唐愛(ài)群朱瑾華朱飛奇

·論著·

牙齒缺失對(duì)急性缺血性卒中患者預(yù)后影響的臨床研究

唐愛(ài)群1★朱瑾華2朱飛奇2

目的探討牙齒缺失對(duì)急性缺血性卒中患者預(yù)后的影響。方法選擇2011年10月至2012年6月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期缺血性卒中患者164例，采集患者的人口學(xué)資料、既往病史和牙齒缺失等情況，檢測(cè)血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、纖維蛋白原、肌酐等血清學(xué)指標(biāo)，入院3天內(nèi)完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，出院后每半年及研究截止時(shí)通過(guò)電話隨訪評(píng)定患者改良Rankin量表（mRS）評(píng)分。采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較各組變量指標(biāo)，組間頻率比較采用卡方檢驗(yàn)，并行ROC曲線及Logistic回歸分析。結(jié)果缺血性卒中預(yù)后不良相關(guān)因素Logistic單因素分析顯示，年齡（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02）、肌酐（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P=0.04）、牙齒缺失數(shù)（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）及入院時(shí)NIHSS評(píng)分（OR=1.22，95％ CI：1.12～1.33，P＜0.001）是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。而經(jīng)Logistic多因素分析，校正年齡及其他因素的影響后，僅NIHSS評(píng)分（OR=1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）和牙齒缺失數(shù)（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004）與缺血性卒中預(yù)后不良相關(guān)。結(jié)論牙齒缺失數(shù)可能是與NIHSS評(píng)分相同，均是影響缺血性卒中預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

牙齒缺失；缺血性卒中；預(yù)后；改良rankin評(píng)分

牙齒缺失和缺血性卒中均是老年人群常見(jiàn)疾病，牙齒缺失是慢性牙周病的最嚴(yán)重階段，既往有大量的研究表明牙周病與腦血管病之間存在密切的關(guān)系［1］。我們既往研究發(fā)現(xiàn)牙齒缺失是急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但是牙齒缺失對(duì)急性缺血性卒中患者預(yù)后影響與否尚待研究，為此本研究為改善急性缺血性卒中預(yù)后對(duì)牙齒缺失的急性缺血性卒中患者半年后采用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）進(jìn)行評(píng)分。

1　材料和方法

1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2011年10月至2012年6月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期缺血性腦卒中患者，總共164例，最大者89歲，最小27歲，年齡中位數(shù)為61歲，男性125例（65.8％），女性65例（34.2％）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病7天以?xún)?nèi)并配合口腔相關(guān)檢查；（2）符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議修訂的腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀/體征超過(guò)24 h，或癥狀/體征未超過(guò)24 h但頭顱CT或磁共振彌散加權(quán)成像可見(jiàn)新發(fā)梗死灶；（3）獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT提示腦出血；（2）近3個(gè)月內(nèi)有其他感染性疾病和/或使用過(guò)抗生素；（3）排除短暫性腦缺血發(fā)作、面神經(jīng)麻痹、多發(fā)性硬化、顱內(nèi)腫瘤、低血糖等引起的神經(jīng)功能缺損；（4）病情過(guò)重?zé)o法配合檢查及未獲得知情同意者。

1.2研究資料收集

設(shè)計(jì)患者調(diào)查表，詳細(xì)記錄每一位患者的人口學(xué)資料，包括：性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育情況；既往病史及家族遺傳病史如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、缺血性卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作史、心肌梗死史、牙周病史、飲酒、心房纖顫史、家族缺血性卒中史和家族牙周病史等。根據(jù)家庭人均月收入情況分3組：低收入（≤1 000元/月）、中等收入（1 001～3 000元/月）、高收入（＞3 000元/月）。根據(jù)受教育年限分3組：小學(xué)水平及以下（≤6年），初中、中專(zhuān)教育水平（7～9年），高中、專(zhuān)科、大學(xué)教育水平（＞9年）。根據(jù)1984年關(guān)于吸煙調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)建議：每日吸煙1支以上，時(shí)間持續(xù)1年以上者為吸煙。采集患者牙齒缺失的個(gè)數(shù)、牙齒缺失原因等。入院3天內(nèi)完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分，通過(guò)電話隨訪評(píng)定患者出院后每半年至研究截止時(shí)的mRS評(píng)分，隨訪最長(zhǎng)者16個(gè)月，最短者9個(gè)月，平均13.6個(gè)月，患者mRS評(píng)分0～2分定義為預(yù)后良好、mRS評(píng)分3～6分定義為預(yù)后不良。

