李霞

【摘 ? 要】 目的 ?探討消化道息肉經(jīng)內(nèi)鏡治療后患者發(fā)生低血糖的原因并提出有效的護(hù)理對(duì)策。方法 ?將2013年1月-2013年7月之間消化內(nèi)科行消化道息肉內(nèi)鏡治療的313例患者納入研究，觀察患者術(shù)后低血糖發(fā)生情況，并對(duì)低血糖發(fā)生原因進(jìn)行分析。結(jié)果 ?本組313例患者中共發(fā)生低血糖27例，發(fā)生率8.6%。結(jié)論 ?消化道息肉經(jīng)內(nèi)鏡治療患者既往有糖尿病病史、禁食時(shí)間長(zhǎng)、補(bǔ)糖不足、補(bǔ)糖過(guò)快等是術(shù)后引起患者低血糖反應(yīng)的主要原因。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估、飲食指導(dǎo)、合理安排治療時(shí)間、 補(bǔ)給足夠的糖、合理安排補(bǔ)液順序及速度、加強(qiáng)術(shù)后病情的觀察及血糖監(jiān)測(cè)防止低血糖的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 消化道息肉;內(nèi)鏡治療;低血糖;原因分析;護(hù)理對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R473.5 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

The cause and nursing strategies for hypoglycemia after endoscopic therapy of gastrointestinal polyps

Li Xia

（Department of Gastroenterology， The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing，400010 ）

【Abstract】 Objective ?To explore the causes and nursing countermeasures of digestive tract polyps after endoscopic therapy in patients with hypoglycemia. Methods ?Between 2013.1-2013.7 digestion Department of internal medicine for treatment of 313 cases of digestive tract polyps endoscopy were enrolled in the study. The incidence of postoperative hypoglycemia， statistics， and analysis the cause of. Results ?Of the 313 patients and the incidence of hypoglycemia in 27 cases， 8.6%. Conclusion ?The history of diabetes， fasting time long， improper feeding glucose is the main reason to cause the hypoglycemia reaction. We should strengthen the assessment for patients， diet guidance， rational arrangement of treatment and rehydration and other measures， to prevent the occurrence of hypoglycemia.

【Keywords】 gastrointestinal polyps;endoscopic therapy; hypoglycemia;cause analysis;nursing countermeasures

消化道是息肉的好發(fā)部位，多發(fā)于中老年人，一般認(rèn)為消化道息肉系惡病率較高的疾病，屬癌前病變之一，特別是直、結(jié)腸息肉，胃息肉惡變的傾向更高。對(duì)于息肉進(jìn)行內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡）下的息肉切除，是防止其癌變十分有效的措施[1]。但由于患者內(nèi)鏡治療術(shù)前行消化道準(zhǔn)備，術(shù)后常規(guī)禁食，且國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)鏡治療術(shù)后的禁食時(shí)間也無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，在臨床上患者術(shù)后低血糖時(shí)有發(fā)生[2]。低血糖可能給患者的腦細(xì)胞帶來(lái)?yè)p害、可能會(huì)影響心臟的功能，嚴(yán)重的低血糖會(huì)導(dǎo)致患者昏迷甚至死亡， 為進(jìn)一步提高消化道息肉內(nèi)鏡治療效果，保證患者安全，內(nèi)鏡治療后低血糖的預(yù)防越來(lái)越受到臨床的重視。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ?選擇2013年1月至2013年7月在我科行消化道息肉內(nèi)鏡治療的患者313例作為研究對(duì)象，包括男性169例，女性144例，年齡29～74歲，平均56.3±12.4歲。

1.2 ?胃腸道準(zhǔn)備方法及低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?上消化道息肉治療 ?手術(shù)前一天進(jìn)食易消化飲食，晚上20：00起不再進(jìn)食、飲水，手術(shù)當(dāng)日禁食、禁飲，下午行胃鏡下治療。

1.2.2 ?下消化道息肉治療 ?治療前三天起進(jìn)食少渣飲食，治療前一晚上進(jìn)食無(wú)渣飲食，二十二時(shí)飲蓖麻油30ml，手術(shù)當(dāng)日禁食并于早上8：00起喝聚乙二醇電解質(zhì)2袋共2000ml，于2h內(nèi)喝完，喝完后飲清水2000-3000ml，下午行腸鏡下治療。

