇開放手術治療，操作簡單，療效確切，在經濟方面患者也比較容易接受。從輸尿管結石的特殊情況來考慮，①體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）對于輸尿管病變，如輸尿管狹窄、畸形、息肉等輸尿管本身有疾患，兩種治療均不能同時處理；②對于結石已經造成嚴重的并發(fā)癥，如重度腎積水、膿腎等患者，在此時同側功能可能已經喪失，因此，體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）無法進行治療；③對于雙側輸尿管結石或孤立腎輸尿管結石，造成急性腎后性腎功能不全的患者，需急癥解除輸尿管梗阻，因此，大多數學者認為體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）治療的可行性不高，更多的相信開放手術對高?；颊吒踩?；④是因為結石在輸尿管某一部位嵌頓或停留的時間過長，輸尿管局部黏膜或肉芽組織受到結石的刺激，導致出現增生包裹結實的現象，在這種情況下，體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）均不能成功取出結石；⑤根據所選的病患資料顯示有45%的輸尿管結石患者是經體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）治療不成功者。在本文所選取的病例中，有74例患者是由于通過體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）治療失敗后轉而采用開放手術治療，在手術發(fā)現因輸尿管自身病變或因腎功能受損而排石困難的患者就有84例，過半的人因為拒絕重復治療或者因由于手術操作技術的限制，改為開放手術治療。由此可以看出，在輸尿管結石的治療中，有些特殊情況采用體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）的技術并不能得到有效的治療，同時說明開放手術不可替代的地位。只要適應癥明確，都可以采用開放手術治療，這種治療方法，療效確切、操作簡單，避免了采用體外沖擊波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石術（URS）治療的資源浪費，同時減輕病人的經濟負擔和重復治療的身體負擔[4]。

綜上所述，對輸尿管結石患者選擇治療方式時，不僅要考慮到能夠去除結石，同時還要查看患者是否有輸尿管本身疾患，并進行有效的處理，使輸尿管恢復暢通。對有嚴重腎積水或其他嚴重并發(fā)癥患者行腎切除術時，需謹慎綜合評價患者單側腎功能基本情況，根據患者的情況采取不同的治療方法。而開放性手術治療輸尿管結石的技術比較成熟，操作簡便，療效確切，是治療輸尿管結石的有效方法之一，也是我院目前最常采用的輸尿管結石治療方式，對于一些特殊情況的結石病人，它發(fā)揮著不可代替的作用。

參考文獻：

[1]陳楚紅，龔旻，胡巍，錢穎.輸尿管鏡下鈥激光碎石術與開放手術治療輸尿管結石臨床對照研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，11（15）：1763-1765.

[2]朱武.輸尿管鏡下鈥激光碎石術與傳統(tǒng)開放手術治療輸尿管結石的臨床療效比較[J].基層醫(yī)學論壇，2015，11（10）：1320-1321.

[3]李紀夫.腔內鈥激光碎石與開放手術治療復雜輸尿管結石比較研究[D].新疆醫(yī)科大學，2010.

[4]陽磊.后腹腔鏡手術與開放手術治療腎盂輸尿管結石比較[D].大連醫(yī)科大學，2012.