1.3血清學(xué)檢查

入選者均于入院第二天抽取空腹前臂靜脈血，由粵北人民醫(yī)院檢驗(yàn)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、纖維蛋白原、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白等臨床血清學(xué)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間頻率定性資料差異的比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間臨床變異的差異用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行Logistic回歸等相關(guān)性分析（將P＜0.10納入多因素回歸分析主要是避免漏掉一些有用的信息，在這里并不意味有顯著性差異）。

2　結(jié)果

2.1缺血性卒中預(yù)后不良相關(guān)因素的分析

預(yù)后不良組較預(yù)后良好組年齡大，為（68.2± 10.0）歲比（63.6±12.3）歲（P=0.021）；同型半胱氨酸高，為（17.4±9.4）μmol/L比（14.7±6.7）μmol/L（P=0.047）；牙齒缺失數(shù)多，為（13.5±10.4）顆比（9.0±9.3）顆（P=0.009）；NIHSS評(píng)分高，為（7.3± 6.6）分比（2.8±3.3）分（P＜0.001）；兩組在體重超重比例方面存在差異，為9.8％比27.4％（P=0.026），見(jiàn)表1。

表1　預(yù)后不良與預(yù)后良好組間資料Table 1Baseline characteristics of patients with good and poor prognosis subjects

2.2缺血性卒中預(yù)后不良相關(guān)因素的Logistic回歸分析

單因素分析顯示，年齡（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02）、肌酐（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P=0.04）、牙齒缺失數(shù)（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）及入院NIHSS評(píng)分（OR=1.22，95％CI：1.12～1.33，P＜0.001）是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，同型半胱氨酸、白細(xì)胞也與預(yù)后不良相關(guān)（P＜0.10），見(jiàn)表2。而將上述因素行多因素Logistic回歸分析，校正年齡及其他因素的影響后，進(jìn)入方程的變量?jī)H剩下NIHSS評(píng)分（OR =1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）和牙齒缺失數(shù)（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004），見(jiàn)表3。結(jié)果提示NIHSS評(píng)分與牙齒缺失均是缺血性卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3　討論

牙周病是指發(fā)生在牙周支持組織的各種疾病，而通常所指的牙周病是由日常生活中粘附在牙齒表面生物膜或牙菌斑上致病微生物引起的炎癥性疾病，包括牙齦炎與牙周炎；細(xì)菌侵入牙齦、牙周組織引起局部炎癥，機(jī)體保護(hù)性地產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫，細(xì)菌以及機(jī)體的免疫反應(yīng)都會(huì)釋放水解酶等物質(zhì)，進(jìn)而造成牙周組織的破壞［3］。牙齦炎只發(fā)生在牙齦組織，是最輕度的牙周?。谎乐苎卓蛇M(jìn)一步累及牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)等牙周支持組織，造成牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)、移位、咀嚼無(wú)力，嚴(yán)重者全口牙齒脫落，為牙周病的最嚴(yán)重階段［3］。因此牙齒缺失數(shù)是反應(yīng)牙周病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

表2　預(yù)后不良（mRS≥3）相關(guān)因素Logistic單因素分析Table 2Logistic univariate analysis of risk variables with poor prognosis（mRS≥3）

表3　預(yù)后不良（mRS≥3）相關(guān)因素Logistic多因素分析Table 3Logistic multivariate analysis of risk variables with poor prognosis（mRS≥3）

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組較預(yù)后良好組年齡大（P=0.021）、同型半胱氨酸含量高（P=0.047）、牙齒缺失數(shù)多（P=0.009）及NIHSS評(píng)分高（P＜0.001），兩組還在體重超重比例方面有差異，提示上述因素都是急性缺血性卒中預(yù)后不良的潛在因素。但是行多因素分析后發(fā)現(xiàn)只有NIHSS評(píng)分及牙齒缺失數(shù)跟急性缺血性卒中預(yù)后有關(guān)。

NIHSS評(píng)分被許多研究證實(shí)對(duì)缺血性卒中的預(yù)后影響最大。加拿大卡爾加里卒中研究項(xiàng)目［4］共納入274 988名患者，運(yùn)用Logistic回歸模型分析腦卒中院內(nèi)病死率的影響因素，發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分對(duì)預(yù)后的模型的貢獻(xiàn)最大，是死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。NIHSS評(píng)分越高，表示損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究不是以死亡作為終點(diǎn)指標(biāo)，而是以mRS評(píng)分3～6分作為預(yù)后不良，同樣得出NIHSS評(píng)分是缺血性卒中預(yù)后不良的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

牙齒缺失是本研究發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)與缺血性卒中預(yù)后不良相關(guān)的因素。Slowik等［5］對(duì)169例首發(fā)缺血性卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，牙周健康者和輕度牙周炎患者相比，重度牙周炎或無(wú)牙患者的入院時(shí)的神經(jīng)功能缺失顯著加重，表明牙周病與缺血性卒中后神經(jīng)功能有關(guān)。