1.2.3 ?低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)，加拿大糖尿病學(xué)會(huì)和歐洲管理局對(duì)低血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖水平≤3.9mmol/L（70mg/dL）即可診斷低血糖[3]。本研究將指血糖值≤3.9mmol/L（70mg/dL）者，或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)癥狀且經(jīng)補(bǔ)糖治療之后癥狀好轉(zhuǎn)者納入研究。

2 ?結(jié)果

納入的313例患者中共有27例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率8.6%，包括男性10例，女性17例，年齡66.3±4.9歲， 19：00-24：00 共20例，0：00-5：00共7例，上消化道息肉患者20例，下消化道息肉患者7例。其中11例為最后一組液體為10%葡萄糖，于靜脈滴注后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生低血糖，3例患者靜脈滴注5%葡萄糖時(shí)發(fā)生低血糖;出現(xiàn)心慌、流汗、饑餓、焦慮、面色蒼白、虛弱、乏力、頭暈等低血糖反應(yīng)癥狀者共20例，7例患者無(wú)自覺(jué)癥狀。發(fā)生低血糖反應(yīng)的患者中有13例既往有糖尿病病史。低血糖患者血糖值<2.8mmol/L者1例，3.0-3.9mmol/L者20例，4.0-4.8mmol/L者6例。有癥狀者以50%葡萄糖40ml靜脈注射，后再予以10%葡萄糖維持;無(wú)癥狀者予以10% 葡萄糖靜脈輸入，30min后復(fù)查血糖均達(dá)到正常水平或以上，低血糖反應(yīng)癥狀均消失。

3 ?討論

3.1 ?原因分析

3.1.1 ?禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng) ?內(nèi)科護(hù)理教材中明確規(guī)定胃鏡檢查前禁食8h，估計(jì)有胃排空延緩者，需禁食更長(zhǎng)時(shí)間[4]。本組中上消化道息肉治療患者術(shù)前1d晚上進(jìn)食晚餐后即開(kāi)始禁食禁飲，術(shù)前禁食時(shí)間14h以上，術(shù)后禁食24h以上。下消化道息肉治療患者術(shù)前進(jìn)食晚餐后禁食，治療當(dāng)日12：00起禁飲，術(shù)后禁食24h以上。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間禁食水增加病人口渴、焦慮、脫水、低血糖、低血容量等的發(fā)生率，不利于病人對(duì)手術(shù)的耐受和康復(fù)，本研究結(jié)果顯示上消化道息肉治療后低血糖發(fā)生率比下消化道息肉治療患者高。

3.1.2 ?飲食指導(dǎo)一刀切 ?醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者禁食時(shí)間長(zhǎng)短以及患者低血糖的重視不夠，不管患者治療的先后順序，均從治療前一天晚上開(kāi)始禁食， 術(shù)前禁食時(shí)間18h，治療順序較后患者術(shù)前可能禁食22h，導(dǎo)致患者術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。術(shù)后禁食不管息肉的大小、多少、出血與否，術(shù)后常規(guī)禁食24h或以上，導(dǎo)致一些息肉小、數(shù)目少、創(chuàng)面小的患者術(shù)后禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，飲食指導(dǎo)一刀切缺乏針對(duì)每一位患者的具體的飲食指導(dǎo)。

3.1.3 ?補(bǔ)糖不恰當(dāng) ?本組患者中有7位患者補(bǔ)糖≤100g，有11位患者補(bǔ)糖量為101-130g。醫(yī)生未根據(jù)患者身高/體重指標(biāo)測(cè)按生理需要量計(jì)算補(bǔ)糖量導(dǎo)致補(bǔ)糖不夠，而靜脈注射葡萄糖所誘發(fā)的胰島素分泌成雙峰，導(dǎo)致在快速停止輸注高濃度葡萄糖時(shí)，體內(nèi)仍存有大量胰島素，繼續(xù)調(diào)低血糖，引起血糖急劇下降，出現(xiàn)低血糖。

