李偉 董新利

【摘 ? 要】 目的 ?通過(guò)隨訪觀察股骨近端解剖鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內(nèi)針治療老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折的療效，分析手術(shù)時(shí)內(nèi)固定材料的選擇。方法 ?2010年02月—2013年6月間我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）治療老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折32例，采用股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLCP）治療30例，隨訪觀察其功能恢復(fù)情況。結(jié)果 ?所有患者均獲隨訪，時(shí)間12-34（平均27.4）個(gè)月。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)失敗率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?在治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折時(shí)，PFNA具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為優(yōu)先選擇的內(nèi)固定材料。

【關(guān)鍵詞】 解剖鎖定鋼板;髓內(nèi)針;粗隆間骨折;老年患者

【中圖分類號(hào)】 R683.42 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在逐年上升。我科自2010年02月—2013年6月間我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA）治療老年不穩(wěn)定性粗隆間骨折32例，采用股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLCP）治療30例，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?所有患者62例，男28例，女34例;年齡60-84歲，平均71.1歲。AO 分型：10例31-A1.3 型，25例31-A2 型，27例31-A3型，新鮮閉合性骨折。隨機(jī)分為PFLCP組、PFNA組，兩組在年齡構(gòu)成、身體條件、骨折分型等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 ?手術(shù)方法 ?采用硬膜外麻醉或全麻。PFNA組：取仰臥位，在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位至骨折對(duì)位對(duì)線滿意，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端5cm處切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略前方插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，將主釘沿導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，C臂機(jī)透視調(diào)整主釘，確定螺旋刀片的導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，股骨外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)口，打入選好的螺旋刀片至標(biāo)記深度，鎖定，打入主釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘，安裝螺帽。PFLCP組： 取仰臥位，患髖墊高， 取大粗隆部遠(yuǎn)側(cè)手術(shù)切口，暴露骨折端，牽引患肢小腿使骨折復(fù)位，選擇合適PFLCP固定，螺釘鎖定，C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線良好。兩組術(shù)中常規(guī)放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.3 ?術(shù)后處理 ?常規(guī)抗生素應(yīng)用1-3天，術(shù)后24小時(shí)低分子肝素鈣皮下注射并靜點(diǎn)骨肽以改善骨質(zhì)、促進(jìn)骨折愈合。24-48小時(shí)內(nèi)視引流量拔除引流管。術(shù)后第1天行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，第3天行屈髖練習(xí)，3個(gè)月內(nèi)患肢部分負(fù)重行走，期間每4周X線復(fù)查愈合情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)分析 ?記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥，依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，（P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 ?結(jié)果

所有患者均獲12-34個(gè)月隨訪，平均27.4個(gè)月。切口均一期愈合。PFLCP組鋼板松動(dòng)1例，鋼板斷裂1例，給予下肢牽引治療或再次手術(shù)并植骨后愈合;PFNA 組骨折延遲愈合1例。兩組在內(nèi)固定失敗率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1所示兩組間患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05（，在骨折愈合時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在Harris評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 ?討論

股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3%-4%[2]，AO分類法中除31-A1.1、31-A2.2型的粗隆間骨折外均為不穩(wěn)定型[3]，老年人又常因合并骨質(zhì)疏松故在非暴力因素下就易造成股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折。在身體條件許可下早期手術(shù)治療已成為骨科醫(yī)師的公認(rèn)觀點(diǎn)。近年來(lái)，PFLCP及PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)已成為主流選擇，有報(bào)告稱PFLCP效果良好，但與PFNA相比仍有美中不足，如下：①對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的老年患者，因特殊生物力學(xué)特性導(dǎo)致骨折近端螺釘有向外拔出趨勢(shì)，而螺釘與側(cè)板鎖定后就可能造成鋼板近端整體的松動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)或拔出，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形等。本研究就有1例發(fā)生了鋼板松動(dòng)情況。胡運(yùn)生[4]就認(rèn)為，應(yīng)用PFLCP治療粗隆間骨折，固定效果不夠堅(jiān)固，常需局部制動(dòng)輔助治療。②手術(shù)切口長(zhǎng)，軟組織剝離多，骨膜受損，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)較多，不利于骨折愈合。

PFNA則具有以下優(yōu)點(diǎn)：①主釘6°的外翻設(shè)計(jì)有利于操作進(jìn)行，螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)后壓實(shí)周圍骨質(zhì)，改善了局部骨質(zhì)疏松情況，穩(wěn)定性更好，故術(shù)后可早期下地行走。②PFNA的特殊生物力學(xué)設(shè)計(jì)符合人體力學(xué)特點(diǎn)，且操作中最大限度保留了骨折端骨膜及血運(yùn)完整性，可促進(jìn)骨折愈合[5]。③術(shù)中軟組織剝離少，操作時(shí)間短，術(shù)中出血量少，如本報(bào)告中組平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)中平均失血量165ml;PFLCP組平均時(shí)間84 min，術(shù)中平均失血量240ml。這些優(yōu)勢(shì)減輕了手術(shù)對(duì)患者的生理打擊，有利于術(shù)后病情的穩(wěn)定，尤其對(duì)于合并內(nèi)科疾病的老年患者尤為重要。

本報(bào)告中兩組在骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、內(nèi)固定失敗率三方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此我們建議對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，在身體條件許可手術(shù)的情況，PFNA可作為優(yōu)先選擇內(nèi)固定材料。

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