牙齒缺失導(dǎo)致缺血性卒中預(yù)后不良的可能機(jī)制有以下兩種。其一，牙齒缺失可能是通過(guò)炎癥機(jī)制影響缺血性卒中的預(yù)后。成人牙齒缺失多由牙周炎引起［3］；牙周炎可通過(guò)細(xì)菌感染、促進(jìn)炎癥因子（如hs-CRP）釋放、激活補(bǔ)體系統(tǒng)等炎癥方式影響缺血性卒中的預(yù)后，還可通過(guò)影響高血壓等進(jìn)而加重缺血性卒中的神經(jīng)功能缺失［1］。研究中大部分患者牙齒缺失均由牙周炎所致，缺牙多的hs-CRP等炎癥指標(biāo)水平更高，炎癥指標(biāo)可能通過(guò)以下途徑影響缺血性卒中的預(yù)后［6-7］：一是增加腦小血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；二是通過(guò)激活經(jīng)典補(bǔ)體系統(tǒng)，造成神經(jīng)元損傷；三是通過(guò)造成血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而造成腦血管損害；通過(guò)以上3種途徑造成缺血性卒中近期預(yù)后不良。但是，本研究未發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)是缺血性卒中近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，未能提供證據(jù)表明牙齒缺失通過(guò)炎癥途徑影響缺血性卒中的預(yù)后，有待進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這種假設(shè)。其二，牙齒缺失還可能通過(guò)減少咀嚼功能來(lái)導(dǎo)致缺血性卒中預(yù)后不良的發(fā)生。有研究表明［8-9］，正常的咀嚼活動(dòng)使牙根部的機(jī)械感受器產(chǎn)生感官刺激傳入大腦并保持大腦神經(jīng)元的活動(dòng)；而牙齒缺失后，這種咀嚼引起的感官刺激就被中斷了。在小鼠中的研究顯示，因牙齒缺失導(dǎo)致的咀嚼刺激減少可導(dǎo)致空間記憶障礙，加快海馬神經(jīng)元的退化［10］。本研究發(fā)現(xiàn)牙齒缺失是缺血性卒中預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可能是通過(guò)減少咀嚼功能產(chǎn)生的感官刺激而加快了大腦神經(jīng)元的退化，從而影響缺血性卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)。

本研究表明，牙齒缺失為判斷急性缺血性卒中預(yù)后不良指標(biāo)之一，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中提供幫助。

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A clinical research on tooth loss and the prognosis of acute ischemic stroke

TANG Aiqun1★，ZHU Jinhua2，ZHU Feiqi2
（1.Cadre Health Care Office of Health and Population-Family，Planning Bureau of Luohu，Shenzhen，Guangdong，China，518023；2.Department of Neurology，the Affiliated Yuebei People's Hospital，Shantou University Medical College，Shaoguan，Guangdong，China，512026）

ObjectiveTo investigate the result of tooth loss effect on the prognosis of acute ischemic stroke.Methods164 subjects with acute ischemic stroke were recruited.After admission，the general conditions of patients and medical history were collected，as well as the number of missing teeth.The medical fasting blood tests such as lipids，blood glucose，homocysteine，high-sensitivity C-reactive protein，white blood cells，fibrinogen，and creatinine were undertaken within 24 hours.The severity of stroke evaluated with the national institute of health stroke scale（NIHSS）within three days.Modified rankin scale（mRS）was assessed in the form of telephone follow-up when half-year after discharge and at the end of the study.T test，rank sum test and the chi-square test were employed to compare the differences between groups statistically，and logistic regression analysis was employed for the risk factors screening.ResultsAccording to the univariate logistic regression，age（OR=1.04，95％CI：1.01～1.07，P=0.02），creatinine（OR=1.01，95％CI：1.00～1.02，P= 0.04），number of tooth loss（OR=1.05，95％CI：1.01～1.08，P=0.01）and NIHSS score（OR=1.22，95％CI：1.12～1.33，P＜0.001）were the risk factors of poor prognosis after stroke.In the multiple logistic regression analysis，number of tooth loss（OR=1.07，95％CI：1.02～1.12，P=0.004）and NIHSS score（OR=1.24，95％CI：1.11～1.40，P＜0.001）were included.ConclusionsBoth of the number of tooth loss and NIHSS score were the risk factors of poor prognosis after stroke.

Tooth loss；Ischemic stroke；Prognosis；Modified rankin scale

深圳市科技研發(fā)資金知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（JCYJ20130326111250015）

1.廣東省深圳市羅湖區(qū)干部保健委員會(huì)辦公室，廣東，深圳518023 2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東，韶關(guān)512026

唐愛(ài)群，E-mail：tangaiqun@126.com