3.1.4 ?患者既往有糖尿病病史 ?本組中有13例患者既往有糖尿病病史，糖尿病患者本身存在血糖調(diào)節(jié)異常，部分患者是在自行注射胰島素或口服降糖藥，在治療前一天晚上未停用藥物，治療當(dāng)日未進(jìn)食補(bǔ)糖不及時(shí)等均易導(dǎo)致低血糖。此外使用含胰島素液體時(shí)輸液裝置對(duì)胰島素的吸附和洗脫作用，在胰島素液體輸入的全過(guò)程中，輸液裝置對(duì)胰島素吸附和洗脫是同時(shí)存在的，并持續(xù)不斷地在進(jìn)行著，處于動(dòng)態(tài)變化之中。胰島素輸至中后段時(shí)，由于胰島素液體流經(jīng)輸液管以洗脫為主，致使液體中胰島素濃度高于標(biāo)準(zhǔn)濃度，使胰島素輸入集中在后階段，增加了發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。

3.2 ?護(hù)理策略

3.2.1 ?合理補(bǔ)液 ?內(nèi)鏡下消化道息肉治療屬于微創(chuàng)治療對(duì)病人損傷小，術(shù)中一般不會(huì)有血液或體液的丟失，多數(shù)患者術(shù)后禁食24h，少數(shù)息肉大或術(shù)中有出血或穿孔者禁食時(shí)間延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)七d。建議根據(jù)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南規(guī)范《無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后糖電解質(zhì)輸液》[5]，輸入足夠的葡萄糖，葡糖糖輸入量需滿足患者的基本能量需要量，輸入高滲葡萄糖避免過(guò)多速度過(guò)快，避免將10%葡糖糖放在最后一組輸。輸入含胰島素液體時(shí)30分鐘搖晃一次液體瓶，避免短期內(nèi)大量輸入胰島素而引發(fā)低血糖反應(yīng)。

3.2.2 ?全面評(píng)估患者，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) ?患者入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)糖尿病、糖耐量異常、高血壓、冠心病等慢性疾病，有糖尿病病史或糖耐量異?；颊咝邢罍?zhǔn)備時(shí)即開(kāi)始血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)病房巡視，密切觀察患者體征。護(hù)理人員提高低血糖預(yù)防意識(shí)，對(duì)既往有糖尿病病史、60歲以上老年患者、輸注葡萄糖結(jié)束2h內(nèi)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視[6]。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖四次即術(shù)后、睡前、術(shù)后第一日早、中，當(dāng)患者出現(xiàn)心慌、冷汗、饑餓、乏力及其它不適時(shí)立即檢查血糖。

3.2.3 ?縮短禁食時(shí)間 ?護(hù)士加強(qiáng)消化道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新，參照《中國(guó)無(wú)痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南》[7]中指出的患者在術(shù)前禁食6h，術(shù)前2h禁水，如果患者有胃排空功能障礙或胃潴留應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁水時(shí)間。使用胰島素、口服降糖藥控制血糖的患者應(yīng)避免在檢查前日服用腸道清潔劑，下消化道治療患者指導(dǎo)患者在飲水時(shí)可應(yīng)無(wú)色飲料或在飲水中加糖。調(diào)整治療順序，將上消化道息肉治療調(diào)整到上午進(jìn)行[8]。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者息肉大小、數(shù)目、治療方式、有無(wú)出血或穿空等情況制定患者的術(shù)后禁食計(jì)劃，避免禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，避免不必要的禁食。

3.2.4 ?實(shí)施個(gè)體化的健康教育 ?護(hù)理人員根據(jù)患者內(nèi)鏡治療預(yù)約順序?qū)颊邔?shí)施個(gè)體化的健康教育，但患者預(yù)約時(shí)間較晚，或治療延遲等護(hù)士應(yīng)估計(jì)大概的治療時(shí)間指導(dǎo)患者具體的禁食禁飲時(shí)間。術(shù)后主管護(hù)士與治療醫(yī)生溝通根據(jù)患者的治療方式、息肉大小及數(shù)目、術(shù)中情況等制定每一位患者的具體禁食計(jì)劃。告知患者術(shù)后低血糖的可能性，監(jiān)測(cè)血糖的重要性，指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息、放松、積極配合術(shù)后補(bǔ)液治療，以及出現(xiàn)心慌、出冷汗、饑餓等不適時(shí)立即告訴護(hù)士。

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